Erhvervet hyperfleksion i forhovleddet hos føl
Erhvervet hyperfleksion i forhovleddet hos føl
Erhvervet hyperfleksion i forhovleddet hos føl
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
HEST<br />
<strong>Erhvervet</strong> <strong>hyperfleksion</strong><br />
i <strong>forhovleddet</strong> <strong>hos</strong> <strong>føl</strong><br />
- Et retrospektivt studie af mulige årsagssammenhænge<br />
for 8 tilfælde på et Dansk Varmblodsstutteri (2003-2005)<br />
[ Michael Frede Sinding ]<br />
Hestefagdyrlægestuderende,<br />
Højelse Hesteklinik<br />
Litteraturliste kan fås ved henvendelse<br />
til forfatteren - msinding@dsr.kvl.dk<br />
Begrebet fleksordeformitet omfatter afvigende<br />
benstilling i sagittalplanet og giver<br />
sig til udtryk i en persisterende <strong>hyperfleksion</strong><br />
eller hyperekstension i et ledområde.<br />
(1,2) Fleksordeformiteter omtales<br />
ofte som »kontraherede sener«, hvilket<br />
er misvisende, idet der ofte ikke er tale<br />
om kontraktion af sener, men i højere<br />
grad et for stramt eller slapt seneapparat<br />
relativt til knoglestrukturerne. (1) Den dybe<br />
bøjesene fasthæfter på den palmare/plantare<br />
overflade af hovbenet, og funktionen<br />
er at flektere hovleddet. Den dybe<br />
bøjesene fusionerer med sit støtteligament<br />
midtvejs på piben. Ligamentet udspringer<br />
på den palmare/plantare overflade<br />
af forknæ/has og hindrer overekstension<br />
af hovleddet. (3)<br />
Fleksordeformiteter kan være enten<br />
medfødte eller erhvervede inden for de<br />
første leveår og kan involvere hovled,<br />
kodeled, forknæ- og undertiden haseregion<br />
(2,4) og kronled. (5) Forlemmerne er<br />
oftere afficeret end baglemmerne. (2,3) <strong>Erhvervet</strong><br />
<strong>hyperfleksion</strong> <strong>hos</strong> udvoksede<br />
individer er beskrevet som en komplikation<br />
til længerevarende perioder med<br />
smerter i lemmerne. (6)<br />
Nærværende artikel omhandler forekomsten<br />
af erhvervet <strong>hyperfleksion</strong> i hovleddet<br />
og en diskussion af de mulige årsagssammenhænge<br />
<strong>hos</strong> en gruppe <strong>føl</strong> på<br />
et Dansk Varmblodsstutteri. Flere forfattere<br />
(7,8,9,10) beskriver den gradinddeling,<br />
der er anvendt i gennemgangen af de<br />
omtalte kasuistikker samt i diskussionsafsnittet.<br />
Ved denne nomenklatur er en<br />
grad 1 <strong>hyperfleksion</strong> til stede, når dragterne<br />
er hævet fra underlaget, men hvor<br />
dorsalfladen af hoven ikke har passeret<br />
vertikalplanet, hvilket er tilfældet ved en<br />
grad 2 <strong>hyperfleksion</strong>.<br />
Kasuistikker<br />
De 8 kasuistikker fordelte sig på 3 årgange<br />
(årgang 2003-2005), hvor der i alt kom<br />
22 <strong>føl</strong> til verden resulterende i en prævalens<br />
på 36 %. Alle tilfælde var erhvervet<br />
inden for <strong>føl</strong>lets 1-3 levemåned, og der<br />
var ingen tilfælde af medfødt <strong>hyperfleksion</strong>.<br />
Blandt de afficerede <strong>føl</strong> var der 3<br />
hoppe<strong>føl</strong> og 5 hingste<strong>føl</strong>, og heraf havde<br />
7 <strong>føl</strong> grad 1 og et <strong>føl</strong> grad 2 <strong>hyperfleksion</strong>.<br />
Tre <strong>føl</strong> var unilateralt og 5 <strong>føl</strong> bilateralt<br />
angrebet. Alle <strong>føl</strong> blev initialt behandlet<br />
konservativt med længerevarende smertebehandling,<br />
kontrolleret motion, korrektiv<br />
beskæring og påsætning af en tåforlængelse.<br />
Fire <strong>føl</strong> responderede ikke tilfredsstillende<br />
på denne terapi og endte op<br />
med kirurgisk behandling (se tabel 1).<br />
Diskussion<br />
Kliniske symptomer<br />
<strong>Erhvervet</strong> <strong>hyperfleksion</strong> i hovleddet, der<br />
defineres af Metcalf et al. (11) som »kontraktur<br />
af den dybe bøjesene« optræder<br />
Tabel 1. Oversigt over kasuistikkerne.<br />
Benstillingsfejl <strong>hos</strong> <strong>føl</strong> herunder<br />
fleksordeformiteter kan eventuelt<br />
medføre nedsat holdbarhed, reduceret<br />
atletisk funktion på længere<br />
sigt og dermed en væsentlig<br />
værdiforringelse. En hurtig, målrettet<br />
