FORIMÅLINGER - validitet og pålidelighed

OPTIKEREN 6 . 2007
36
F a g l i g t s t o f
FORIMÅLINGER
- validitet og pålidelighed
Karsten H. Nielsen, O.D., M.S.
Faglig konsulent
F. A. Thiele A/S
Fori
Forien er en vigtig del af enhver synsprøve.
Ved bedømmelsen af de resultater,
optometristen er nået frem til under
synsprøven, indgår resultatet af
forimålingerne ofte som en vigtig del
af bedømmelsen af prøven. Til tider
kan forimålingerne få afgørende indflydelse
på den endelige recept. Derfor
er det også vigtigt at kunne have tillid
til resultatet af forimålingen.
Validitet
Derfor er der to ting, der er vigtige:
For det første er det vigtigt, at validiteten
er i orden. Det vil sige, at man rent
faktisk måler det, man ønsker at måle
- at vi rent faktisk måler synsaksernes
deviation og hvor meget de devierer.
Pålidelighed
Dernæst er det vigtigt, at resultatet af
prøven er pålidelig. Det vil sige, at
man vil opnår det samme resultat fra
gang til gang, hvis prøven gentages.
Dette gælder både, hvis prøven gentages
ret hurtigt, og hvis den gentages
på et senere tidspunkt.
Det vigtigt at huske på, at en prøve
godt kan have stor pålidelighed, men
ringe validitet. Det vil sige, at testen
giver det samme resultat, hver gang
man udfører den. Imidlertid måler
man ikke det, man tror man måler.
Det omvendte kan også værre tilfældet.
En prøves validitet kan være høj
men pålideligheden lav. Det betyder,
at man rent faktisk måler det, man ønsker
at måle. Desværre er det ikke muligt
at opnå et nøjagtigt resultat, idet
dette varierer, når prøven gentages.
Validitet og pålidelighed er generelle
betragtninger, der ikke kun er
vigtige ved udmåling af forien. De
gælder også for alle andre dele af
synsprøven.
Forimålinger
Der anvendes mange forskellige metoder
til udmåling af forien. De metoder,
der nævnes i det efterfølgende, er blot
et par af metoderne.
Von Grafe Metode
Den mest almindelige metode er sandsynligvis
von Grafe metoden. Her
danner man to identiske billeder ved
at dissociere med prismer foran øjnene.
Derefter forskyder man billederne
i forhold til hinanden. Typisk
anvender man 6 PD base op foran det
ene øje og 15 PD base ind foran det
andet. Kunden skal nu se på det nederste
billede og sige til, når de to billeder
står lodret over hinanden. Optometristen
drejer på prismeværdien til
dette resultat opnås.
Nogle optometrister mener, at når
man måler forien efter von Grafe metoden,
er det vigtigt, at det er det dominerende
øje, der fikserer, mens man
justerer prismet på det ikke dominerende
øje. Jeg har aldrig selv lagt vægt
på dette.
Maddox cylinder metode
En anden, lidt mindre brugt, metode
er at måle forien med en Maddox cylinder.
Her skal kunden se på et lys
med et farvet (rødt) glas foran det ene
øje og en vandret (hvid) Maddox cylinder
foran det andet. Et prisme base
ind placeres nu foran øjet med det
røde glas. Kunden ser nu en rød lysprik
og en lodret hvid lysstreg.
Kunden skal se på den lodrette lysstreg.
Prismet reduceres, indtil kunden
ser en lodrette lysstreg der går gennem
lyspletten. Ved undersøgelse af børn
kan man eventuelt bede dem om at
sige ”nu” når ”boldtræet” rammer den
røde bold. Denne prøve kan også anvendes
på den måde, at øjet tildækkes,
mens prismet justeres. Således vil linjen
og prikken komme tættere og tættere
på hinanden for hver justering,
uden at kunden ser selve bevægelsen
af den røde prik. Denne variation kaldes
”Flash” metoden.
