Risikomedicin - DPSD

2007 

TEMARAPPORT 2007: 

RISIKOMEDICIN 

Præparater som er involveret i 

faktuelle og potentielle SAC 3 hændelser 

DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Temarapport 2007: Risikomedicin 

Sundhedsstyrelsen 

Islands Brygge 67 

2300 København S 

URL: http://www.sst.dk 

Emneord: DPSD; Utilsigtede hændelser; Risikomedicin; Dansk PatientSikkerhedsDatabase; 

faktuel risikoscore 3; potentiel risikoscore 3 

Sprog: Dansk 

Kategori: Udredning 

Version: 1,0 

Versionsdato: 7. november 2007 

Format: pdf 

Elektronisk ISBN: 978 -87-7676-533-0 

Den trykte versions ISBN: 87-7676-532-3 

Udgivet af Sundhedsstyrelsen, november 2007 

2 Temarapport 2007: Risikomedicin

Forord 

Utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering er hyppige og udenlandske 

undersøgelser viser, at der ved omkring 1 % af hændelserne påføres patienterne 

skade. 

Formålet med denne rapport er ud fra de rapporterede utilsigtede hændelser at forsøge 

at identificere præparater, der kan karakteriseres som risikomedicin og komme 

med forslag til forebyggende tiltag til implementering på afdelingerne eller sygehusene. 

Risikomedicin defineres i denne udredning som præparater, der er involveret 

i faktuelle eller potentielle hændelser med høj alvorlighedsgrad og/eller stor 

sandsynlighed for gentagelse (SAC 3). 

Mange af problemstillingerne i de forskellige procestrin omkring medicinering, 

som er beskrevet i denne rapport, ses også ved ordination og håndtering af anden 

medicin. Men når de utilsigtede hændelser indtræffer i forbindelse med ordination 

og håndtering af risikomedicin, er den faktuelle og potentielle konsekvens større 

for patienten end ved andre præparater. 

Rapporten er opbygget, så kapitlerne omhandlende de enkelte præparatgrupper kan 

læses enkeltvis. Til hvert kapitel har Sundhedsstyrelsen skrevet kommentarer eller 

anbefalinger, som er uddraget fra beskrivelserne af hændelserne og årsagerne i den 

aktuelle præparatgruppe. Rapporten har afslutningsvis et konklusionsafsnit, hvor de 

generelle anbefalinger opsummeres. 

Rapporten indeholder anbefalinger på en række områder om bl.a. sikker mundtlig 

kommunikation, om implementering af ”afbrydelsesfrie” zoner, hvor sundhedspersonalet 

kan udføre ordinationer og dispenseringer, om lokal sikring af at look alike 

og sound alike præparater ikke forveksles, om beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination 

og om særlig opmærksomhed på risikopræparater. 

Materialet kan ikke analyseres statistisk, men antallet af hændelser i de forskellige 

præparatgrupper og procestrin er angivet, så det er muligt at orientere sig om forholdet 

af rapporterede hændelser i de forskellige grupper og procestrin. 

Anne Mette Dons 

Kontorchef, overlæge 

Enhed for Tilsyn 

Temarapport 2007: Risikomedicin 3


Indhold 

1 Indledning 6 

2 Rapporter omhandlende risikomedicin 7 

2.1 Antibiotika 9 

2.2 Præparater til trombosebehandling og forebyggelse deraf 12 

2.3 Præparater til smertebehandling 14 

2.4 Hjerteterapi og antihypertensiva 17 

2.5 Antidiabetika 20 

2.6 Mineraler og infusionsvæsker 22 

2.7 Cellegifte 24 

2.8 Kortikosteroider til systemisk brug 26 

2.9 Antipsykotika, hypnotika og antidepressiva 27 

2.10 Diuretika 28 

2.11 Antiepileptika 30 

2.12 Anæstetika 31 

2.13 Muskelrelaksantia 32 

2.14 Hæmostatika 34 

2.15 Andre præparater 35 

3 Konklusion 37 

4 Litteraturliste 40 

5 Relevante vejledninger fra Sundhedsstyrelsen 41 


1 Indledning 

Lov om patientsikkerhed (fra 1. januar 2007 Sundhedslovens kapitel 61 om patientsikkerhed) 

trådte i kraft 1. januar 2004. I følge loven er det for sundhedspersoner 

obligatorisk at rapportere de utilsigtede hændelser, der sker i sygehusvæsenet 

og som de selv har været involveret i, som de observerer hos andre eller som de i 

kraft af deres erhverv bliver opmærksomme på. 

Sundhedspersonerne rapporterer til regionerne, som analyserer og anonymiserer 

hændelserne, hvorefter de indsendes til Sundhedsstyrelsen. Fra 1. januar 2006 er 

hændelserne før indsendelse til Sundhedsstyrelsen kategoriseret i 9 kategorier, herunder 

medicinering. Hændelserne omhandlende medicinering er underinddelt efter, 

hvor i medicineringens procestrin hændelsen skete (ordinationen, dokumentationen, 

dispenseringen eller administrationen). I rapporterne er det muligt at beskrive 

hændelsens forløb, mulige årsager og konsekvenser samt komme med forslag til 

forebyggelse af lignende hændelser. Det er ikke obligatorisk, at rapportøren oplyser 

navnet på det præparat, som hændelsen omhandlede. Ved indsendelse til Sundhedsstyrelsen 

er hændelserne risikoscoret, idet de tildeles en faktuel og en potentiel 

Safety Assessment Code (SAC) mellem 1 og 3, hvor 3 er den meget alvorlige hændelse. 

Safety Assessment Code er defineret ud fra hændelsens hyppighed og alvorlighed. 

I materialet til denne rapport indgår alle de hændelser, som omhandlende medicinering 

og blev rapporteret til Sundhedsstyrelsen med en faktuel risikoscore på 3 i 

årene 2004 – 2006 eller indsendt med en potentiel risikoscore på 3 i 2006. Udelukkende 

hændelser, hvor det har været muligt at identificere præparatnavnet, indgår. 

Der er i alt 662 rapporter og kun få af disse er rapporteret med faktuel risikoscore 

på 3. 


2 Rapporter omhandlende risikomedicin 

Der findes ingen entydig definition på risikomedicin. I en amerikansk undersøgelse 

blev praktiserende læger, sygeplejersker og farmaceuter bedt om at tilkendegive 

hvilke præparater, de mente, kunne betegnes som risikomedicin. Der var forskelle 

mellem de tre faggrupper, hvilket viser, hvor vanskeligt det er at definere disse 

præparater 1 . Præparater, der dog hyppigt nævnes ved alvorlige medicinrelaterede 

hændelser, er NSAID, diuretika, wafarin, kemoterapeutika, CNS aktive midler, 

smertestillende midler, insulin og hjertemedicin 2 . Disse præparater indgår alle i 

denne rapport. 

I denne rapport er risikomedicin defineret som præparater, der er involveret i faktuelle 

eller potentielle SAC 3 hændelser (Se bilag I). ”Faktuel” betegner de konsekvenser 

hændelsen havde for den eller de involverede patienter, mens ”potentiel” 

er betegnelsen for det, der kunne være sket, hvis patienten ikke havde været robust 

eller den utilsigtede hændelse ikke var blevet forhindret. 

Rapporter omhandlende medicinering og indsendt til Sundhedsstyrelsen med en 

potentiel risikoscore på 3 i 2006, samt rapporter indsendt med en faktuel risikoscore 

på 3 i 2004-2006, hvor det har været muligt at identificere et præparat, indgår i 

materialet til denne rapport. I 2006 blev der indsendt 4356 rapporter omhandlende 

medicinering (35 % af alle indsendte rapporter). Fordelingen af rapporterne på 

henholdsvis den faktuelle og den potentielle risikoscore er vist i figur I . 

Figur I: Fordelingen af de indsendte rapporter i 2006 omhandlende medicinering på risikoscoren. 

Procent 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Fordeling på risikoscore 

1 2 3 

Risikoscore 

Faktuelle 

risikoscore 

Potentielle 

risikoscore 

Regionerne har vurderet omkring 20 % eller 886 af disse til en potentiel risikoscore 

på 3, og i 636 af disse var det muligt at identificere et navngivet præparat. I årene 

1 Medication Errors, Michael R. Cohen 2007 

2 Pirmohamed M, James S, Meakin S. et al. BMJ 2004; 329: 15-9 


2004-2006 blev der indsendt 26 rapporter omhandlende medicinering, som regionerne 

har vurderet til en faktuel risikoscore på 3. Det var muligt at identificere et 

navngivet præparat i alle 26 rapporter. Det totale antal hændelser, der indgår i materialet 

er således 662. Rapporterne er blevet fordelt efter præparatgruppe som vist 

i tabel I. 

Tabel I: Fordeling af rapporterne efter præparatgruppe 3 . I parentes er angivet antallet 

af rapporter rapporteret med en faktuel risikoscore på 3 i årene 2004-2006. 

Præparatgruppe Antal hændelser 

Antibiotika 133 (4) 

Præparater til trombosebehandling og forebyggelse 

deraf 

91 (4) 

Præparater til smertebehandling 88 (4) 

Hjerteterapi og antihypertensiva 73 (4) 

Antidiabetika 60 (2) 

Mineraler og infusionsvæsker 41 (1) 

Cellegifte 38 (3) 

Kortikosteroider til systemisk brug 21 

Antipsykotika, hypnotika og antidepressiva 

20 (1) 

Diuretika 17 (1) 

Antiepileptika 12 (1) 

Anæstetika 9 (1) 

Muskelrelaksantia 8 

Hæmostatika 6 

Andre præparater 45 

Total 662 

3 Det har ikke været muligt at relatere antallet af rapporterede hændelser til forbruget (døgndoser) i de forskellige 

præparatgrupper, idet WHO har vurderet, at for en del af præparatgrupperne (fx cellegifte, præparater til smertebehandling, 

anæstesi og hjerteterapi til injektion) er det ikke muligt at beregne forbrugte døgndoser. 


2.1 Antibiotika 

Beskrivelse af hændelserne 

Antimikrobielle midler, der virker mod bakterier, kaldes i daglig tale antibiotika. 

De virker på strukturer i bakterierne, som ikke forekommer i menneskets celler, eksempelvis 

bakteriernes cellevægge eller proteiner. 

Der er i 133 rapporter beskrevet hændelser med navngivne antibiotika. 

Der er rapporteret utilsigtede hændelser indenfor næsten alle antibiotikagrupper: 

Penicilliner, aminoglykosider, cefalosporiner, flourquinoloner, carbapenemer samt 

andre som Vancomycin, Clindamycin og Metronidazol. De fleste rapporter omhandlede 

penicillin-, aminoglykosid- og cefalosporinpræparater. 