indsats med korrekt behandling<br />
er derfor altafgørende for at<br />
undgå eller minimere de varige<br />
skader.<br />
oftest <strong>hos</strong> <strong>føl</strong> i alderen 3-8 måneder. (12)<br />
Et af de første karakteristiske tegn på<br />
fleksordeformitet i hovleddene er en stejl<br />
tåakse, hvor dragterne under vægtbæring<br />
ikke har kontakt med underlaget.<br />
Tilstanden kan som allerede nævnt gradinddeles.<br />
Foruden den todelte gradinddeling af<br />
McIlwraight & Fessler, (7) har andre forfattere<br />
opstillet alternative beskrivelseskriterier.<br />
Hertsch & Phillip (13) anvender<br />
således en skala med 3 grader, hvor grad<br />
1 er defineret ved en dorsal hovvæg med<br />
en vinkel mellem 60 og 90˚, og hvor<br />
dragtregionen har berøring med under-<br />
Patientnr. Fødselsår Køn Afficerede ben Desmotomi ja/nej<br />
1 2003 ♀ HF ja<br />
2 2003 ♂ BF nej<br />
3 2004 ♀ BF ja<br />
4 2004 ♂ VF nej<br />
5 2004 ♂ BF nej<br />
6 2005 ♀ BF ja<br />
7 2005 ♂ BF ja<br />
8 2005 ♂ HF nej<br />
HF: Højre forben. BF: Begge forben. VF: Venstre forben.<br />
16 Dansk Veterinærtidsskrift 2007 · 15. juli · Nummer 14 · Årgang 90
Fig 1<br />
11<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 200 7<br />
laget. Grad 2 i denne inddeling er, når<br />
den dorsale hovvæg er i 90˚ planet, og<br />
hvor dragterne svæver over underlaget,<br />
mens grad 3 er en tilstand, hvor den dorsale<br />
hovvæg har en vinkel på over 90˚.<br />
Vinklen på kodeleddet er uændret ved<br />
<strong>hyperfleksion</strong> af hovleddet, og en eventuel<br />
halthed er oftest lavgradig. (14) Røntgenbilleder<br />
af tåleddene i latero-medial<br />
projektion viser en fortil brudt tåakse med<br />
omdrejningspunkt i hovleddet. (11)<br />
De karakteristiske kliniske symptomer<br />
ved <strong>hyperfleksion</strong> i hovleddet afviger<br />
betydeligt fra <strong>hyperfleksion</strong> i kodeleddet,<br />
der af Metcalf et al. (11) beskrives<br />
som »kontraktur af den overfladiske bøjesene«.<br />
Sidstnævnte tilstand manifesterer<br />
sig ved en stejl kronledsregion,<br />
med tendens til fremskydning af kodeleddet<br />
og hvor dragterne bibeholder deres<br />
kontakt med underlaget. Den øgede<br />
belastning på hornvæggen i tåregionen<br />
ved <strong>hyperfleksion</strong> i hovleddet kan medføre<br />
en udvidelse af sålens hvide linie,<br />
og forøger desuden risikoen for såleknusninger<br />
og hovbylder. (9,11) Ved langtidspåvirkning<br />
bliver den dorsale hovvæg<br />
efterhånden konkav. (3) Gerring (3)<br />
postulerede, at hingste<strong>føl</strong> er oftere angrebet<br />
end hoppe<strong>føl</strong>, men i en undersøgelse<br />
af Wagner et al. (12) var der 23<br />
hopper og 17 hingste repræsenteret<br />
blandt de i alt 40 <strong>føl</strong>.<br />
Det stutteri, hvorfra kasuistikkerne<br />
stammer, havde på 3 årgange 22 <strong>føl</strong> for-<br />
delt ligeligt på hoppe- og hingste<strong>føl</strong>. Af<br />
de 8 <strong>føl</strong>, der udviklede <strong>hyperfleksion</strong>,<br />
var 3 hoppe<strong>føl</strong> og 5 hingste<strong>føl</strong>, og alle<br />
3 hoppe<strong>føl</strong> og et enkelt hingste<strong>føl</strong> endte<br />
op med operation. Det er desuden en<br />
interessant betragtning, at der ikke var<br />
tilfælde af medfødt <strong>hyperfleksion</strong> i de 3<br />
årgange med høj forekomst af erhvervet<br />
<strong>hyperfleksion</strong>. Figur 1 viser forekomsten<br />
af <strong>hyperfleksion</strong> fordelt på de enkelte<br />
<strong>føl</strong>årgange.<br />
Ætiologi og patogenese<br />
Litteraturen beskriver forskellige årsager<br />
til medfødt og erhvervet <strong>hyperfleksion</strong>,<br />
men kun mulige ætiologier for erhvervet<br />
<strong>hyperfleksion</strong> vil blive gennemgået<br />
her. Hurtig vækst og samtidig tildeling<br />
af foder indeholdende høje koncentrationer<br />
af fosfor relativt til indholdet af<br />
calcium er anført som en mulig årsag.<br />
(4)<br />
En undersøgelse af Owen (15) fandt<br />
imidlertid ingen effekt af 2 måneders<br />
daglig calciumtilskud til 3 afficerede <strong>føl</strong>.<br />
Samme undersøgelse påviste ingen tegn<br />