Thorinton metode
Denne metode består i at anvende et
prøvekort med en række tal og eller
bogstaver og en lodret pil. Afstanden
mellem bogstaverne kan indstilles til
at svare til en dioptri. Samsynet dissocieres
med fire til seks prismer basis
op på højre øje. Dette vil bevirke, at
øjnene drejer i hvilestilling. Personen
vil nu se to tavler, én oppe med højre
og én nede med venstre øje. Da billederne
bliver forskudt i modsat retning
af øjets drejning betyder det, at forskydning
af det øverste billede til venstre
at der er tale om en exofori, mens
en forskydning af det nederste billede
til højre indikerer en esofori. Foriens
størrelse kan aflæses ved at notere
hvilket tal eller bogstav på den nederste
tavle pilen på den øverste tavle peger
på. Hvis man ønsker at konstruere
sit eget prøvekort på en computer,
skal man blot huske på, at en afbøjning
på 1 cm på 1 m. svarer til én
prismedioptri.
Modificeret Thorinton metode
Denne prøve består i, kunden ser et
kort med påtrykte lodrette streger.
Afstanden mellem hver streg bør
svare til en prismedioptri. Over den
midterste streg står der f.eks. et nul.
På samme lodrette linje er der lavet et
hul i kortet, så der kan skinnes et lys
fra en penlight, et ophtalmoskop, eller

OPTIKEREN 6 . 2007
38
F a g l i g t s t o f
lignende igennem. Til den ene side
står der bogstaver over stregerne og
på den anden side tal. En Maddox cylinder
placeres med aksen vandret
foran det ene øje. Dette øje vil se en
lodret lysstreg, der går gennem
tal/bogstavlinien. Optometristen beder
nu kunden oplyse hvilket bogstav/tal,
stregen går igennem. Man
kan også bede kunden om at læse linjen
fra venstre mod højre, indtil han
kommer til lysstregen. Ved denne
prøve skal der slet ikke anvendes prismer
for at måle forien.
Med hensyn til validiteten er vi nok
nødt til at antage, at vi rent faktisk
måler tendensen til en deviation. Men
når der nu er flere metoder til udmåling
af forien, kunne det være interessant
at undersøge, om pålideligheden
varierer fra prøve til prøve, og om
resultaterne eventuelt bliver forskellige
under varierende forhold.
Sammenlignende studier
Doherty og Geraci har undersøgt forskellen
på nærforien målt på 40 cm
med von Grafe metoden. Resultaterne
viste, at gennemsnitsforskellen på forien,
når henholdsvis det højre og det
venstre øje blev brugt som det fikserende
øje, var på 0,7 prismer. De nævner
ikke hvilket øje, der er det dominerende.
Dette har heller ingen
betydning i dette tilfælde. De anvendte
40 forsøgspersoner, der hver
fik foretaget tre par målinger.
Forskellen på 0,7 PD kan vist roligt, i
hvert fald i klinisk forstand, kaldes for
betydningsløs.
Schobee og Green har undersøgt forskellen
på en testgruppe på 100 personer.
Dog anvendte de Maddox cylinder
metoden. Her fandt de, at den
gennemsnitlige fori med Maddox cylinderen
placeret foran det dominerende
øje var 1,5 esofori, mens resultatet
med maddoxcylinderen foran det
ikke dominerende øje var 1,6 esofori.
Denne forskel er ikke statistisk signifikant
og har, som det fremgår, ingen
klinisk betydning overhovedet. Som
test for øjendominans anvendte de et
kort med et 10 mm hul holdt med
begge hænder i strakte arme.
Som nævnt tidligere er det vigtigt at
pålideligheden af en prøve er i orden.
Derfor er det interessant at se på et andet
studie udført af Schobee og Green.
Til dette forsøg anvendte de Maddox
cylinder ”flash” metoden på seks m
afstand. Prøverne blev udført af både
Schoobe og Green på to forskellige
dage. De gentog yderlig hver prøven
fire gange. Forsøgsgruppen bestod af
50 personer. De fandt henholdsvis en
gennemsnitsfori på 1,1 eso og 1,3 eso.