Penicillinpræparater 

I alt 61 rapporter omhandlede hændelser 

hvor penicillinpræparater (Penicillin, 

Diclocil, Selexid, Ampicillin, 

Primcillin, Vepicombin Novum) var 

involveret. Disse præparater er i vidtgående 

grad ugiftige. Allergiske reaktioner 

som udslæt og de sjældnere fo- 

En patient med urinvejsinfektion fik ordineret 

Selexid, selv om der i CAVE- rubrikken 

på medicinskemaet stod Penicillin. Patienten 

nåede at få administreret præparatet, men fik 

ingen allergisk reaktion. 

rekommende som temperaturforhøjelse (drug fever), nældefeber og allergisk shock 

er de mest betydende bivirkninger og sidstnævnte er det alvorligste. Der er krydsallergi 

mellem alle penicilliner. 

Fireogtredive (34) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med ordination 

af et penicillinpræparat. I en del af disse er beskrevet ordination af penicillin, 

selv om det var kendt, at patienten var allergisk overfor præparatet og CAVE – feltet 

var udfyldt på medicinskemaet (det felt, hvori der er skrevet, hvilke præparater 

patienten ikke må få). Feltet blev således overset. I andre rapporter er beskrevet, at 

patienten ikke var blevet udspurgt om kendte allergier ved journaloptagelsen. Ti 

(10) af de fireogtredive rapporter omhandlede ordination af et penicillinpræparat til 

en forkert patient og forkert dosisordination, bl.a. fordi der blev ordineret i stk. eller 

mg i stedet for Internationale Enheder (IE). 

Seksten (16) rapporter omhandlede utilsigtede hændelser i forbindelse med dokumentationen. 

I mange af disse rapporter er beskrevet, at der manglede udfyldelse 

af CAVE – feltet i medicinskemaet. Oplysningerne om patienternes allergi var ikke 

ført over på skemaet fra journalen eller var kun påført nogle af de skemaer, der 

blev brugt til medicinhåndtering. 

I de resterende 11 rapporter er beskrevet 

problemstillinger ved dispenseringen 

og administrationen, hvoraf 7 

hændelser omhandlede administration 

af et penicillinpræparat til en forkert 

patient. 

En patient fik indgivet startdosis af Hexamycin 

4 dage i træk med risiko for overdosering 

og bivirkninger som døvhed og nyreskade. 

Patientens serumkoncentration af 

gentamicin og nyrefunktion blev ikke monitoreret. 


Aminoglykosidpræparater 

I alt 29 rapporter omhandlede hændelser, hvor aminoglykosidpræparater (Hexamycin,Tobramycin), 

var involveret. Alle aminoglykosidpræparater kan forårsage 

tunghørhed, døvhed, svimmelhed og øresusen. Virkningen er kumulativ, hvorfor 

risikoen øges ved langtidsbehandling, også med forskellige aminoglykosider, ved 

nedsat nyrefunktion eller anvendelsen af store doser. Ved behandling med aminoglykosider 

skal patientens nyrefunktion samt serumkoncentrationen af præparatet 

kontrolleres og døgndosis justeres herefter. 

Hændelserne skete i forbindelse med ordinationen (11), dokumentationen (1), dispenseringen 

og administrationen (17). I forbindelse med ordinationen er beskrevet, 

at patienterne fik ordineret for stor en dosis (maksimal dosis blev overskredet), 

at præparatet blev ordineret, selv om det var kontraindiceret og manglende seponering 

efter endt behandling. I én enkelt rapport er beskrevet, at det ikke blev dokumenteret, 

at præparatet var givet og i 17 rapporter er beskrevet hændelser i forbindelse 

med dispenseringen og administrationen. Der er bl.a. beskrevet hændelser, 

hvor patienten fik præparatet to gange i døgnet i stedet for én gang, og hvor døgndosis 

ikke blev justeret efter patientens serumkoncentration af præparatet eller efter 

den monitorerende nyrefunktion. 

Cefalosporinpræparater 

I alt 19 rapporter omhandlede hændelser, hvor cefalosporinpræparater (Zinacef, 

Cefuroxim) var involveret. I hændelserne, som skete i forbindelse med ordinationen 

(3), er beskrevet ordination trods registreret allergi overfor præparatet samt ordination 

i gram i stedet for stk., og omkring dokumentationen (3) er beskrevet 

manglende dokumentation for indgivet antibiotikum. De fleste hændelser (13) omhandlede 

dispenseringen og administrationen, herunder manglende dispensering, 

og administration til en forkert patient. 

Andre antibiotika præparater 

I alt 24 rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med andre antibiotika end 

de, der er nævnt overfor, eksempelvis Meronem, Vancomycin, Metronidazol og 

Ciproxin. 

Hændelsesbeskrivelserne adskiller sig ikke væsentlig fra problemstillinerne skitseret 

ovenfor. Der er dog rapporteret 4 hændelser omhandlende præparatet Clindamycin, 

hvor præparatet blev givet som en bolus infusion og ikke fortyndet i Natriumkloridinfusionsvæske 

og indgivet langsomt over minimum 20 min. som foreskrevet. 

Der var dermed risiko for, at patienten fik hjertestop. 

En anden hændelse omhandlede navneforveksling i forbindelse med administrationen, 

idet der blev indgivet Cyklokapron (anvendes til forebyggelse og behandling 

af blødning) i stedet for Ciproxin. 

Beskrivelse af årsagerne 

I mange rapporter er som årsag beskrevet travlhed og manglende implementering 

af barrierer til bl.a. at forhindre medicinordination af præparater, patienterne var allergiske 

overfor. 


I en del af rapporterne omhandlende aminoglycosidpræparaterne er beskrevet, at 

der lokalt fandtes en intern instruks omkring administrationen, men at denne ikke 

blev fulgt grundet manglende viden om dens eksistens. I andre rapporter er beskrevet, 

at en sådan instruks ikke fandtes. 

Sundhedsstyrelsens kommentarer. 

I nedenstående vejledninger fra Sundhedsstyrelsen er nævnt barrierer, som den enkelte 

afdeling skal implementere for at forebygge utilsigtede hændelser på området. 

• Alle afdelinger skal have enstrenget medicinhåndtering, så kun ét skema 

skal påføres oplysninger om præparater, patienten er allergisk overfor. Ved 

enstrenget medicinhåndtering menes anvendelse af et fælles ordinationsskema 

på sygehuset, hvor lægen indfører sine medicinordinationer og plejepersonalet 

benytter samme skema ved dispensering og administration, jf. 

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006. 

• Patienterne skal før administration af medicin identificeres ved navn og 

personnummer jf. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler 

af 30. juni 2006. 

Endvidere anbefaler Sundhedsstyrelsen: 

• At der i afdelinger, der behandler patienter med aminoglykosidpræparater, 

er en instruks for, hvordan disse præparater administreres i forhold til patientens 

serumkoncentration af præparatet samt nyrefunktion, og at der er 

regelmæssig undervisning i denne. 

• At præparater, der skal administreres opblandet i anden væske, er tydeligt 

mærket med navnet på opblandingsvæsken samt med indløbshastigheden. 

• At det, hvis afdelinger eller sygehuse anvender elektroniske medicinmoduler 

overvejes om der kan implementeres aktiv beslutnings- støtte 1 , således, 

at der altid spørges, om præparater, patienten er allergisk overfor. Fx 

at feltet, der beskriver allergier, skal udfyldes, før det er muligt at ordinere. 

Hvis patienten ingen allergier har, kan feltet udfyldes med ’ingen kendte 

allergier’. Ligeledes kan man overveje om der kan lægges den barriere 

ind at det er umuligt at ordinere præparater, som patienten er allergisk 

overfor eller ´´umiddelbart´´ at ordinere en dosis, som er større end den 

maksimale tilladte dosis. 

1) Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination udarbejdet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Dansk Lægemiddelin- 

formation 2005. 


2.2 Præparater til trombosebehandling og forebyggelse 

deraf 


Man skelner mellem sygdomme i vener og arterier. Behandlingen monitoreres dog 

i begge tilfælde ved analysevariablen INR (International Normalised Ratio), som er 

et mål for størkningsevnen af patientens blod. Det niveau, INR skal ligge indenfor 

afhænger af indikationen, men er oftest 2, 0 – 3,0. Når INR bliver højere eller lavere 

end dette niveau, er der risiko for, at patienten får henholdsvis en blødning eller 

en blodprop. 

Der er i 91 rapporter beskrevet hændelser omhandlende disse præparater. 

De fleste rapporter omhandlede vitamin K-antagonister (51) og hepariner (33), 

mens kun få (7) omhandlede acetylsalicylsyre. 

Vitamin K – antagonister 

Marevan (warfarin) er en vitamin K antagonist, dvs. ophæver vitamin K’s virkning. 

Når blodet koagulerer (størkner) kræves forskellige koagulationsfaktorer og til dannelsen 

af disse er vitamin K – nødvendig. Når man indgiver antagonister til vitamin 

K, vil blodets koagulationsevne således nedsættes. 

Niogtyve (29) rapporter omhandlede forskellige problemstillinger ved ordination af 

Marevan, herunder kontinuerlig ordination af samme dosis uden monitorering af 

INR, ordination på baggrund af ikke aktuelle værdier af INR, idet datoen for blodprøvesvaret 

blev overset, manglende seponering af Marevan trods forhøjede værdier 

af INR samt manglende ordination ved udskrivelse af patienter. 

De resterende rapporter omhandlede dokumentationen (12), dispenseringen (7) og 

administrationen (3). På mange afdelinger blev anvendt separate antikoagulationsskemaer 

(såkaldte AK-skemaer). Skemaerne var ikke opdateret i forhold til det, der 

var ordineret i journalerne eller andre medicinskemaer. 

Endvidere er der beskrevet hændelser, hvor patienter, som ved indlæggelsen var i 

behandling med Marevan, havde deres medicin med hjemmefra og under indlæggelsen 

fortsat fik lov at administrere medicinen selv. Men de doserede og administrerede 

medicinen forkert og der blev på afdelingerne ikke fulgt op på forhøjede 

INR værdier. Patienterne fik bødninger. 

Hepariner 

Lavmolekylære hepariner (Fragmin, 

Innohep og Klexane) er koagulationshæmmende 

midler. Præparaterne inaktiverer 

ovennævnte koagulationsfaktorer. 

Midlerne absorberes ikke fra mave- 

tarmkanalen, men virker straks efter intravenøs 

injektion. Sytten (17) rapporter 

omhandlede hændelser i forbindelse 

med ordination af heparinpræparater. 

En patient fik efter en operation problemer 

med vejrtrækningen. Sundhedspersonalet 

blev opmærksomt på, at patienten 

før operationen ikke havde fået 

forebyggende medicinsk behandling 

med hepariner. Vejtrækningsproblemerne 

skyldtes, at patienten efter operationen 

havde fået en blodprop i lungerne. 

12 Temarapport 2007: Risikomedicin 

edicin

Eksempelvis hvor der ikke var taget højde for patientens vægt ved ordinationen eller 

hvor der blev ordineret profylaktisk heparinbehandling for lang tid før den aktuelle 

operation, og patienten havde dermed øget blødningstendens under operationen. 