på arvelige sammenhænge, men der var<br />
en tendens til, at problemerne var mest<br />
udtalt på tilsyneladende veldrevne stutterier<br />
med midaldrende hopper i god<br />
foderstand og med høj mælkeproduktion.<br />
Analyser af græsmarkernes indhold<br />
af spormineraler viste i nogle tilfælde et<br />
lavt niveau af kobber og mangan. Kølige<br />
sommerperioder, hvor <strong>føl</strong>hopper<br />
Antal <strong>føl</strong> født<br />
Tilfæl de me d hy perf lexi on<br />
Tilfæl de op ereret<br />
Aborter<br />
Føl afli vet under to md r<br />
blev holdt på stald en stor del af tiden,<br />
gav desuden flere tilfælde af erhvervet<br />
<strong>hyperfleksion</strong>. Der blev ikke taget stilling<br />
til mulige årsagssammenhænge.<br />
Hestene i de omtalte kasuistikker og<br />
stutteriets øvrige heste blev fodret individuelt<br />
efter alder, arbejdsniveau og<br />
drægtighedsstatus. Fuldfoderet bestod<br />
af ad libitum wraphø af god kvalitet i<br />
kombination med en fuldfoderblanding<br />
til heste. Alle heste havde desuden adgang<br />
til saltsten. I vinterperioden 2002,<br />
inden den første årgang med vækstforstyrrelser<br />
kom til verden, var der blevet<br />
skiftet til en anden fuldfoderblanding.<br />
Foderplanerne var i den forbindelse blevet<br />
afpasset efter de mængder, som leverandøren<br />
og producenten havde anbefalet<br />
i forhold til alderstrin, arbejdsniveau<br />
og drægtighedsstatus. Der havde<br />
ikke været tilfælde af erhvervet <strong>hyperfleksion</strong><br />
blandt de 45 <strong>føl</strong>, der var født<br />
før årgang 2003.<br />
De aktuelle foderplaner blev analyseret,<br />
og resultaterne viste væsentlige ubalancer<br />
i mineralniveauerne baseret på<br />
de nyeste data fra forskningsinstituttet<br />
Kentucky Equine Research. (16,17) Forholdet<br />
mellem calcium og fosfor (Ca:P) bør<br />
i den samlede foderration være 1,5-2:1,<br />
ligesom forholdet mellem zink og kobber<br />
(Zn:Cu) bør være omtrent 3-5:1. (17,18)<br />
De drægtige hopper i tredje trimester<br />
blev tildelt foder med lavt kobberindhold<br />
(73 % af anbefalet daglig mæng- ><br />
Dansk Veterinærtidsskrift 2007 · 15. juli · Nummer 14 · Årgang 90 17
HEST<br />
de) og lavt calcium- og fosforindhold<br />
(begge 81 % af anbefalet daglig mængde).<br />
Forholdet mellem calcium og fosfor<br />
var 1:1, mens det for zink og kobber lå<br />
lige under 2:1. Dette underskud prædisponerer<br />
for vækstforstyrrelser i <strong>føl</strong>lets<br />
første levemåneder, hvor tilvæksten er<br />
høj. (9,16) Niveauet af E-vitamin lå ligeledes<br />
lavt med 50 % af anbefalet daglig<br />
mængde. Stick (39) beskrev således, hvordan<br />
et stutteri havde haft en årgang,<br />
hvor 20 % af <strong>føl</strong>lene havde udviklet <strong>hyperfleksion</strong>.<br />
Ved en korrektion af E-vitaminniveauet<br />
undgik man tilfælde fremover.<br />
Mineralmangler som beskrevet for<br />
varmblodsstutteriet ovenfor sås ligeledes<br />
i foderplanerne for stutteriets lakterende<br />
hopper og fravænnede <strong>føl</strong>. Disponeringen<br />
for udvikling af metaboliske<br />
knoglelidelser kan opstå allerede i slutningen<br />
af drægtigheden. (19) Forskningsresultater<br />
har vist, at hestefostre opbygger<br />
depoter af spormineraler i leveren i<br />
den sidste del af drægtigheden. (20) Da<br />
hoppemælk samtidig indeholder lave<br />
mængder af bl.a. kobber og zink, kan<br />
utilstrækkelig fodring af den drægtige<br />
hoppe få stor betydning for <strong>føl</strong>let. I den<br />
første tid post partum, hvor tilvæksten<br />
er høj, kan det unge <strong>føl</strong> således hurtigt<br />
udtømme dets leverreserver. (19)<br />
En gennemgang af de græsningsarealer,<br />
hvor de lakterende hopper og deres<br />
<strong>føl</strong> gik 8-10 timer dagligt, viste en<br />
særdeles høj andel af hvidkløver (Trifolium<br />
repens) i vegetationen. Kløver indeholder<br />
store mængder energiholdigt<br />
stivelse, der prædisponerer for hurtig<br />
vækst <strong>hos</strong> <strong>føl</strong>lene. (16) Fodringen af kasuistikkernes<br />
<strong>føl</strong> og deres mødre var således<br />
præget af mineralunderskud og<br />
