Klorhexidin som profylakse af respirator-associeret ... - Samnet

More documents

Recommendations

Info

Profylakse af respirator-associeret pneumoni – en sundhedsøkonomisk analyse November 2007 Årsag til VAP er ofte aspiration af sekret med bakterier (oftest af anden flora end normalt) fra mundhulen til luftvejene. Dette i kombination med nedsat hoste- og slimfunktion hos patienten, der er udstyret med instrumenter i mund/svælg, der fungerer som indgangsport for mikroorganismer, gør, at patienten i den ofte livsnødvendige respiratorbehandling udsættes for en høj risiko for at udvikle VAP. Derfor er grundig og korrekt mundpleje en nødvendighed (13, 14). 7.2 Diagnostik af VAP Diagnosen af VAP baseres normal på tre elementer: systemiske tegn på infektion, nye eller forværrede infiltrater på røntgen af thorax og bakterielle tegn på pneumoni (38). Der ses således efter (9): • Pneumoni opstået > 48 timers intubering. Stetoskopiske eller radiologiske tegn på pneumoni. Og enten: • Bakterier i blod eller luftvejssekret. • Temperatur > 38 grader. • Purulent ekspectorat. • Stigende antistoffer i blodet. VAP defineres ud fra den modificerede Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) som ”Nyopstået pneumoni (= CPIS > 6) efter mindst 48 timers intubation”. Dette er samme definition på VAP, som Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) og Operation Life-kampagnen benytter (8, 9). Af litteraturen ses, at 10-20 % udvikler VAP, når de har været i respirator i > 48timer. Disse tal er baseret på en meta-analyse (15). At risikoen for pneumoni stiger ved respiratorbehandling ses tydeligt i en undersøgelse blandt 996 patienter, der blev indlagt på 107 forskellige ITA’er i 18 lande. Incidensen af nosokomiel pneumoni på ITA var 8,9 % (7,1-10,7 %). Incidensen varierede stærkt imellem landene (2-15 %). Af de 996 patienter var 225 patienter i respirator i mere end 48 timer. Hos disse patienter var incidensen af VAP 21,6 % (7). I en enkelt undersøgelse er opgjort, at VAP kan forekomme hos op til 78 % af mekanisk ventilerede patienter (16). I Sverige opgøres incidensen af VAP til at være 7 % ved respirator over 48 timer (17). 7.3 Behandling af VAP Den medicinske behandling af VAP-patienter varierer alt efter, hvilke bakterier der formodes, er årsag til VAP og hvad VAP forårsager hos patienten. På ITA i Næstved anvendes tre-stof-behandling bestående af Metronidazol, Ciprofloxacin og Meropenem (MCM) i 3 døgn (25). Mette Larsen og Gitte Nielsen Figur 2. MCM-regime på ITA i Næstved. Side 10 af 47
Profylakse af respirator-associeret pneumoni – en sundhedsøkonomisk analyse November 2007 7.4 Liggetid på ITA pga. VAP Tallene for liggetid varierer mellem de enkelte undersøgelser. Der er fundet i et studie, at liggetid forøges fra 10 til 32 døgn pga. VAP, mens et andet studie angiver forøgelse fra 15 til 21 døgn. Et tredje studie angiver en forøgelse på 20 døgn uden at angive de faktiske tal (38). Vi vælger at regne med, at opholdet på ITA forkortes fra 24 døgn til 18 døgn (15). (Se afsnit 8.1.4 Effektivitet). Disse tal for liggetid hhv. med og uden oral dekontaminering er fra kilde 15. Disse tal er valgt, da de er baseret på en meta-analyse af 7 kliniske kontrollerede undersøgelser (RCT). RCT giver den højeste grad af evidens, når der rangordnes efter studiedesign (11). Meta-analysen er lavet specifik på klorhexidin og ikke andre former for desinfektionsmidler. 7.5 Varighed af respiratorbehandling ved VAP Der er kun fundet tal for varighed af respirator-behandling i en undersøgelse (15). Vi regner derfor med, at varighed af respiratorbehandling forkortes fra 18 døgn til 13 døgn, når VAP undgås (15). (Se afsnit 8.1.4 Effektivitet). Disse tal er baseret på en meta-analyse af 7 kliniske kontrollerede undersøgelser (RCT). RCT giver den højeste grad af evidens, når der rangordnes efter studiedesign (11). Meta-analysen er lavet specifik på klorhexidin og ikke andre former for desinfektionsmidler. 7.6 Mortalitet af VAP Tallene for mortalitet ved VAP varierer mellem de enkelte undersøgelser. Mortalitet er nævnt i kilde 34 til at være 40 % med VAP og 37 % uden VAP, men mortalitet jf kilde 15 faldt fra 15,64 % til 13,84 % ved anvendelse af klorhexidin som oral dekontaminering. Vi vælger at regne med, at sygehusmortalitet for respiratorpatienter, som udvikler VAP, er op til 46 % sammenlignet med 32 % for respiratorpatienter, som ikke udvikler VAP (8). Disse tal for mortalitetsrate er valgt pga. det er de mortalitetsrater, som der anvendes i den danske kampagne Operation Life (8). 7.7 Livet efter VAP Generelt for ITA-patienter gælder, at flertallet af patienter har fysiske og/eller psykologiske mén efter behandling på ITA. Ikke alle ITA-patienter genvinder således deres tidligere helbred. En eventuel rehabiliteringsfase kan strække sig over flere år (18). Det har ikke været muligt at finde litteratur på mén-grad efter VAP. En årsag er muligvis, at det er vanskeligt at adskille mén efter VAP fra mén efter den grund-sygdom, som forårsagede respirator-behandling. Dette er årsag til cost-utility analyse (CUA) er fravalgt. I CUA skulle effekten af anvendelse af klorhexidin som profylakse mod VAP opgøres i kvalitetsjusterede leveår (Quality Adjusted Life Years - QALY), hvilket er effekt-enheden som anvendes i CUA. Dette er ligeledes årsagen til, at det ikke har været muligt at værdisætte kommunernes omkostninger (fx udgifter ved genoptræning, udgifter ved hjemmepleje, produktionsgevinst via rask borger) ved ændret incidens Mette Larsen og Gitte Nielsen Side 11 af 47
Page 1 and 2: Profylakse af respirator-associeret
Page 9: Profylakse af respirator-associeret
Page 47: Profylakse af respirator-associeret

Klorhexidin som profylakse af respirator-associeret ... - Samnet

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?