Der er også eksempler med manglende ordination før en aktuel operation og 

seponering efter en operation. Nogle rapporter omhandlede ordination uden hensynstagen 

til INR (se ovenfor). Andre 14 rapporter omhandlede utilsigtede hændelser 

i forbindelse med doseringen af hepariner. Hepariner ordineres og doseres i Internationale 

Enheder (IE) og i rapporterne er beskrevet faktor 10 fejl. Eksempelvis 

fik en patient, som havde fået ordineret 5000 IE, doseret og administreret 50.000 

IE. Enkelte rapporter (2) omhandlede hændelser, hvor patienten ikke fik doseret og 

administreret præparatet. 

Acetylsalicylsyre derivater 

Magnyl (acetylsalicylsyre) nedsætter blodets størkningsevne og anvendes ved forskellige 

tromboemboliske sygdomme. Syv (7) rapporter omhandlede hændelser, 

hvor Magnyl blev anvendt på denne indikation. Der er bl.a. beskrevet manglende 

ordination af præparatet til patienter, der ifølge en intern instruks skulle have haft 

dette samt manglende seponering hos patienter, som havde fået påvist blødninger 

bl.a. i hjernen. 


I mange af rapporterne er beskrevet, at der var mangelfuld kommunikation mellem 

sundhedspersonerne omkring patienternes behandling med blodfortyndende medicin, 

herunder uklar kommunikation fra udskrivende læge til den praktiserende læge 

eller plejehjemspersonale på plejehjem. 

Sundhedsstyrelsens kommentarer 



• Hvis der anvendes separate AK-skemaer skal lægemidlet anføres på ordinationsskemaet, 

og der tilføres ’efter skema’ med henvisning til, at der i 

disse tilfælde findes et supplerende skema, hvorefter der skal gives medicin, 

jf. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler af 30. juni 

2006. De supplerede skemaer skal være opdaterede. 

• Nogle patienter kan under indlæggelse på sygehus selv administrere deres 

medicin. Det er dog den ordinerende læges ansvar at vurdere, om patienten 

er i stand til at gøre dette på en betryggende måde uden bistand fra personalet, 

eller om den pågældende skal have hjælp, jf. Vejledning om ordination 

og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006. INR – værdien skal også 

kontrolleres, når patienten selv administrer medicinen og det er vigtigt at 

sikre, at patienter, der selv administrerer medicinen, har forstået, hvilken 

dosis de skal tage. 

• Når behandlingen overgår fra sygehus til primærsektor skal det tydeligt 

fremgå, hvem der har ansvaret for den videre behandling og kontrol. Patienten 

bør medgives et entydigt medicinkort eller AK-skema, som patienten 

opfordres til at medbringe ved enhver lægekontakt. Der henvises til med- 


delelsen vedrørende fejlmedicinering i forbindelse med blodfortyndende 

behandling (AK–behandling) af 20. maj 2003. 

Sundhedsstyrelsen anbefaler endvidere: 

• At der på de afdelinger, der behandler patienter med antikoagulerende medicin, 

udarbejdes en instruks i ordination og håndtering af disse præparater. 

Af instruksen kan det fremgå, hvordan reordination efter pauseringen sikres 

og hvordan der forebygges mod forvekslinger mellem mg og antal af 

præparaterne. 

• 

At der indføres tjeklister, som skal udfyldes lige før en patient hentes i afdelingen 

til operation. I denne tjekliste kan indgå, om patienten har fået 

ordineret og administreret forebyggende behandling med blodfortyndende 

medicin. 

• At der ved ordination af præparatet Marevan angives klokkeslæt for administrationen 

– eller der indføres faste rutiner, så Marevan altid gives om aftenen. 

• At der i den enkelte afdeling kun forefindes de koncentrationer af heparin, 

der er aktuelle for afdelingen. 

• At man på det enkelte sygehus overvejer om der i de elektroniske medicinmoduler 

kan implementeres beslutningsstøtte, så der vises en advarsel, 

når der er uoverensstemmelse mellem INR værdi og dispensering samt 

mellem ordineret dosis af heparin og patientens vægt. 

2.3 Præparater til smertebehandling 



Præparater, som anvendes til smertebehandling, såkaldte analgetika, inddeles i 

primære og sekundære analgetika. Sekundære analgetika omfatter lægemidler, som 

primært anvendes på andre indikationer. 

Primære analgetika omfatter opioide og non-opioide analgetika. Opioide analgetika 

inddeles i stærkt virkende opioider (Morfin, OxyContin, Petidin) og svagt virkende 

opioider (Kodein, Abalgin, Tramadol). Non-opioide analgetika er svagt virkende 

analgetika og omfatter NSAID (non-steroide antiinflammatoriske præparater), herunder 

salicylsyre derivater og paracetamol. 

Sekundære analgetika omfatter antiepileptika (mod epilepsi) og antidepressiva 

(mod depression). Disse hændelser er beskrevet i afsnittene 2.11 og 2.9. 


Patienter, der får en for lav dosis - i forhold til intentionen - af smertestillende præparater 

er ikke smertedækkede, mens for høj dosis af opioide analgetika kan medføre, 

at patienterne bliver bevidsthedssvækkede og får respirationsstop. Nogle patienter 

er endvidere allergiske overfor opioider. 

Stærkt virkende opioider 

De fleste rapporter (65) omhandlede 

stærkt virkende 

opioider. I 19 af disse er beskrevet 

utilsigtede hændelser i 

forbindelse med ordinationen. 

Patienterne fik ordineret for 

høj dosis, bl.a. grundet faktor 

10 fejl (100 mg i stedet for 10 

mg) samt fik ordineret præpa- 

En patient fik ordineret 2 ml. Morfin af en 

koncentration på 5 mg/ml. Ordinationen blev 

læst forkert at den sundhedsperson, som administrerede 

morfinen. Der blev givet 1 ml. 

fra et hætteglas Morfin med en koncentration 

på 20 mg/ml. Patientens bevidsthedsniveau 

og respiration blev svækket. 

ratet Morfin, selv om det i journalen var beskrevet, at patienten var allergisk overfor 

dette præparat. Andre 46 rapporter omhandlede utilsigtede hændelser i forbindelse 

med dispenseringen, dokumentation og administrationen af stærkt virkende 

opioider. I de fleste rapporter er beskrevet, at der blev dispenseret en for høj dosis i 

forhold til den ordinerede (bl.a. faktor 10 fejl), der blev byttet om på ml og mg, idet 

der blev dispenseret 2.5 ml af en koncentration på 5 mg/ml i stedet for 2.5 mg. I få 

rapporter er beskrevet, at Morfin blev dispenseret og administreret uden at være 

ordineret samtidig med, at CAVE – feltet på medicinskemaet var udfyldt med præparatet. 

Der er endvidere beskrevet, at et stærkt virkede opioid blev administreret 

til en forkert patient og ad den forkerte vej (intravenøst i stedet for peroralt). 

Svagt virkende opioider 

Tre (3) rapporter omhandlede det svagt virkede analgetikum Kodein. I rapporterne 

er beskrevet, at Kodein blev ordineret til patienter, der var allergiske overfor dette 

præparat. Det stod beskrevet i de aktuelle patientjournaler, at patienterne var allergiske, 

hvilket blev overset. Én (1) hændelse omhandlede fortsat dispensering og 

administration af præparatet efter, det var seponeret. 

NSAID 

I alt 14 rapporter omhandlede det non-opioide præparat, paracetamol. I rapporterne 

er beskrevet ordination eller dispensering af en for høj dosis med risiko for, at patienterne 

fik leverskade. I mange af rapporterne er beskrevet, at sundhedspersonalet 

overså, at patienterne fik administreret paracetamol fast, og man derfor – udover 

den faste dosis – gav patienterne maksimal dosis, når de klagede over smerter. 

Én (1) hændelse omhandlede acetylsalicylsyre. I journalen var beskrevet, at patienten 

ikke kunne tåle acetylsalicylsyre, men ved indtastning i den elektroniske medicinjournal 

var der sket en fejl. Det var her noteret, at patienten ikke tålte acetylcystein 

(hostemiddel). 

Fem (5) andre rapporter omhandlede andre præparater indenfor denne gruppe 

(Confortid, Todolac), og der er bl.a. beskrevet ordinationer til patienter, hvor det i 


journalen stod, at de tidligere havde fået mavesår grundet indtag af disse præparater 

samt dobbeltdoseringer. 


Årsagerne er angivet som mangelfuld mundtlig kommunikation, stor arbejdsbelastning 

samt at præparaterne fandtes i flere forskellige styrker på de aktuelle afdelinger. 




• Sundhedspersonalet skal altid sikre sig, at det præcise indhold i medicinordinationer, 

som gives mundtligt, er forstået. Ved telefonordinationer bør 

plejepersonalet nedskrive disse oplysninger og oplæse dem for den ordinerende 

læge, der bekræfter, at ordinationen er forstået korrekt, jf. Vejledning 

om ordination og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006. Lignende barriere 

bør implementeres i alle situationer, hvor den ordinerende læge giver 

mundtlig ordination til den sundhedspersonen, der doserer og administrere 

medicinen (eksempelvis begge er til stede ved patienten). Lægen siger ordinationen 

højt, herunder lægemidlet, styrke dosis og administrationsvej, 

hvorefter sundhedspersonen gentager det, og den ordinerende læge bekræfter 

efterfølgende, at ordinationen er forstået korrekt. 

• Afdelingerne skal implementere enstrenget medicinhåndtering, jf. Vejledning 

om ordination og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006. 


• At afdelingerne kun opbevarer én koncentration af de stærkt virkende 

opioider. De sjældnere anvendte styrker kan eventuel opbevares adskilt fra 

de andre. 

• At der anvendes metoder til at træne sikker mundtlig kommunikation. Eksempelvis 

har Dansk Selskab for Patientsikkerhed i 2007 udgivet læringsættet 

’ Sikker Mundtlig Kommunikation´, som beskriver metoder til strukturering 

af kommunikation om patientbehandling. 

• At det overvejes om der i de enkelte sygehuses elektroniske medicinmoduler 

kan implementeres aktiv beslutningsstøtte, så det ikke er muligt at ordinere 

smertestillende præparter, som patienterne er allergiske overfor og så 

der kommer en advarsel, hvis den maksimale dosis overskrides. 


2.4 Hjerteterapi og antihypertensiva 


I dette kapitel er samlet utilsigtede hændelser, hvor præparater, der bruges til behandling 

af hjerte og kar, indgår, herunder behandling af hjerteinsufficiens (tilstand, 

hvor hjertes arbejde er utilstrækkelig til at opretholde normal blodforsyning), 

arytmier (forstyrrelse af hjertets rytme), angina pectoris (hjerte krampe), hypertension 

(forhøjet blodtryk) med videre. 


Digoxin 

Præparatet anvendes til behandling af atrieflimren (ukoordinerede hurtige kontraktioner 

af atrievæggen i hjertet) og hjerteinsufficiens. 