mineralubalance kombineret med energiholdigt<br />
strukturfoder. De kløverholdi-<br />
ge folde var blevet taget i brug i foråret<br />
2003, hvor den første bølge af vækstproblemer<br />
indtraf. Følhopperne var af<br />
forskellige logistiske årsager opdelt på<br />
to folde, og problemerne sås kun <strong>hos</strong><br />
de <strong>føl</strong>, der græssede på den kløverholdige<br />
mark. Folden er siden hen blevet<br />
omlagt, og fodringsstrategien blevet<br />
ændret, og der har ikke været tilfælde<br />
af erhvervet <strong>hyperfleksion</strong> blandt de 10<br />
<strong>føl</strong> i den efter<strong>føl</strong>gende årgang 2006.<br />
Foruden de foderbetingede faktorer<br />
er en genetisk prædisponering <strong>hos</strong> zebraer<br />
blevet foreslået af Vogelnest et<br />
al., (21) der beskrev 3 tilfælde af <strong>hyperfleksion</strong><br />
<strong>hos</strong> individer, der var familiært<br />
relaterede. Stick et al., (39) beskrev desuden,<br />
hvorledes en hoppe fire år i træk<br />
havde fået et <strong>føl</strong> med <strong>hyperfleksion</strong> af<br />
højre forben. Blandt de 8 kasuistikker<br />
på varmblodsstutteriet var to <strong>føl</strong> efter<br />
samme hoppe og resten efter forskellige<br />
hoppelinier. En enkelt hingst var far<br />
til to afficerede <strong>føl</strong>. Hartzel et al. (22) undersøgte<br />
desuden den dybe bøjesene<br />
og dennes støtteligament histologisk <strong>hos</strong><br />
en række <strong>føl</strong> aflivet af anden årsag end<br />
fleksordeformitet. Undersøgelserne viste,<br />
at kontraktile myofibroblastre udgjorde<br />
størstedelen af cellepopulationen<br />
i bøjesene og støtteligament, hvilket kan<br />
spille en rolle i udviklingen af <strong>hyperfleksion</strong>.<br />
Smerteudløsende tilstande som<br />
hovbylder, osteochondrose eller epifysitis<br />
kan resultere i reduceret gennemtrædning<br />
og lede til udviklingen af <strong>hyperfleksion</strong>.<br />
(3)<br />
En mulig differentialdiagnose til primær<br />
<strong>hyperfleksion</strong> i forlemmerne kan<br />
være ekstensorseneruptur, der oftest er<br />
medfødt, men ligeledes kan erhverves<br />
kort tid efter fødslen. (23) En enkelt forfatter<br />
har desuden fremlagt hypotesen<br />
om, at <strong>hyperfleksion</strong> af den dybe og/el-<br />
Figur 2. Et <strong>føl</strong> med <strong>hyperfleksion</strong><br />
af hovleddet. Billedet til venstre<br />
viser tåaksen fra siden før og<br />
billedet til højre tåaksen fra siden<br />
efter beskæring og påsætning af<br />
en tåforlængelse (29) .<br />
ler den overfladiske bøjesene var den<br />
primære årsag til hovsenebenssyndrom<br />
<strong>hos</strong> heste i alle aldre. De to lidelser sås<br />
i<strong>føl</strong>ge denne forfatter aldrig hver for sig,<br />
ligesom hovsenebenssyndrom var almindelig<br />
blandt unge, utilredne heste. (24)<br />
Denne entydige og kontroversielle sammenhæng<br />
er ikke beskrevet af andre<br />
forfattere.<br />
Konservativ behandling<br />
Som ved mange andre lidelser er forebyggelse<br />
bedre end helbredelse, og en<br />
velafbalanceret fodring er som nævnt<br />
ovenfor vigtigt for at undgå vækstproblemer.<br />
Eventuelle fodringsbetingede<br />
mangler og ubalancer i mineral-, protein-<br />
og energitildeling bør korrigeres målrettet<br />
i drægtighedsperioden samt post<br />
partum. Såfremt der allerede er opstået<br />
vækstproblemer, kan disse eventuelt forsøges<br />
korrigeret med en restriktiv diæt<br />
og tidlig fravænning, om end problemerne<br />
ofte returnerer, når foderintensiteten<br />
igen øges. (19)<br />
Litteraturen inkluderer flere studier,<br />
hvor intravenøs administration af oxytetracyclin<br />
i høje doser med stor succes<br />
er anvendt til korrektion af medfødt <strong>hyperfleksion</strong><br />
<strong>hos</strong> neonatale <strong>føl</strong>. (25,26,27) Selvom<br />
Madison et al. (26) påviste en afslapning<br />
i bøjesenerne ved oxytetracyclinbehandling<br />
af normale <strong>føl</strong> op til 3<br />
måneder gamle, er der ingen studier,<br />
der beskriver anvendelsen af oxytetracyclin<br />
til behandling af <strong>føl</strong> med erhvervede<br />
fleksordeformiteter.<br />