De har også sammenlignet resultaterne,
når Maddox cylinder metoden
blev udført uden og med ”flash” systemet.
Her fandt de 0,4 mere eso når
”Flash” metoden blev anvendt.
Effekt af belysning
Flere lægger stor vægt på, at belysningen
på prøvekortet er ”korrekt”.
Schobee og Green undersøgte også effekten
af belysning i prøverummet på
60 forsøgspersoner. Forien målt på
seks meters afstand i et helt mørkt
prøverum og et prøverum belyst med
en 60 watt pære placeret over forsøgspersonens
hoved var henholdsvis 1,2
PD esofori og 1,0 PD esofori. Denne
forskel er ligeledes uden betydning for
optometristen i det daglige arbejde.
Det ser således ud til, at de forhold
som vi ellers lægger vægt på at kontrollere,
ikke nødvendigvis har helt så
stor betydning for prøvens resultat,
som vi ellers antager.
Ved bedømmelsen af disse eksperimenter
er det værd at huske på, at de
som oftest blev foretaget på trænede
observatører som f.eks. optometristuderende.
I det daglige arbejde vil vi
nok opleve en større variation i resultaterne,
når vi tager prøverne på almindelige
kunder.
Sammenligning af prøver
Der er blevet foretaget et stort antal
undersøgelser af hvilken af de tre omtalte
prøver, der giver det mest pålidelige
resultat, ligesom resultaterne opnået
med de tre metoder er blevet
sammenlignet med hinanden.
I stedet for at gennemgå en hel del
tørre tal og statistik over disse vil jeg
summere resultaterne op ved at sige,
at generelt er prøverne ret pålidelige.
Dog viser resultaterne, at Thorington
testen nok er mere pålidelig and de
andre. Samtidig er resultaterne af von
Grafe prøven mere pålidelige end resultaterne
af Maddox cylinder testen.
Maddox cylinder testen giver højere
exo på nært hold. Dette hænger sandsynligvis
sammen med det lavere eller
manglende krav til akkommodationen.
Konstruktion af eget prøvekort
Jeg går selv ind for, at man skal anvende
den prøve, der giver det mest
pålidelige resultat, så længe det er
praktisk muligt. Jeg har selv i enkelte
tilfælde anvendt Thorington metoden,
men - indrømmet - det var ikke så
ofte, det skete. Imidlertid er den god
at anvende i situationer, hvor det ikke
er muligt at anvende en phoroptor.
Derfor kan den også være god til undersøgelse
af børn.
For de optometrister, der er interesserede
i at prøve metoden, skulle det
være relativt let at fremstille et kort.
Man kan f.eks. fremstille kortet i et
tekstbehandlingsprogram, udskrive
det, montere det på et stykke karton
og prikke et hul til lyset fra penlighten
(eller opthalmoskopet) i kortet. Nu
mangler der bare en Maddox cylinder,
der normalt findes i enhver prøvekasse.
Man kan også fremstille et kort,
der kan monteres på phoroptoren.
Hvor stor afstand skal der være mellem
bogstaverne? Som sagt bør afstanden
mellem to bogstaver svare til en
prismedioptri. Dette gør, at det er lettere
at aflæse resultatet af prøven.
Afstanden mellem bogstaverne afhænger
derfor af, hvilken afstand man ønsker
at anvende den på. Fra vor børnelærdom
kan vi huske, at en prismedioptri
svarer til en deviation på en cm
på en meters afstand. Hvis man ønsker
at anvende prøven på 40 cm svarer
det altså til, at afstanden mellem to
bogstaver skal være 4 mm.
Som det også fremgår, er von Grafe
metoden, vi anvender til daglig, stadig
et godt bud på en pålidelig prøve
til udmåling af forien på afstand og
nær. ■