Atten (18) rapporter omhandlede 

dette præparat, hvoraf de 5 

hændelser skete i forbindelse 

med ordinationen. Det er beskrevet, 

at patienterne fik ordineret 

mætningsdosis som vedligeholdelsesdosis, 

således at patienterne 

blev overdoserede – 

eller der var risiko herfor. De 

En patient, som igennem nogen tid havde fået 

for høj dosis Digoxin og dermed var blevet 

overdoseret, fik seponeret dette præparat, men 

fik det fortsat administreret. Seponeringen stod 

i journalen, men var ikke ført over på medicinskemaet, 

som afdelingen administrerede medicin 

efter. 

resterende hændelser skete i forbindelse med dokumentation, dispensering og administration 

af præparatet. Der er beskrevet hændelser, hvor ordinationen og seponeringen 

af præparatet var skrevet i papirjournalen, men ikke i det skema, som medicinen 

blev administreret efter. Præparatet blev derfor ikke dispenseret og administreret, 

eller patienten fik det fortsat administreret efter seponeringen. 

Nitroglycerin 

Nitroglycerin anvendes til behandling af angina pectoris. Virkningen indtræder efter 

1-3 min. og er maksimal efter ca. 5 min. og varer i op til ½ time. 

Otte (8) rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med dette præparat. Der er 

beskrevet hændelser i forbindelse med ordinationen, hvor der blev ordineret en for 

høj dosis. Ved overdosering kan patienten få stort blodtryksfald. Der er i flere 

hændelser beskrevet problemstillinger ved dispenseringen, idet patienterne fik 

præparatet via infusion i en vene og blandingen var forkert eller pumpen var indstillet 

forkert, så indløbshastigheden var for høj. 

Hjertestimulerende præparter (Dopamin, Adrenalin, Isoprenalin og Nordadrenalin) 

Præparaterne anvendes bl.a. til behandling af hjertestop og forskellige former for 

shock. 

Sytten (17) rapporter omhandlede disse præparater. I én rapport er beskrevet, at der 

blev ordineret en for høj dosis og i de resterende er beskrevet hændelser i forbindelse 

med dispenseringen og administrationen af disse præparater. 


Det er bl.a. beskrevet, at infusionsblandinger havde forkerte koncentrationer, idet 

vægten på patienterne var opgivet forkert, og der er beskrevet forvekslinger af 

præparater. Dopamin blev forvekslet med Dopram (respirationsstimulerende præparat), 

og Adrenalin blev forvekslet med Atropin (se nedenfor). Der er også beskrevet 

hændelser, hvor pumperne, som regulerede den hastighed, hvormed droppet 

skulle løbe, var indstillet til en forkert hastighed, og i forbindelse med seponering 

af præparatet er beskrevet, at hos patienter, der havde flere forskellige infusioner 

sat op, blev der slukket for den forkerte, så infusionen med det hjertestimulerende 

præparat fortsatte med at løbe. Patienterne fik for højt blodtryk – eller var i 

risiko herfor. 

Antiarytmika (Sotacor og Cordarone) 

Antiarytmika anvendes til behandling af takykardier og udgør en meget inhomogen 

stofgruppe. 

Otte (8) rapporter omhandlede præparater i denne gruppe. I én (1) rapport er beskrevet 

navneforveksling af præparater i forbindelse med ordinationen, så der blev 

ordineret Sotalol i stedet for Sertralin (antidepressivt præparat). De resterende (7) 

hændelser skete i forbindelse med dispenseringen og administrationen. Eksempelvis 

fik en patient doseret for høj dosis Cordarone, idet dosis på ampullen fejlagtigt 

blev læst til 50 mg/ampul, men ampullen indeholdt 3 ml af en koncentration på 50 

mg/ml. Patienten fik bradykardi (langsom hjerteaktion) og hjertepumpesvigt. I andre 

rapporter er beskrevet forkert indstilling af infusionspumper, så patienterne fik 

for høj eller for lav en dosis. 

Beta- receptorblokerende præparater (Trandate, Propranolol,Metoprolol) 

Præparaterne anvendes f.eks. til behandling af angina pectoris, forhøjet blodtryk, 

arytmier og hjerteinsufficiens. 

Der er rapporteret 5 rapporter omhandlede disse præparater. Alle hændelser skete i 

forbindelse med ordinationen. Der er beskrevet manglende ordination, ordination 

af forkert dosis, og i en rapport er beskrevet, at der blev ordineret Trandate i stedet 

for Tramadol (smertestillende præparat). 

Calcium antagonister (Verapamil, Amlodipin) 

Calciumantagonister inddeles efter virkningsprofil i 3 grupper, hvor gruppe I virker 

antiarytmisk, gruppe II overvejende kardilaterende (udvidelse af kar) og gruppe III 

anvendes hovedsageligt mod angina pectoris. Verapamil tilhører gruppe I og Amlopidin 

gruppe II. 

Seks (6) rapporter omhandlede disse præparater. Tre (3) hændelser skete i forbindelse 

med ordinationen. I den ene hændelse er rapporteret navneforveksling af 

præparater, idet der blev ordineret Hexasoptin (Verapamil) i stedet for Hexamycin 

(antibiotika), og i de to andre hændelser blev præparatet utilsigtet seponeret. De resterende 

hændelser omhandlede hændelser i forbindelse med administrationen, idet 

døgndosis blev administreret på én gang, hvor den skulle have været administreret 

på flere doser i løbet af dagen. 


ACE hæmmere (Capoten, Corodil, Coversyl) 

Præparaterne hæmmer et enzym kaldet Angiotensin Converting Enzyme. Dette enzym 

danner et produkt, som får karrenes muskulatur til at trække sig samme. Når 

enzymet hæmmes, udvider karrene sig og præparatet kan derfor anvendes til behandling 

af bl.a. forhøjet blodtryk og hjerteinsufficiens. 

Syv (7) rapporter omhandlede Capoten, Corodil og Coversyl. En hændelse omhandlede 

navneforveksling af præparater i forbindelse med ordinationen. Patienten 

fik ordineret Corodil i stedet for Cardil, som er en calciumantagonist og fik blodtryksfald. 

En anden hændelse omhandlede ordination af forkert dosis. De resterende 

hændelser skete i forbindelse med dispenseringen og administrationen. Sundhedspersonalet 

overså, at patienterne havde fået præparaterne seponeret, hvorfor de 

fortsat fik dispenseret og administreret disse præparater med risiko for udtalt blodtryksfald. 

Atropin 

Præparatet anvendes bl.a. i forbindelse med akut bradykardi og blodtryksfald, fx i 

forbindelse med myocardieinfarkt. 

Tre (3) rapporter omhandlede atropin. I én hændelse blev der dispenseret en for høj 

dosis, og i de andre er beskrevet, at der blev dispenseret og administreret Atropin i 

stedet for Adrenalin. 


I rapporterne er bl.a. nævnt, at infusionspumperne var vanskelige at betjene og der 

manglede oplæring i brugen af disse. Endvidere er travlhed, afbrydelser og kommunikationsproblemer 

mellem sundhedspersonalet nævnt som mulige udløsende 

faktorer. 

I rapporterne om Atropin, hvor der skete forveksling mellem Atropin og Adrenalin, 

er nævnt, at ampullerne lignede hinanden. 




• Der skal på alle afdelinger implementeres enstreget medicinhåndtering, jf. 

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006. 


• At der på alle afdelinger indføres ”afbrydelsesfrie” zoner, hvor sundhedspersonalet 

kan udføre ordinationer og dispenseringer. Medicinrummene 

kunne eksempelvis fungere som ”afbrydelsesfrie” zoner til dispenseringer. 


• Regelmæssigt oplæring i funktionen af de infusionspumper, der aktuelt anvendes 

på afdelingen. 

• At der lokalt implementeres tiltag, så muligheden for at forveksle præparter, 

der er i ensartet emballage (look- alike præparater) mindskes. 

• At man ser på muligheden af at udarbejde en lokal indkøbspolitik, så antallet 

af forskellige infusionspumper mindskes 

2.5 Antidiabetika 



Antidiabetika er præparater, der bruges til behandling af sukkersyge (Diabetes mellitus). 

De omfatter insulinpræparater og perorale (præparater, som indtages via 

munden) antidiabetika. 

Hvis patienterne får for lav dosis af præparaterne i forhold til deres sukkerindtag 

får får de de for højt blodsukkerniveau (hyperglycæmi) mens for høj dosis i forhold til 

sukkerindtag resulterer i for lavt blodsukkerniveau (hypoglycæmi). Begge tilstande 

kan være livsfarlige. 

Man skelner mellem 3 forskellige insulinpræparatgrupper: Hurtigt indsættende, 

hvor virkningen indtræder ½ time efter indgivelse og har maksimal maksimal virkning efter 

2-3 timer, de intermediært indsættende, hvor tiderne er henholdsvis 1-2 timer og 3- 

12 timer efter indgift og kombinationspræparaterne med henholdsvis ½ -1 time og og 

2-8 timer efter indgift. Præparatet Actrapid er et eksempel på på et hurtigt virkende 

insulinpræparat, Insulatard på et intermediært virkende og Mixtard på et kombinationspræparat. 

Insulinpræparater 

Der er i 52 rapporter beskrevet hændelser omhandlede insulinpræparater. 

Niogtyve (29) rapporter omhandlede insulinpræparater, der blev administreret intramuskulært, 

heraf omhandlede 12 rapporter det hurtigt virkende insulinpræparat 

Actrapid, 5 det intermediært virkede præparat Insulatard samt 1 kombinationspræparatet 

Mixtard. I 11 rapporter er blot beskrevet, at patienten blev behandlet med 

’Insulin’. Problemstillinger i alle disse rapporter er ens, hvorfor de beskrives samlet. 

Der er beskrevet få (4) hændelser, 

hvor patienterne fik eller 

var i risiko for at få ordineret 

den forkerte insulindosis eller 

det forkerte insulinpræparat. 

Fjorten (14) rapporter omhandlede 

hændelser, hvor sundheds- 

En patient skulle faste, da han skulle have 

taget blodprøver. Der blev slukket for den 

parenterale ernæring, men sundhedspersonalet 

overså, at der også skulle slukkes for 

Actrapidinfusionen. Patientens blodsukkerniveau 

faldt drastisk. 


edicin

personen dispenserede det forkerte insulinpræparat (f.eks. Insulatard i stedet for 

Actrapid) eller udregnede insulindosis forkert. I 2 rapporter er beskrevet, at der ikke 

var dokumenteret, at patienten havde fået insulin om morgenen, hvilket resulterede 

i, at patienten fik dobbeltdosis. De resterende 9 hændelser skete i forbindelse 

med administrationen. Det er bl.a. beskrevet, at den ordinerede insulindosis blev 

administreret for sent i forhold til ordinationen samt at patienter, der selv administrerede 

medicinen, administrerede en forkert dosis. 

Herudover er der rapporteret 23 hændelser i forbindelse med insulinpræparater, 

som blev administreret intravenøst i forbindelse med parenteral (udenom fordøjelseskanalen) 

ernæring, såkaldte Glukose - Insulin infusioner (GI-drop). I en (1) 

hændelse manglede ordinationen og i en (1) anden manglende dokumentation af 

opsat GI-drop. I 3 hændelser er beskrevet, at blandingerne havde en forkert koncentration 

af insulin. De resterende 18 hændelser omhandlede administrationen. I 9 

af disse rapporter er beskrevet den samme problemstilling, idet patienter, som fik 

slukket for den parenterale ernæring (glukosedrop), ikke samtidigt fik slukket for 

insulindroppet og fik - eller var dermed i risiko for at få - for lavt blodsukkerniveau. 