Forud for korrektionen bør der foretages<br />
latero-mediale røntgenoptagelser<br />
for at evaluere, om der er sket en rotation<br />
af hovbenet. Røntgenbillederne er<br />
ligeledes en hjælp for smeden med henblik<br />
på korrekt beskæring. Hovbenets<br />
såleflade bør tilnærmelsesvis være pa-<br />
18 Dansk Veterinærtidsskrift 2007 · 15. juli · Nummer 14 · Årgang 90
allel med undersiden af hoven, ligesom<br />
den dorsale overflade af hovbenet bør<br />
være parallel med den dorsale hovvæg. (11)<br />
Ved behandling af <strong>hyperfleksion</strong> i hovleddet<br />
bør overskydende dragthorn beskæres<br />
og tåregionen påsættes en tåforlængelse<br />
(se figur 2). Formålet med<br />
tåforlængelsen er, at beskytte tåregionen<br />
samt øge det palmare/plantare muskulotendinøse<br />
træk i hovens overrulningsfase.<br />
(1,11) Hovvæggen <strong>hos</strong> <strong>føl</strong> er<br />
tynd og blød, hvilket besværliggør anvendelsen<br />
af tåsko, der skal sømmes<br />
fast. (28)<br />
Strategierne vedrørende den korrektive<br />
beskæring og anvendelse af tåforlængelser<br />
eller kiler er noget omdiskuteret,<br />
idet nogle forfattere anbefaler at øge<br />
og andre at mindske det palmare/plantare<br />
muskulotendinøse træk. Såfremt det<br />
ikke er muligt at sænke dragterne tilstrækkeligt<br />
med beskæring alene anbefalede<br />
Metcalf et al., (11) at tåregionen hæves<br />
og det palmare/plantare træk øges<br />
yderligere under anvendelsen af en omvendt<br />
kilesko. Curtis (30) og Rooney (31)<br />
modargumenterede for denne behandlingsform<br />
og pointerede, at beskæring<br />
af dragterne kunne bevirke en yderligere<br />
fremskydning af kronbenet, hvorfor<br />
en traditionel anvendelse af kiler til forhøjelse<br />
af dragterne blev anbefalet.<br />
Sidstnævnte behandlingsmetode kan<br />
potentielt mindske den dybe bøjesenes<br />
træk i hovbenet samt stresset på hovens<br />
dorsale laminae. Metcalf et al. (11) anbefalede<br />
desuden en firkantet tåforlængelse<br />
frem for en rund, og at tåforlængelsen<br />
har en centerregion, der hvælver<br />
således, at den ikke rører underlaget.<br />
Denne anordning mindsker tendensen<br />
til overrulning til en af siderne.<br />
Kontrolleret motion på hårdt underlag<br />
øger trækket i de palmare bløddele,<br />
og kan eventuelt kombineres med »hop-<br />
peøvelser«, hvor <strong>føl</strong>let trækkes fremad i<br />
skridt, mens det ene forben holdes oppe.<br />
Herved øges gennemtrædningen yderligere<br />
på det vægtbærende ben. (8,9,32,33)<br />
Casting af afficerede lemmer i 10-14<br />
dage giver en midlertidig afslapning af<br />
seneapparatet, hvilket kan medvirke til<br />
korrektion af en <strong>hyperfleksion</strong>, når casten<br />
fjernes. (8) Denne metode har kun<br />
sin berettigelse meget tidligt i forløbet,<br />
og der er desuden en væsentlig risiko<br />
for udvikling af tryksår. (2)<br />
Anvendelsen af smertebehandling er<br />
vigtig, for at ømme strukturer slapper<br />
tilstrækkeligt af. (32) Brugen af NSAID til<br />
unge <strong>føl</strong> kan imidlertid være medvirkende<br />
til udvikling af mavesår, hvorfor der<br />
anbefales samtidig brug af gastroprotektive<br />
stoffer som sukralfat eller histamin<br />
2 receptorantagonister eksempelvis<br />
ranitidin eller cimetidin. (1,8,10) På det danske<br />
marked er anvendelsen af omeprasol<br />
(gastrogard ® ) udbredt.<br />
Sygdomsforløbet for patient 5 illustrerer<br />
tydeligt, hvorledes anvendelsen af<br />
kunsthorn til tåforlængelse er forbundet<br />
med en risiko for trykninger i såleregionen.<br />
Patient 5 gik med tåforlængelser<br />
af kunsthorn, der blev skiftet jævnligt<br />
eller erstattet omgående, hvis de faldt<br />
af spontant. Føllet fik tilbagevendende<br />
smerter, hver gang behandlingen med<br />
NSAID blev forsøgt seponeret, og symptomerne<br />
blev således tolket som værende<br />
et fortsat symptom på vækstforstyrrelser<br />
frem for trykninger fra kunsthornet.<br />
Efter cirka 12 uger havde <strong>føl</strong>let en<br />
periode på nogle dage uden kunsthorn<br />
og rettede sig spontant. Efter et par dage<br />
uden kunsthorn var <strong>føl</strong>let rengående<br />
