Neuropsykologisk rehabilitering - Elbo

More documents

Recommendations

Info

patient kan reagere uforudsigeligt − således skiftevis skamfuld og selvnedvurderende og pludseligt opfarende og udadreagerende. Ud over de hjerneskademæssigt betingede kilder er der andre kilder til ufuldstændig sygdomsindsigt. Langer og Padrone [7] gør opmærksom på, at man ikke må overse uvidenhed hos patienten som følge af manglende information om skadesfølger og implikationer. Derudover er benægtelse som en psykologisk forsvarsmekanisme ikke ualmindeligt, når patienten konfronteres med ubehagelige realiteter (tab i forbindelse med hjerneskaden), og benægtelsen tjener til at beskytte personen mod smertelig indsigt. Malia [8] skriver rammende, at man som kliniker uvægerligt vil støde på patienter, som i første omgang benægter deficits, men som under nærmere udspørgen kan vedkende sig problemer, de har svært ved at acceptere. Kortte og Wegener [9] har fremsat en taksonomi for manglende sygdomsindsigt, hvor benægtelse klassificeres som et psykologisk fænomen og anosognosi som et hjerne- skadebetinget fænomen. Benægtelse kategoriseres yderligere som henholdsvis negativ eller positiv med forskellige konsekvenser for sygdomsindsigten. Benægtelse i dets negative form involverer, at patienten nedtoner, fornægter eller viser modstand mod at erkende sygdommen og dens konsekvenser. Hos nogle af disse patienter er der delvis indsigt i sygdomsfølgerne, hvorved der ses en implicit viden om funktionstab. Andre udviser fuldstændig mangel på forståelse for symptomer og konsekvenser for funktion i hverdagen, og der ses en total undgåelse af viden om eller erfaringer med hjerneskaden. I den positive variant ses delvis eller implicit sygdomsforståelse. Patienten tilbageviser ikke sin sygdomstilstand og følgevirkningerne, men betydningen omformes, så den personlige trussel minimeres, hvorved tænkningen har et skær af ’illusorisk overbevisning’. Patienten hævder, at tilstanden ikke er så alvorlig, eller demonstrerer forvisning om, at restitution er uundgåelig. Den negative benægtelse har udelukkende negativ indvirkning på sygdomsforløbet, Flyttet? Så skynd dig at give besked til Dansk Psykolog Forening. Ellers ender Psykolog Nyt i den blå luft. (Benyt ændringsblanketten bagest i Psykolog Nyt eller på www.dp.dk – se medlemsafsnittet) idet undgåelse over for alt, der har med sygdommen at gøre, er det centrale. Den positive benægtelse nedsætter patientens identifikation af sygdomsfølgerne, men har også en tilpasningsvenlig funktion for patienten. Denne patienttype ser problemer og fiaskoer som noget midlertidigt og som noget, han på længere sigt kan overkomme, og der er optimisme med hensyn til fremtiden. Implikationerne vedrørende de organiske og psykologiske teorier er, at ufuldstændig indsigt hos patienten kan ændre sig over tid (dog ikke i noget fast mønster), fra fx konfabulation under primære indlæggelse til en opklaring mod hel eller delvis indsigt. Partielle syndromer af svigtende sygdomsindsigt kan således opdeles i enten defensive eller ikke-defensive måder at håndtere den partielle information på [10]. Benægtelse og svigtende indsigt kan ses som et kontinuum af variabler, som interagerer i patienten over tid. Disse variabler udgør betydningsfulde faktorer for både vurdering og behandling. Det kan fx ikke nytte at behandle neuropsykologiske deficits som psykologisk baserede, ligesom man Nr. 17 . 2005 PSYKOLOG NYT 15
NEURO PSYKOLOGISK heller ikke bør behandle benægtelse som neurologisk baseret [7]. Klinikeren er altså konfronteret med den enorme opgave konstant at overveje variationer over tid i enhver given patient. Det involverer vurdering fra både et neuropsykologisk og psykologisk dynamisk perspektiv. Erfaringen i praksis viser, at den totale sygdomsbenægtelse sjældent ses, men at konsekvenserne er lig det, man ser ved ansognostiske syndromer. I begge tilfælde kan det være uhyre svært at opnå en behandlingsalliance, og det hænder, at patienten vælger at afbryde behandlingen i utide, ligesom der kan opstå problemstillinger der vedrører etik, forsvarlighed og patientens sikkerhed. Det er vigtigt meget tidligt i behandlingsforløbet at identificere denne gruppe, da det afgør valget af behandlingsstrategien. Overordnet er det hjælpsomt at skelne mellem to grupper af hjerneskaderamte, hvad angår indsigt i sygdomsfølgerne: (1) svært benægtende eller anosognostiske, og (2) patienter med hel eller delvis sygdomsindsigt. Vurdering af svigtende indsigt Selv om svigtende sygdomsindsigt ofte sker samtidig med specifikke neuropsykologiske deficits, har man ikke kunnet påvise en bestemt neuropsykologisk profil eller skadeslokalisation i hjernen, som pålideligt har kunnet forudsige eller forklare fænomenet [11]. Det komplicerede samspil mellem organiske og psykologiske faktorer gør også, at man ikke alene kan benytte sig af såkaldte objektive fund i forbindelse med vurdering. Eftersom indsigt ikke kan måles, men må udledes, er der brug for en anden 16 PSYKOLOG NYT Nr. 17 . 2005 klasse af informationer, nemlig de kliniske observationer. Ofte vil måden, klienten reagerer på, under feedback i forbindelse med vurdering og behandling kunne hjælpe til at fastslå de ætiologiske kilder yderligere. Giacino og Cicerone [11] har identificeret tre typer adfærdsmæssige karakteristika for manglende sygdomsindsigt, som kan have diagnostisk værdi: 1. Forstyrrelse af kognitive subsystemer; patienten har kognitive reaktioner i form af overraskelse eller forvirring, affektive reaktioner i form af øget bekymring og foruroligelse, hvorpå der kan følge en dysforisk stemning, og der gøres aktive forsøg på at integrere og gøre brug af informationer om deres funktion. 2. Psykologisk benægtelse; patienten har kognitive reaktioner i form af tilbagevisen af problemerne, modbeviser og tilskriver problemerne til omgivelserne, affektive responser i form af øget arousal eller vrede, hvilket over tid kan udvikle sig til depression, eller intolerance og aktiv modstand overfor feedback. 3. Neurologisk skade; patienten har kognitive reaktioner i form af rationalisering eller bagatellisering, affektivt ses mangel på mærkbar følelsesmæssig anfægtelse, affektaffladning eller indifference. Perpleksitet vedr. adfærdsmæssige begrænsninger, og en tydelig mangel på – eller fravær – af information om selvet, er også karakteristisk [12]. Forfatterne foreslår, at man vurderer indsigten ud fra patientens grad af overbevisning om, ’hvor sikker han er på, at et bestemt funktionsområde er intakt
Page 1 and 2: 12 PSYKOLOG NYT Nr. 17 . 2005
Page 3: NEURO PSYKOLOGISK i relation til ik
Page 7 and 8: NEURO PSYKOLOGISK Uparate patienter
Page 9 and 10: NEURO PSYKOLOGISK til planlægning
Page 11 and 12: NEURO PSYKOLOGISK situationer. En k

Neuropsykologisk rehabilitering - Elbo

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?