Perorale antidiabetika 

To (2) rapporter omhandlede disse præparater. I en rapport er beskrevet manglende 

seponering af præparatet Metformin i forbindelse med indgivning af røntgenkontrast 

indeholdende jod. Metformin var i denne situation kontraindiceret. I den anden 

rapport er beskrevet, at præparatet Amaryl blev administreret til den forkerte 

patient. Da hændelsen blev erkendt, blev patienten observeret tæt med bl.a. hyppige 

målinger af patientens blodsukkerniveau. 

Måling af blodsukker 

Seks (6) rapporter omhandlede patienter, som var i behandling med insulin, men 

ikke fik målt blodsukkeniveauet eller fik dette målt, men prøvesvaret blev ikke set. 


I en del af rapporterne er beskrevet, at personalet manglede rutine og viden omkring 

håndtering af insulinpræparater. Endvidere er beskrevet, at dosis på emballagen 

af insulinpræparaterne ikke var entydigt angivet. 




• Nogle patienter kan under indlæggelse på sygehus selv administrere deres 

medicin. Det er dog den ordinerende læges ansvar at vurdere, om patienten 

er i stand til at gøre dette på en betryggende måde uden bistand fra personalet, 

eller om den pågældende skal have hjælp, jf. Vejledning om ordination 

og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006. Det er vigtigt at sikre, at 

patienter, der selv administrer insulin, har forstået, hvilken dosis de skal 

tage. 



• At der på afdelinger, der behandler patienter med intravenøs insulin, udarbejdes 

en lokal instruks om proceduren. 

• At sundhedspersonalet på alle alle afdelinger, som behandler patienter med 

sukkersyge, oplæres i medicinsk behandling af disse patienter, herunder 

undervisning undervisning i de forskellige insulinpræparater og beregning af dosis. 

• At det, hvis afdelinger eller sygehuse anvender elektroniske medicinmoduler 

overvejes om der kan implementeres beslutningsstøtte i form af interaktionskontrol 

mellem de lægemidler, patienten får. 

2.6 Mineraler og infusionsvæsker 


Calciumklorid, Natriumklorid, Magnesiumklorid og Glukose gives oftest i forbindelse 

med parenteral (udenfor fordøjelseskanalen) ernæring. En række mineraler er 

nødvendige for mennesket og indgår i vidt forskellige funktioner i organismen. 

Der er i 41 rapporter beskrevet hændelser omhandlende mineraler og infusionsvæsker. 

Calcium 

Calcium er nødvendig for eksitations – kontraktionskoblingen (sammentrækning) i 

forskellige celletyper. En beskeden nedsættelse af calciumkoncentrationen kan bl.a. 

medføre kramper. 

Tre (3) rapporter omhandlede Calcium. To (2) omhandlede manglende ordination, 

mens den sidste skete i forbindelse med administrationen, idet der utilsigtet blev 

givet Calciumklorid epiduralt i stedet for Bupivacain (lokalanalgetika). 

Natrium 

Natrium er et vigtigt mineral til regulering af menneskets indhold af vand. Følgerne 

af ændringer i natriumkoncentrationen kan være henholdsvis væskeophobninger og 

dehydreringer. 

Fem (5) rapporter omhandlede Natriumkloridinfusioner. Tre (3) hændelser skete i 

forbindelse med ordinationen. Det er beskrevet, at patienter fik ordineret Natriumkloridinfusion, 

hvor dette var 

kontraindiceret (levercoma). Andre 

hændelser er beskrevet i forbindelse 

med dispenseringen og 

administrationen, fx en hændelse, 

hvor en patient med sukkersyge 

og meget lavt blodsukkerniveau, 

skulle have opsat en infusion med 

Glukose, men i stedet fik opsat 

Natriumkloridinfusion. 

En patient, som blev behandlet med cellegifte, 

skulle have 100 mg Allopurinol intravenøst. 

Patienten fik i stedet Addiphos, 

som er en koncentreret infusionvæske 

med et højt indhold af Kalium og Natrium. 

Præparatet Addiphos skal fortyndes 

før brug. Patienten fik hjertestop. 


edicin

Kalium 

Kalium er ligeledes et vigtigt mineral til regulering af vand i organismen, men specielt 

inde i cellerne. Kaliummangel kan bl.a. medføre muskelsvaghed og paræstesier 

(abnorm fornemmelse på legemets overflade som brænden eller kløen). Muskulaturen 

i hjertet er meget følsom for udsving i koncentrationen af kalium i patientens 

serum. Såvel for høj som for lav koncentration kan medføre hjertestop. 

Atten (18) rapporter omhandlede Kalium, dels som infusion dels som tabletter. Fire 

(4) hændelser skete i forbindelse med ordinationen. Der er beskrevet, at patienten 

ikke fik ordineret Kalium, idet et blodprøvesvar, der viste for lavt indhold af kalium, 

blev overset, at der blev ordineret en for høj dosis og at en ordination blev givet 

mundtligt, men aldrig overført til journalen. De resterende rapporter omhandlede 

hændelser i forbindelse med dispenseringen og administrationen. Det er beskrevet, 

at patienter fik doseret for høj eller for lav dosis af Kalium, at infusionen indeholdende 

Kalium blev givet med for stor hastighed, at Kalium blev doseret og administreret 

efter, det var seponeret, samt at der blev givet kaliummikstur intravenøst, 

som var beregnet til peroral indtagelse. En hændelse omhandlede navneforveksling 

af præparter i forbindelse med dispenseringen af Allopurinol (forebygger 

urinsyregigt), som blev forvekslet med Addiphos, der er en koncentreret infusionsvæske 

med højt indhold af Kalium. 

Magnesium 

Magnesium er nødvendigt for, at mange enzymer kan virke i organismen og mangelsymptomer 

viser sig bl.a. ved krampe og muskelsvaghed. 

Fire (4) rapporter omhandlede dispenseringen af Magnesium. I en rapport er beskrevet, 

at infusionsblandingen med magnesium var blandet forkert, og i de 3 øvrige 

var indløbshastigheden for høj med risiko for fatal overdosering. 

Glukose 

Alle 11 hændelser omhandlede dispenseringen, idet der blev dispenseret forkerte 

glukosekoncentrationsopløsninger (hypertone opløsninger i stedet for isotone eller 

omvendt), eller infusionshastigheden var forkert. 


I rapporterne er nævnt, at der manglede barrierer for, at hændelserne kunne indtræde. 

Der er eksempelvis i rapporterne, hvor kaliummikstur blev administreret i venen 

i stedet for i sonden, nævnt, at medicinadministrationen blev udført selvstændigt 

af sygeplejestuderende, men at disse opgaver burde have været superviseret af 

en rutineret uddannet sygeplejerske. 


Sundhedsstyrelsen anbefaler: 

• At man fjerner de koncentrerede elektrolytopløsninger - specielt kaliumkloridopløsninger, 

fra afdelingernes medicinrum, og placerer dem aflåst et 


andet sted. På denne måde indføres en barriere mod forveksling med med de 

almindelige saltopløsninger, der er i medicinrummet. Endvidere bør de højt 

koncentrerede koncentrerede elektrolytopløsninger mærkes tydeligt med, at de skal forfortyndes før brug. brug. 

• Regelmæssigt oplæring i funktionen af de infusionspumper, der aktuelt ananvendes på den aktuelle afdeling - - specielt med hensyn til til regulering af infusionshastigheden. 



2.7 Cellegifte 



Cellegifte Cellegifte eller eller cytostatika cytostatika anvendes anvendes hovedsagligt hovedsagligt til kræftbehandling. kræftbehandling. PræparaterPræparaterne hæmmer processer, der er forbundet med funktion funktion og vækst af af såvel kræft kræft som 

normale celler. Cellegifte inddeles inddeles efter virkningsmekanisme i forskellige grupper: grupper: 

Alkylerende Alkylerende midler midler (Leukeran, (Leukeran, Cisplatin), antimetabolitter (Gemzar, Methotrexate), 

antimiotica (Taxotere), topoisomerasehæmmere (Zavedos) og andre (Ciclosporin). 

Der er er rapporteret rapporteret hændelser indenfor indenfor alle grupper af præparater. 

Da problemstillingerne i de forskellige grupper af præparater er beskrevet enslydende, 

vil der blive redegjort for dem samlet. 

Treogtyve (23) rapporter omhandlede hændelser hændelser i forbindelse med ordination af 

cellegifte. De fleste (18) omhandlede 

patienter, som fik fik ordi- 

En patient, som var i behandling med 

neret – eller var var i risiko for at få 

Methotrexate, fik ordineret tablet behand- 

ordineret – en dosis, som var lingen med præparatet dagligt. Patienten 

over den tilladte maksimale do- 

udviklende knoglemarvshæmning. 

sis. Dosisberegning af cellegifte 

til den enkelte patient sker på baggrund af patientens overfladeareal, nyrestatus, antallet 

af hvide blodlegemer og andre andre blodparametre. Konsekvenserne af af en for høj høj 

dosis var, var, at patienterne fik bivirkninger, der ofte er dosisafhængige, eksempelvis 

nyreskade og irreversibel hørenedsættelse ved for høj dosis af præparatet Cisplatin. 

Tre (3) af de de seksten rapporter omhandlede omhandlede patienter, patienter, som fik ordineret præparatet 

Methotrexate dagligt i i stedet for ugentlig med med bl.a. risiko for knoglemarvshæmning 

(insufficiens). 

Tre (3) andre rapporter omhandlede patienter, som fik ordineret for lav dosis af 

præparaterne, hvorved der var risiko for, at den tilsigtede virkning udeblev. 

En En (1) (1) rapport omhandlede manglende seponering af cellegift i i forbindelse med, at at 

patienten fik strålebehandling, og en (1) omhandlede ordination af cellegift samtidig 

med andre præparater, hvor der var kendte kendte interaktioner. 

Femten Femten (15) andre rapporter omhandlede omhandlede hændelser i forbindelse forbindelse med dispenseringen 

og administrationen af cellegifte. Det Det er beskrevet eksempler på, at der blev dispenseret 

forkerte doser, forkerte præparater (Leukeran (Leukeran blev forvekslet med Alke- 

24 Temarapport 2007: Risikomedicin edicin

an), samt at disse blev administreret til de forkerte patienter og ad den forkerte vej 

(centralt venekateter blev benyttet i stedet for sonden). I en hændelse er beskrevet, 

at patienten, som var i behandling med Methotrexate, blev udskrevet til hjemmet 

og efterfølgende skulle administrere præparatet selv. Patienten indtog præparatet 

dagligt i stedet for ugentligt og blev efter få uger genindlagt med symptomer på 

Methotrexate forgiftning. 


I de fleste rapporter omhandlende hændelser i forbindelse med dosisberegning er 

beskrevet, at der manglede tid og ro til at gennemføre beregningerne. 