med fuld gennemtrædning i dragtregionen<br />
på begge forlemmer, og der blev<br />
derfor ikke pålagt nyt kunsthorn. Føllet<br />
fik ingen tilbagefald efter<strong>føl</strong>gende. Der<br />
blev imidlertid observeret blødninger i<br />
tåregionen. Latero-mediale røntgenoptagelser<br />
af begge forlemmers tåled i treårsalderen<br />
viste ingen rotation af hovbenene,<br />
men inspektion af hovene viste<br />
en tydelig bred hvid linie i tåregionen.<br />
Kirurgisk behandling<br />
Kirurgisk intervention er indikeret ved cases,<br />
der ikke responderer tilfredsstillende<br />
på konservativ terapi indenfor fire ugers<br />
behandling. (2,8) Grad 1 samt milde grad 2<br />
hyperflexioner responderer oftest effektivt<br />
på desmotomi af støtteligamentet til<br />
den dybe bøjesene efterfulgt af postoperativ<br />
korrektiv beskæring i kombination<br />
med en tåforlængelse, (34,35,36) og proceduren<br />
er velbeskrevet i litteraturen.<br />
(2,7,9,10,12,14,37,38) Desmotomien bevirker,<br />
at ligamentets ender separeres cirka<br />
en centimeter, og dette hulrum udfyldes<br />
efterhånden af fibroplastisk arvæv,<br />
hvorved ligamentets ender med tiden<br />
vokser sammen. (2,7) En normal tåakse<br />
opnås ofte umiddelbart efter desmotomien,<br />
men afslapning af den dybe bøjesene<br />
kan progrediere i op til 7-10 dage<br />
postoperativt. (35) Sønnichsen (14) beskrev<br />
imidlertid, at korrektion ikke kunne forventes<br />
før 2-3 uger postoperativt.<br />
En modificeret operationsteknik, hvor<br />
der anvendes ultralyd til visualisering af<br />
dissektionen og transektionen af støtteligamentet<br />
gennem et væsentligt mindre<br />
operationssår, er beskrevet af White<br />
II. (36) Flere studier har vist, at desmotomi<br />
af den dybe bøjesenes støttebånd<br />
også kan afhjælpe <strong>hyperfleksion</strong> af kodeledsregionen.<br />
(7,32,39)<br />
Komplet tenotomi af den dybe bøjesene<br />
er beskrevet som alternativ behandlingsmetode<br />
ved udtalte grad 2 <strong>hyperfleksion</strong>er<br />
(hov/underfladevinkel på<br />
≥115˚), der ikke har responderet på desmotomi<br />
af støtteligamentet. (7,34,40) Prognosen<br />
ved tenotomi er ofte reserveret ><br />
Dansk Veterinærtidsskrift 2007 · 15. juli · Nummer 14 · Årgang 90 19
HEST<br />
på grund af ekscessiv kontraktur og fibrose<br />
af ledkapsel og ligamenter samt<br />
markant deformering af hovben og hovvæg.<br />
(40)<br />
McIlwraith & Fessler (7) sammenlignede<br />
de postoperative komplikationer efter<br />
tenotomi af den dybe bøjesene med<br />
desmotomi af støtteligamentet og konkluderede,<br />
at desmotomien gav færre<br />
postoperative smerter, et bedre kosmetisk<br />
resultat samt en bedre funktion på<br />
længere sigt. Vedvarende hæmatomdannelse,<br />
sårinfektion samt bristede suturer<br />
er blandt de mest almindelige komplikationer<br />
ved desmotomi af støtteligamentet<br />
til den dybe bøjesene. (2) Den<br />
ultralydsguidede teknik, beskrevet af<br />
White II (36) , hævdes at give færre tilfælde<br />
af kosmetiske komplikationer sammenlignet<br />
med resultaterne i andre studier,<br />
primært på grund af et mindre operationssnit.<br />
(12)<br />
Prognostiske aspekter<br />
Længerevarende <strong>hyperfleksion</strong> af hovleddet<br />
kan give varige skader på hovens<br />
form. Den reducerede vægtbæring giver<br />
øget vækst af dragthornet kombineret<br />
med øget slid på tåregionen, og<br />
hoven udvikler sig i varierende grad til<br />
en »bukkehov«. Åringer, der har gennemgået<br />
omfattende korrektiv beskæring<br />
og skoning for bukkehov, kan fremstå<br />
med normal hovform, men kan have<br />
malformation af hovbenet på et røntgenbillede.<br />
(35) Røntgenforandringer associeret<br />
med <strong>hyperfleksion</strong> i hovleddet<br />
kan være fragmentering, eller knoglenydannelser<br />
på den dorso-distale margen<br />
af hovbenet, rotation af hovbenet<br />
i hovkapslen samt knoglenydannelser/<br />
degenerative forandringer i hovleddet.<br />
(10)<br />
Et studie undersøgte røntgenologisk<br />
10 <strong>føl</strong> med milde til svære tilfælde af <strong>hyperfleksion</strong><br />
i hovleddet. (41) Der sås varierende<br />
grader af osteolyse i den distale<br />
del af hovbenet, og forandringerne var<br />
positivt korreleret med graden og varigheden<br />
af deformiteten. Kontrolbilleder<br />
3-6 måneder efter desmotomi af støtteligamentet<br />
viste normal udvikling, kontur<br />
og struktur af hovbenet i de milde<br />
tilfælde, mens de svære tilfælde fortsat<br />
havde varierende grader af fortil brudt<br />
tåakse og osteolytiske forandringer. Tre<br />
af de undersøgte heste blev evalueret<br />
og fundet normale et til halvandet år efter<br />
operationen. Det fremgik ikke af resultaterne,<br />
om disse heste havde været<br />
milde eller svære tilfælde.<br />
Kun patient 5 i disse kasuistikker har<br />
fået foretaget røntgenfotografering af<br />
hovbenene, der viste normal position af<br />
hovbenene, mens den brede hvide linie<br />
i hoven er et udtryk for langvarig belastning<br />
af tåregionen.<br />
Sønnichsen (14) evaluerede udfaldet på<br />
langt sigt af 84 cases med desmotomi<br />
af støtteligamentet til den dybe bøjesene.<br />
Nogle cases blev fulgt op til 5 år<br />
postoperativt, og i alt 85 % blev vurderet<br />
som værende succesfulde, idet hestene<br />
var i stand til at arbejde tilfredsstillende.<br />
I gruppen indgik også løbsheste.<br />
Wagner et al. (12) fulgte op på 40<br />
cases med desmotomi af støtteligamentet,<br />
hvoraf 26 blev opereret inden de<br />
fyldte et år (gruppe A), mens de resterende<br />
14 var ældre end et år ved indgrebet<br />
(gruppe B). Det blev konkluderet<br />
at chancen for, at hesten kunne anvendes<br />
til det oprindeligt påtænkte brug<br />
var bedre i gruppe A (86 %) end i gruppe<br />
B (78 %).<br />
Prognosen var generelt bedre for rideheste<br />
end løbsheste. Arvævsdannelse<br />
ved incisionsstedet og vedvarende æn-<br />
Figur 3. Patient 6, et år gammel.<br />
Billedet viser vævsreaktionen<br />
ved operationsarret på<br />
højre forben.<br />
dring af hovformen var desuden mere<br />
udtalt i gruppe B, ligesom alle heste i<br />
denne gruppe havde moderate til svære<br />
knogleforandringer i hovben og/eller<br />
hovled på røntgenbillederne. Blandt de<br />
fire <strong>føl</strong>, der fik foretaget desmotomi på<br />
det Danske varmblodsstutteri, er kosmetiske<br />
komplikationer er kun set <strong>hos</strong><br />
et enkelt <strong>føl</strong>. Ophelingen af operationsarret<br />
på venstre forben <strong>hos</strong> patient 6<br />
forløb uden komplikationer, mens der<br />
opstod moderat vævsreaktion med hævelse<br />
og excessivt arvæv omkring indsnittet<br />
på højre forben. Som åring havde<br />
hoppen tydeligt arvæv på højre forben<br />
med cirka en centimeters hævelse<br />
over hudniveau i hele operationsarrets<br />
længde (se figur 3).<br />
Stick et al. (39) undersøgte over en tiårig<br />
periode 23 væddeløbsheste med <strong>hyperfleksion</strong><br />
af hov- og/eller kodeled. Elleve<br />
af hestene fik udført desmotomi, og heraf<br />
opnåede 6 heste fuld atletisk funktion,<br />
mens de resterende 5 ikke gjorde. De 6<br />
heste med tilfredsstillende udfald var blevet<br />
opereret, da de var henholdsvis en<br />
uge, 2 uger, 2 måneder, 2 måneder, 5<br />
måneder og 8 måneder gamle. De 5 andre<br />
heste var henholdsvis 3 uger, 4 måneder,<br />
12 måneder, 12 måneder og 16<br />
måneder gamle ved indgrebet, og blev<br />
desuden halte senere hen. Af de 12 heste,<br />
der ikke blev behandlet kirurgisk, fik<br />
kun en enkelt succes som væddeløbshest.<br />
En af de andre heste startede et enkelt<br />
væddeløb med dårligt resultat, mens<br />
de resterende 10 heste blev halte. Det<br />
blev deraf konkluderet, at prognosen blev<br />
ringere, hvis der ikke blev opereret, og<br />
jo ældre hesten i givet fald var ved operation.<br />
I de omtalte kasuistikker blev patient<br />
1 først opereret 2½ måned efter<br />
symptomerne opstod med tydelig forsnævring<br />
af højre forhov til <strong>føl</strong>ge (se fi-<br />
20 Dansk Veterinærtidsskrift 2007 · 15. juli · Nummer 14 · Årgang 90
gur 4). Patient 6 fik foretaget desmotomi<br />
allerede 3 uger efter <strong>hyperfleksion</strong>en opstod,<br />
hvilket resulterede i hove med normal<br />
konformation.<br />