• At sundhedspersonalet på alle afdelinger, der behandler patienter med cellegifte, 

oplæres i medicinsk behandling af disse patienter. 

• At der udarbejdes en lokal instruks, som for hver præparatgruppe redegør 

for, hvordan dosis beregnes. I instruksen bør indgå, at alle laboratorieværdier 

og kliniske vurderinger, herunder vægt og overfladeareal gennemgås 

før beregningerne. To sundhedspersoner bør uafhængigt udføre alle beregninger 

samt kontrollere doseringer og administrationer, herunder indstilling 

af eventuelle pumper og patientidentifikation (navn og personnummer). 

Den ene sundhedsperson bør være en speciellæge, som er fortrolig med 

behandling med cytostatika. 

• At der indføres stille arbejdspladser til dosisberegninger og mulighed for 

benyttelse af lommeregnere og doseringsalgoritmer. 

• At der lokalt eller regionalt implementeres tiltag, så muligheden for at forveksle 

præparter, der er i ensartet emballage (look alike præparater) eller 

med enslydende navne (sound alike præparater) mindskes. 

• At der, når patienter, som er i medicinsk behandling med Methotrexate udskrives, 

spørges til, hvem der administrerer medicinen (patienten, pårørende 

el.) og derefter informerer denne person grundigt, såvel mundtligt som 

skriftligt om, at præparatet kun skal tages én gang ugentligt. 

Den aktuelle afdeling kan eventuelt involvere hjemmesygeplejersken, som 

ved opstart af behandlingen kan komme på et opfølgende besøg i hjemmet. 

Dansk Selskab for Patientsikkerhed udgav i 2006 folderen ´´Methotrexat´´, 

som indeholder information om behandlingen med Methotrexat tabletter til 

patienter med kronisk leddegigt, psoriasisgigt eller psoriasis. 


2.8 Kortikosteroider til til systemisk brug 


Der er i i 21 rapporter beskrevet hændelser omhandlende kortikosteroider. 

Binyrebarkens steroider omfatter mineralokortikoider, glukokortikoider og androgener. 

Der er udelukkende hændelser omhandlede omhandlede glukokortikoider i materialet til 

denne temarapport. 

Glukokortikoider anvendes i substitutionsterapi (erstatningsterapi) ved binyrebarkinsufficiens 

samt ved behandling af en række alvorlige sygdomme, hvor inflammatoriske 

og immunologiske reaktioner har har patogenetisk betydning, eksempelvis astma 

og forskellige autoimmune sygdomme. 

Desuden anvendes glukokortikoider ofte i høje doseringer til patienter med lymfoproliferative 

sygdomme, som maligne lymfomer, lymfatiske leukæmier o.lign. 

Hændelserne omhandlede præparaterne Prednisolon, Solu-Medrol og Solu-Cortef. 

Tretten (13) (13) hændelser hændelser skeskete i forbindelse med ordina- En patient med kronisk binyrebarkinsufficiens var i 

tionen og dokumentation, substitutionsbehandling med Solu-Cortef. Der op- 

herunder herunder manglende ordinastod misforståelser i kommunikationen mellem 

tion,tion, ordination til forkert sundhedspersonalet og præparatet blev utilsigtet se- 

patient, patient, ordination ordination af af en for poneret. Den efterfølgende morgen fandt sundheds- 

høj eller eller lav lav dosis, mangpersonalet på den aktuelle afdeling patienten belende 

eller utilsigtet seponevidstløs med lavt blodtryk. 

ring af af præparatet, da en patients 

journal var bortkombortkommet, eller ordinationerne ikke var ført på det skema, personalet anvendte til medicingivning. 

De De resterende hændelser skete i forbindelse med dispenseringen og administrationen. 

Der Der blev dispenseret en for høj høj henholdsvis for lav dosis, og der blev også 

administreret kortikosteroider til forkerte patienter. 


I nogle af rapporterne er beskrevet, at hændelserne indtraf, fordi sundhedspersonalet 

ved ibrugtagen af nyt skema skema (det tidligere var opbrugt) ikke fik overført overført alle alle ordinationerne 

eller ordinationerne blev overført forkert. 


Sundhedsstyrelse anbefaler: 

• At der udarbejdes udarbejdes en intern instruks, der beskriver arbejdsgangen ved arbejdet 

med medicinskemaer, herunder enstrenget medicinhåndtering, jf. 

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006. I 

instruksen bør tages højde for, at når der tages et nyt medicinskema i brug, 

bør en uafhængig sundhedsperson kontrollere at overførelserne er korrekte. 


2.9 Antipsykotika, hypnotika og antidepressiva 


Antipsykotika 

Disse præparater anvendes primært i behandlingen af psykotiske tilstande, dvs. tilstande 

med vrangforestillinger, hallucinationer mv. Skizofreni er den hyppigste indikation 

for behandling med disse præparater. 

Der er rapporteret 11 hændelser omhandlende antipsykotika (Serenase, Zyprexa, 

Nozinan, Zeldox, Seroquel, Cisordinol og Lithiumkarbonat). 

To (2) rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med ordinationen. I den ene 

hændelse blev der i det elektroniske 

medicinmodul ordineret medicin 

til en patient, som tidligere 

havde været indlagt på afdelingen 

– og ordinationen fra den tidligere 

indlæggelse blev fejlagtig aktiveret 

i det elektroniske medicinmodul. 

I den anden hændelse blev 

En nyindlagt patient fik ordineret og administreret 

1 ml Cisordinol af en koncentration 

på 20 mg /ml. Ifølge patientens egen 

medicinliste var han vant til at få 1 mg af 

præparatet. Patienten sov dybt et døgn efter 

indtagelsen. 

der ordineret en for høj dosis. Patienten blev overdoseret med Lithiumkarbonat. 

De resterende rapporter omhandlede utilsigtede hændelser i forbindelse med dispenseringen 

og administrationen. Patienterne fik dispenseret en for høj dosis eller 

et forkert præparat - Zestoretic (diuretka, se ovenfor) i stedet for Zyprexa – eller 

medicinen blev administreret ad den forkerte vej (Cisordinol var ordineret til at blive 

administreret intramuskulært, men blev givet intravenøst.) Konsekvensen af 

hændelserne, hvor patienterne fik for høj dosis, var bl.a., at de blev bevidstheds - 

eller respirationssvækkede. 

Hypnotika 

Disse præparaters anvendelsesområde er hovedsagelig søvnløshed og søvnforstyrrelse. 

Fire (4) rapporter omhandlede disse præparater (Nitrazepam, Dormicum og Imozop). 

To (2) af disse hændelser skete i forbindelse med ordinationen, idet patienterne 

fik ordineret for store doser og i én (1) er beskrevet, at det ikke blev dokumenteret, 

at patienten havde fået medicinen, hvorfor der blev administreret en dobbeltdosis. 

I den sidste rapport er beskrevet, at patienten fik administreret hypnotika – 

uden at have fået præparatet ordineret. Patienterne fik besværet respiration. 

Antidepressiva 

Præparterne anvendes til behandling af depressive patienter samt andre med psykiske 

tilstande som social fobi, generaliseret angst, posttraumatiske stresstilstande 

mv. 

Der er beskrevet 5 hændelser, hvori disse præparater indgik (Cipramil, Imipramin 

og Remeron). 


Tre hændelser hændelser omhandlede ordinationen, herunder manglende ordination, ordination 

af en for høj dosis samt ordination til forkert patient. De to andre hændelser skete 

i forbindelse med dispenseringen og administrationen, idet en patient fik Cipramil 

i stedet for Cipralex og en anden fik morgenmedicinen administreret igen om 

aftenen. Konsekvenserne af en for høj dosis af disse præparater var, at patienterne 

blev meget sederede. 


I nogle af hændelserne, hændelserne, der skete i forbindelse med ordinationen, er er beskrevet, at 

der ved ved indlæggelsen ikke skete en gennemgang gennemgang af den medicin, patienterne var 

vant til til at at få. få. 



• At man man - såfremt det er muligt - ved en patients indlæggelse sammenligner 

patientens egne oplysninger med oplysningerne i PEM’en (Personlige 

Elektroniske Medicinprofil, der er baseret på alt receptordineret medicin). 

2.10 Diuretika 


Diruretika virker ved at øge nyrernes udskillelse udskillelse af salte, salte, hovedsagelig natrium- og 

kloridioner og dermed en tilsvarende tilsvarende mængde vand. Reguleringen sker i nyrerne. 

Diuretika anvendes ved tilstande, hvor en reduktion af væsken udenfor cellerne 

(ekstracellulær væske) er ønsket, eksempelvis eksempelvis lungeødem (væske i lungerne) og 

hypertension (forhøjet blodtryk). 

Diuretikapræparater inddeles i thiazider (Centyl), loopdiuretika (Furix) og kaliumbesparende 

diuretika. Inddelingen er baseret på, hvor præparaternes hovedangrebspunkt 

er i i nyrerne. 

Der er i 16 rapporter beskrevet hændelser omhandlende diuretika . 

Thiazider 

To (2) rapporter omhandlede Centyl. 

I begge hændelser er beskrevet 

manglede ordination af præparatet. 

Konsekvensen var, at patienterne 

fik forhøjet blodtryk – eller var i 

risiko herfor. 

Et barn skulle have 0.9 mg Furix. Sundhedspersonen, 

der doserede medicinen, lavede 

en faktor 10 fejl, så patienten fik 0.9 

ml af præparatet, men koncentrationen var 

10 mg/ml, dvs. patienten fik 9 mg. Patienten 

fik straks efter hændelsen var erkendt 

opsat et saltvandsdrop. 


edicin

Loopdiuretika 

Fjorten (14) rapporter omhandlede disse præparater (Furix). Der er beskrevet 5 

hændelser i forbindelse med ordinationen, herunder manglende ordination, faktor 

10 fejl i ordination af dosis samt ordination uden Kalium tilskud. De resterende 

hændelser skete i forbindelse med dispenseringen og administrationen. Der blev dispenseret 

for store doser og der skete forvekslinger af præparater, idet der blev dispenseret 

og administreret Dopamin (se ovenfor) i stedet for Diural (diuretika) 

samt Actrapid (insulin) i stedet for Furix. Der er også beskrevet hændelser, hvor 

præparatet blev administreret til en forkert patient. 


I hændelsesbeskrivelserne, hvor Actrapid blev forvekslet med Furix, er beskrevet, 

at sprøjterne havde ens udseende, men det rigtige præparatnavn var skrevet på 

sprøjterne. I mange rapporter er endvidere beskrevet, at der var travlt og stresset på 

afdelingerne, hvilket bl.a. bevirkede, at der ved administrationen ikke blev spurgt 

om patientens navn og personnummer. 




• Når lægemidler ikke straks administreres af den person, der doserer, skal 

modtagerens identitetsoplysninger og lægemidlets navn, koncentration, dosis, 

administrationsvej og tidspunkt for administrationen angives på beholderen, 

jf. Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod 

forvekslinger i sundhedsvæsenet af maj 1998. Skriften på etiketterne skal 

være tydelig og letlæselig, og det bør overvejes, om injektionssprøjter med 

forskelligt indhold skal påsættes forskelligt udseende mærkater (eventuelt 

forskellige farver) til ovennævnte oplysninger. 