White II (36) udførte desmotomi på 44<br />
heste med i alt 60 afficerede ben. Fyrre<br />
af disse heste blev langtidsevalueret med<br />
henblik på atletisk funktion, og resultaterne<br />
viste, at ingen af disse heste havde<br />
vist halthed relateret til fleksordeformiteten.<br />
Blandt de omtalte kasuistikker var<br />
det ligeledes interessant, at halthed i forbindelse<br />
med <strong>hyperfleksion</strong>en var mest<br />
udtalt i den gruppe af <strong>føl</strong>, der efterhånden<br />
rettede sig med den konservative<br />
smertebehandling og derfor ikke fik foretaget<br />
desmotomi. De fire <strong>føl</strong>, der endte<br />
med operation, viste ingen tydelige smertesymptomer,<br />
hvorfor smertebehandling<br />
ikke havde nogen udtalt effekt på vinklingen<br />
af tåakserne.<br />
Seks af hestene i undersøgelsen af<br />
White II (36) blev vurderet af ejerne til at<br />
have en vedvarende forskel i vinkling af<br />
tåaksen på forbenene. Studiet viste desuden,<br />
at gennemsnitsalderen på operationstidspunktet<br />
var 6 måneder for de<br />
heste, der ved op<strong>føl</strong>gningen blev vurderet<br />
til at have normal hovkonforma-<br />
tion, mens gennemsnitsalderen var 12<br />
måneder for den gruppe heste, der havde<br />
acceptable eller uacceptable hove.<br />
Forfatteren konkluderede desuden, at<br />
en fuldstændig korrektion af <strong>hyperfleksion</strong>en<br />
ikke var nødvendig for opnåelsen<br />
af fuld atletisk funktion. En usikkerhedsfaktor<br />
ved op<strong>føl</strong>gningen var imidlertid,<br />
at den var baseret på telefoninterviews<br />
med ejerne, og der må derfor formodes<br />
at have været en del subjektivitet i bedømmelserne.<br />
Patient B og D er de eneste<br />
af kasuistikkernes heste, der er gamle<br />
nok til at blive redet. Begge heste har<br />
som treårs været redet i 2 måneder uden<br />
problemer, hvilket dog ikke er tilstrækkeligt<br />
for at kunne udtale sig om generel<br />
præstationsformåen og holdbarhed<br />
på længere sigt. Barr (10) anførte, at prognosen<br />
for at opnå fuld atletisk funktion,<br />
på længere sigt er bedre for <strong>hyperfleksion</strong><br />
i hovleddet i forhold til <strong>hyperfleksion</strong><br />
i kodeleddet.<br />
Auer (2) beskrev, hvorledes postoperativ<br />
tendinitis i den dybe bøjesene efter<br />
desmotomi af støtteligamentet kunne<br />
forekomme som <strong>føl</strong>ge af det øgede stræk<br />
i bøjesenen, der opstod, efter senen havde<br />
været skånet længe af det stramme<br />
Figur 4. Patient 1, 3 år gammel.<br />
Begge forben set forfra<br />
(til venstre) og sålefladen af<br />
højre forhov (til højre). Billederne<br />
viser en uens hovkonformation,<br />
hvor højre forhov<br />
er smal i forhold til venstre<br />
forhov. Billedet til højre viser<br />
den typiske »trekantede« hovform<br />
på højre forhov.<br />
støtteligament. Flere studier har undersøgt<br />
tilfælde af desmitis i støtteligamentet<br />
til den dybe bøjesene, (42,43) men ingen<br />
af studierne beskrev en sammenhæng<br />
mellem desmitis i ligamentet og<br />
tidligere desmotomi.<br />
Konklusion<br />
Længerevarende tilstande af erhvervet<br />
<strong>hyperfleksion</strong> i hovleddet kan give varige<br />
skader på lemmer og hove, og omgående<br />
behandling er derfor essentiel<br />
for at undgå nedsat holdbarhed. Prognosen<br />
for opnåelse af fuld atletisk funktion<br />
er god ved målrettet behandling,<br />
og er bedst ved milde tilfælde. Føl, der<br />
ikke responderer tilfredsstillende på konservativ<br />
behandling, bør behandles kirurgisk<br />
med desmotomi af støtteligamentet<br />
til den dybe bøjesene kombineret med<br />
efter<strong>føl</strong>gende korrektiv beskæring.<br />
Velafbalanceret fodring med korrekte<br />
mineralforhold og -niveauer af såvel<br />
de drægtige og lakterende hopper som<br />
<strong>føl</strong>lene er yderst vigtig i forebyggelsen<br />
af erhvervet <strong>hyperfleksion</strong>. I alle tilfælde<br />
bør det efterstræbes at eliminere den<br />
underliggende årsag til <strong>hyperfleksion</strong>en.<br />
<br />
Dansk Veterinærtidsskrift 2007 · 15. juli · Nummer 14 · Årgang 90 21
Change language