• Patienterne skal identificeres før udlevering af medicin ved navn og personnummer, 

jf. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler af 

30. juni 2006. 


2.11 2.11 Antiepileptika 


Der er i i 12 rapporter beskrevet hændelser omhandlende antiepileptika. 

Præparaterne anvendes til til 

behandling af epilepsi, som som 

er en en sygdom karakteriseret 

karakteriseret 

ved gentagne anfalds fænomener 

forårsaget af neurale neurale 

udladninger i hjernen. Præparatvalget 

afhænger af, 

hvilken type af epileptiske 

anfald patienten har. 

Præparaterne anvendes endvidere 

i tiltagende grad ved 

neurogene smerter. 

En dreng blev indlagt med epileptiske kramper. 

Drengen blev behandlet med Fosfenytoin. Ved en 

fejl overså man, at den foreskrevne vedligeholdelsesdosis 

i Lægemiddelkataloget ikke var en egentlig 

infusionshastighed, men en indløbshastighed af 

en afgrænset dosis. Drengen modtog derfor fejlagtigt 

en kontinuerlig for stor dosis Fosfenytoin, som 

var letal. 

Hændelserne omhandlede præparaterne Fenemal, Fosfenytoin, Gabapentin, Tegretol, 

og Deprakine. 

Seks (6) hændelser skete i forbindelse forbindelse med ordinationen og dokumentationen, herunder 

ordination af forkert præparat, præparat, idet der blev ordineret Ibumetin Ibumetin (gigtpræpa(gigtpræparat) i stedet for Gabapentin og og ordination af for stor en dosis samt af forkert administrationsvej 

(intravenøst i stedet for intramuskulært) og manglende indførelse af 

ordinationerne i aktuelle medicinskemaer. 

De resterende 6 hændelser skete i forbindelse med dispenseringen og administrationen. 

I de 5 er beskrevet manglende dispensering. Patienterne fik derfor ikke medicinen 

og fik efterfølgende epileptiske anfald. Den sidste hændelse omhandlede dispensering 

og udlevering af forkert præparat, idet patienten fik Gabapentin i stedet 

for Glucosamin (gigtmedicin). 


I rapporterne er beskrevet, at der manglede ro til at udføre medicindispenseringerne, 

samt at der skete misforståelser i den mundtlige kommunikation om ordinationer 

i akutte situationer. 


I nedenstående vejledninger fra Sundhedsstyrelsen er nævnt barrierer, barrierer, som den den enkelte 

afdeling skal implementere for for at forebygge utilsigtede hændelser hændelser på på området. området. 

• Sundhedspersonalet skal altid sikre sig, at det præcise indhold i medicinordinationer, 

som gives mundtligt, er forstået. Ved telefonordinationer bør 

plejepersonalet nedskrive disse oplysninger og oplæse dem for den ordinerende 

læge, der bekræfter, at ordinationen er forstået korrekt, jf. Vejledning 

om ordination og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006. Lignende barriere 

bør implementeres i alle situationer, hvor den ordinerende læge giver 


mundtlig ordination til den sundhedspersonen, der doserer og administrere 

medicinen (eksempelvis begge er til stede ved patienten). Lægen siger ordinationen 

højt, herunder lægemidlet, styrke dosis og administrationsvej, 

hvorefter sundhedspersonen gentager det, og den ordinerende læge bekræfter 

efterfølgende, at ordinationen er forstået korrekt. 


• At der anvendes metoder til at træne sikker mundtlig kommunikation. Eksempelvis 

har Dansk Selskab for Patientsikkerhed i 2007 udgivet læringsættet 

’ Sikker Mundtlig Kommunikation´, som beskriver metoder til strukturering 

af kommunikation om patientbehandling. 

• At de nyeste opdaterede produktresuméer på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside 

læses og anvendes i afdelingernes instrukser, da oplysningerne i 

Lægemiddelkataloget er meget komprimerede. 

2.12 Anæstetika 


Der er i 9 rapporter beskrevet hændelser omhandlende anæstetika. 

Anæstetika er lægemidler, som ved påvirkning af centralnervesystemet kan frembringe 

universel anæstesi, dvs. søvn, smertefrihed, refleksdepression og muskelafslappelse. 

Respiration og kredsløb påvirkes af disse præparater og skal monitoreres 

nøje. 

Der findes præparater til inhalation og til intravenøs brug. Derudover anvendes 

opioider også ofte som komponent i universel anæstesi. 

Fire (4) hændelser omhandlede 

præparater til intravenøs brug 

(Propofol og Pentothal - Natrium) 

og 5 hændelser opioider til universel 

anæstesi (Sufenta, Ultiva 

og Fentanyl) . 

En patient blev bedøvet med bl.a. Ultiva 

via en infusionspumpe. Under indledningen 

af anæstesien fik patienten pludselig udsættende 

respiration og svækket bevidsthed. 

Infusionen indeholdende Ultiva løb med en 

hastighed på 40 ml/time og ikke som planlagt 

4 ml/time. 

Alle hændelser omhandlede hændelser 

i forbindelse med dispenseringen. 

Det er beskrevet, at der blev givet en for høj dosis, at infusionen enten ikke 

løb eller løb med for stor hastighed. For høj dosis af opioid anæstesi kan føre til respirationsstop 

og bevidsthedssvækkelse. 


I hændelserne er beskrevet, at sundhedspersonerne ikke havde kendskab til de aktuelle 

infusionspumper. 






• At der er regelmæssig undervisning i de infusionspumper, der anvendes på 

de aktuelle afdelinger. 

2.13 Muskelrelaksantia 


Der er i 8 rapporter beskrevet hændelser omhandlende muskelrelaksantia. 

Muskelrelaksantia inddeles i to grupper: Perifert virkende og andre muskelrelaksantia. 

De perifert virkende muskelrelaksantia muskelrelaksantia virker ved at blokere den normale neuromuskulæremuskulære 

impulsoverførsel i tværstribet muskulatur. Disse Disse præparater præparater anvendes 

til til at at opnå total muskelafslappelse, muskelafslappelse, bl.a. i forbindelse med endotracheal intubation intubation 

(nedføring af kateter i luftrøret). luftrøret). 

Andre muskelrelaksantia er en ikke veldefineret gruppe præparater, hvis eneste 

fællestræk er, at de påvirker skeletmuskulaturen. Disse præparater anvendes bl.a. til 

at behandle spasticitet, tremor og dystoni (abnorme ufrivillige bevægelser) 

Perifert virkende 

Der er rapporteret 5 hændelser omhandlende Suxameton. Alle hændelser skete i 

forbindelse med dispensering 

og administrationen, 

idet der i 4 af hændelserne 

blev dispenseret og administreret 

Suxameton i stedet 

for henholdsvis Syntocinon 

(uteruskontraherende stof), 

Rapifen og Haldid (opioider 

til universel anæstesi) og Lidokain 

(lokalanalgetika). I 

den sidste hændelse er be- 

En gravid havde fået foretaget et kejsersnit og havde 

derfor fået anlagt et epiduralkateter. Patienten fik 

efterfølgende indgivet 10 mg Suxameton intravenøst 

i stedet for Syntocinon, som er et uteruskontraherende 

præparat, der indgives profylaktisk mod 

blødning. Patienten fik lammelser og respirationsstop. 

På sprøjten indeholdende Suxameton stod 

Syntocinon. 

skrevet, at der blev dispenseret og administreret Morfin i stedet for Suxameton. 

I rapporterne, hvor der utilsigtet blev indgivet Suxameton, er beskrevet, at patienterne 

oplevede at være vågne uden selv at kunne trække vejret. 


edicin

Andre muskelrelaksantia 

Tre (3) hændelser omhandlede præparatet Baklofen. I to hændelser er beskrevet, at 

der blev dispenseret en 10 gange for høj dosis. Den sidste hændelse omhandlede 

præparatet Orap, idet en patient ved en genindlæggelse i det elektroniske medicinmodul 

automatisk fik aktiveret tidligere ordinationer. Præparatet var imidlertid i 

perioden mellem indlæggelserne blevet seponeret. 


I rapporterne er beskrevet, at der ikke var ryddet op på anæstesibordene efter tidligere 

patienter, samt at sprøjterne var fejlmarkerede. 




• Når lægemidler ikke straks administreres af den person, der doserer, skal 

modtagerens identitets oplysninger og lægemidlets navn, koncentration, 

dosis, administrationsvej og tidspunkt for administrationen angives på beholderen, 

jf. Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring 

mod forvekslinger i sundhedsvæsenet af maj 1998. Det er dog Sundhedsstyrelsens 

opfattelse, at denne generelle regel kan fraviges, når særlige forhold 

gør sig gældende, fx i forbindelse med anæstesi, jf. skrivelse til landets 

anæstesiafdelinger vedrørende mærkning af medicin af 29. juni 2007. 

De optrukne præparater skal dog som minimum altid mærkes med lægemidlets 

navn og styrke/koncentration og initialer på den sundhedsperson, 

der har trukket præparaterne op. 


• At der udarbejdes lokale instrukser om anæstesiborde, herunder om placeringen 

af de præparater, som grundet ensartet emballage kan forveksles 

samt om oprydning på bordene efter endt anæstesiprocedure. 

• At det overvejes på det enkelte sygehus om det i de elektroniske medicinmoduler 

kan implementeres, at alle patientens ordinationer pauseres ved 

udskrivelse. Ved en eventuel genindlæggelse bekræftes ordinationerne på 

ny. 


2.14 Hæmostatika 



Hæmostatika anvendes til forebyggelse og behandling af blødning. Der findes forskellige 

præparater til dette formål, eksempelvis præparater indeholdende Vitamin 

K (kapitel 2.2) som Konakion eller præparater, der virker antifibrinolytiske. Ved 

blodets koagulation udskilles fibrin. Antifibrinolytika hindrer, at fibrin nedbrydes 

igen. 

Vitamin K og Antifibrinolytika 

Af de indsendte rapporter omhandlede 4 Konakion og 2 det antifibrinolytiske præparat 

Cyklokapron. I hændelserne er beskrevet manglende dokumentation af en givet 

dosis med risiko for, at patienten fik dobbeltdosis. Der er også beskrevet hændelser 

i forbindelse med dispenseringen og administrationen, idet der blev dispenseret 

og administreret en 10 gange for høj dosis, en patient fik ikke doseret og administreret 

medicinen og i et tilfælde blev administration af hæmostatika givet til 

en forkert patient. Ved manglende dispensering og administration til en patient, 

som har fået disse præparater ordineret pga. blødning, vil det fortsætte med at bløde 

– eller der er risiko herfor. Ved overdoseringer er der risiko for, at patienten udvikler 

blodpropper. 


I rapporterne er beskrevet, at hændelserne skete i arbejdsmiljøer, der var meget 

stressede. 


I nedenstående vejledning fra Sundhedsstyrelsen er nævnt barrierer, som den enkelte 


• Patienterne skal før administration af medicin identificeres ved navn og 

personnummer jf. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler 

af 30. juni 2006. 


2.15 Andre præparater 


Dette er en inhomogen gruppe af hændelser, i hvilke præparater som lokalanalgetika, 

anxiolytika, uteruskontraherende midler, antidoter, ferropræparater (til behandling 

af blodmangel) med videre indgår, i alt 45 hændelser. 

Lokalanalgetika 

Disse præparater anvendes til korte / middellange indgreb. Hændelserne (3) omhandlede 

Lidocain og Marcain, hvor der skete forvekslinger ved dispenseringen, 

idet Natriumkloridinfusion blev forvekslet med Lidocain og Marcain med Marcain 

med Adrenalin. 

Anxiolytika 

Anxiolytika er en blandet gruppe af lægemidler, som alle virker angstdæmpende. 

Hændelserne (3) omhandlede præparatet Stesolid. Én hændelse omhandlede forkert 

dosisordination og 2 skete i forbindelse med dispenseringen og administrationen. 

Der er beskrevet dispensering af en for stor dosis og administration af præparatet 

til en forkert patient. 

Uteruskontraherende midler. 

Præparaterne anvendes bl.a. i forbindelse med igangsætning af fødsel efter vandafgang, 

véstimulering under fødsel samt som blødningsprofylakse efter fødsel. 

Tre (3) hændelser omhandlede præparatet Syntocinon. I en hændelse er beskrevet, 

at der blev ordineret en for lav dosis efter fødslen, hvilket sandsynligvis resulterede 

i, at kvinden blødte voldsomt efter fødslen. De 2 sidste hændelser omhandlede forveksling 

af præparater ved dispenseringen og administrationen, idet Syntocinon 

blev forvekslet med Methergin (uteruskontraherende middel, som anvendes efter 

fødslen) og vitamin K – eller var i risiko herfor. 

Antidoter (modgifte) 

Acetylcystein anvendes bl.a. i forbindelse 

med paracetamol forgiftninger. 

Fire (4) hændelser omhandlede 

dette præparat. De to skete i forbindelse 

med ordinationen. Det er 

beskrevet, at denne manglede, 

En ældre patient blev indlagt med paracetamol 

forgiftning. Der blev ordineret Acetylcystein 

efter den aktuelle afdeling instruks. 

Men der blev utilsigtet fremstillet en 

infusionsblanding, som var 10 gange stærkere 

end ordineret. Efter 15 minutters indgift 

fik patienten hjertestop. 

samt at der blev ordineret en for høj dosis. De to andre skete i forbindelse med dispenseringen 

og administrationen. I den ene er beskrevet, at der blev dispenseret en 

10 gange for høj dosis og i den anden, at indløbshastigheden var for stor. 


Ferripræparater 

Disse præparater anvendes til parenteral (udenfor fordøjelseskanalen) behandling 

af anæmi (blodmangel) 

To (2) hændelser omhandlede disse præparater og skete begge i forbindelse med 

dispenseringen og administration. I den ene hændelse er beskrevet, at der blev dispenseret 

en 5 gange for høj dosis. Patienten fik efterfølgende blodtryksfald og 

bradykardi. I den anden hændelse blev præparatet administreret til en forkert patient. 


I forbindelse med forveksling af præparater, er beskrevet, at der ikke var ryddet op 

på de arbejdsborde, som blev anvendt ved dropanlæggelse, samt at formen på hætteglassene 

indeholdende Marcain og Marcain med Adrenalin var identiske. 

Ved forvekslingen af præparaterne Syntocinon og Vitamin K er beskrevet, at præparaterne 

lå på den samme hylde i køleskabet, og at begge præparaters emballage 

var hvid. 

Ved dosisberegningen omkring infusionsblandingen af Acetylcystein er anført, at 4 

sundhedspersoner var involveret i beregningen og fremstillingen af blandingen. 


Sundhedsstyrelsens anbefaler: 

• At der på de afdelinger, som behandler patienter med Acetylcystein, udarbejdes 

en instruks for ordination og håndtering af dette præparat. 

• At der indføres stille arbejdspladser til dosisberegninger og mulighed for 

benyttelse af lommeregnere og doseringsalgoritmer 

• At der lokalt implementeres tiltag, så muligheden for at forveksle præparter, 

der er i ensartet emballage (look alike præparater) mindskes. 


3 Konklusion 

I denne temarapport er der fokuseret på hvilke tiltag, der kan implementeres på afdelinger 

og sygehuse til forebyggelse af utilsigtede hændelser ved ordination og 

håndtering af risikomedicin. Risikomedicin er i denne rapport defineret som medicin, 

som risikomanagerne i regionerne har vurderet at være involveret i potentielle 

og faktuelle risikoscore 3 hændelser (se Bilag I). Men hvis antallet af hændelser 

skal reduceres betydeligt, er det nødvendigt, at patientsikkerhed tænkes ind på alle 

niveauer: hos producenterne af lægemidler, hos myndighederne der godkender og 

følger op på lægemidler, hos producenterne af de elektroniske medicinmoduler, i 

sygehusapotekerne samt på afdelingerne under de enkelte medicineringsprocesser. 

Anbefalingerne i denne udredning skal ses som muligheder som den enkelte afdeling 

kan overveje at implementere, for at nedbringe antallet af utilsigtede hændelser. 

Mange af problemstillingerne i de forskellige procestrin omkring medicinering, 

som er beskrevet i denne rapport, ses også ved ordination og håndtering af anden 

medicin. Men når de utilsigtede hændelser indtræffer i forbindelse med ordination 

og håndtering af risikomedicin er den faktuelle og potentielle konsekvens større for 

patienten end ved andre præparater. 

Sundhedsstyrelsen vejledninger fungerer som barrierer for utilsigtede hændelser, 

idet de beskriver hvilke tiltag, der lokalt skal implementeres for at forebygge hændelserne. 

Gennemgangen af hændelsesbeskrivelser viste, at mange afdelinger ikke har implementeret 

Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler 

af 20. juni 2006, hvor bl.a. enstrenget medicinhåndtering er beskrevet. I følge 

denne skal lægen indføre sine medicinordinationer i det samme skema, som plejepersonalet 

benytter ved dispensering og administration. I vejledningen er også 

beskrevet, at den person, der dispenserer medicinen, er ansvarlig for, at medicinen 

er i overensstemmelse med ordinationen og at medicinbeholderen er mærket med 

patientens navn og personnummer. Den person, som administrerer medicinen, skal 

sikre sig, at identifikationen på patienten er i overensstemmelse med identifikationen 

på medicinbeholderen. Mange rapporter indenfor alle præparatgrupper beskrev, 

at præparatet blev givet til de forkerte patienter, idet sundhedspersonen ikke 

identificerede patienten ved navn og personnummer, før medicinen blev administreret. 

Anvendelse af identifikationsarmbånd med personnummer i stregkode er en betydelig 

forbedring af patientsikkerheden. Såfremt der på afdelingen anvendes sådanne 

armbånd og de aflæses med håndholdt stegkodelæser, skal der være en markering 

i stregkoden indeholdende personnummeret, som dokumentation for at den 

håndholdte stregkodelæser har aflæst stregkoden på selve identifikationsarmbåndet 

og ikke eksempelvis på forsiden af journalen. Såfremt sådanne armbånd benyttes 

skal der skal være en instruks for påsætningen af identifikationsarmbåndet til sikring 

af, at det rette armbånd sættes på den rette patient. 


Ud fra hændelsesbeskrivelserne er det vigtigt at pointere, at sundhedspersonalet altid 

skal sikre sig, at det præcise indhold i medicinordinationer, som gives mundtligt, 

er forstået. Ved telefonordinationer skal plejepersonalet nedskrive disse oplysninger 

og oplæse dem for den ordinerende læge, der bekræfter, at ordinationen er 

forstået korrekt, jf. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler af 30. 

juni 2006. 

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler skal implementeres på alle 

afdelinger og vil være en barriere mod gentagelse af lignende hændelser. 

I mange rapporter er manglende ro omkring ordination og medicingivning angivet 

som årsag til, at de utilsigtede hændelser indtraf. Det anbefales, at der på alle afdelinger 

indføres ”afbrydelsesfrie” zoner, hvor sundhedspersonalet kan udføre ordinationer 

og dispenseringer. Medicinrummene kunne eksempelvis fungere som ”afbrydelsesfrie” 

zoner til dispenseringer. De nødvendige hjælpemidler bør være til 

rådighed til dosisberegninger, herunder lommeregnere og dosisalgoritmer. Ved dosisberegninger 

til børn er det vigtigt at tage hensyn til barnets vægt. 

De indsendte hændelsesbeskrivelser viste, at mange sundhedspersoner manglede 

kendskab til afdelingernes aktuelle infusionspumper. Det anbefales, at man lokalt 

begrænser antallet af forskellige typer infusionspumper samt øger undervisningsintensiteten 

i de typer, der anvendes. 

På mange sygehuse er implementeret elektroniske medicinmoduler, herunder elektronisk 

medicinordination. Det bør overvejes i hvilket omfang man lokalt kan implementere 

beslutningsstøtte til disse moduler, specielt med hensyn til ordination 

og håndtering af risikomedicin. Ved beslutningsstøtte forstås alt, der kan hæmme 

utilsigtede hændelser og fremme hensigtsmæssige beslutninger. Der er endnu ikke i 

Danmark mulighed for etablering at et egentligt landsdækkende ensartet system for 

beslutningsstøtte ved medicinordination 

Mange systemer indeholder allerede i dag beslutningsstøtte i form af adgang til patientspecifikke 

data, kontrol af inddateringer, begrænsning af valg af præparater, 

valg mellem standarddoseringer, interaktioner, samt mulighed for opslag i lægemiddelinformation. 

Lægemiddelnavne er godkendt af myndighederne i enten EU eller Danmark. Erfaringerne 

fra hændelser viser, at lægemiddelnavnene forveksles ved mundtlig og 

skriftlig kommunikation samt ved fejlerindring af navn. Sygehusejerne ændrer ofte 

præparater med det formål at spare på udgifterne til medicin og ofte når sundhedspersonalet 

ikke at blive fortrolige med navnene på præparaterne. 

Såfremt det er muligt, bør der ved dispensering og administration foretages dobbeltkontrol 

af det fremtagne lægemiddel ved for eksempel manuel kontrol og kontrol 

ved stregkodeskanning. Lægemiddelemballage giver også anledning til forvekslinger. 

Lægemiddelstyrelsen anvender løbende rapporteringerne om utilsigtede 

hændelser til at forbedre patientsikkerheden på dette område. Det anbefales, at man 

regionalt opsamler viden om disse to typer forvekslinger, og så vidt det er muligt 

gennem indkøbspolitikken begrænser forekomsten af præparater hvis navne og 

emballage tidligere har ført til forvekslinger. 

Udenlandske undersøgelser omhandlende ordination og medicingivning af præparater, 

som i denne rapport er defineret som risikomedicin, anbefaler, at processerne 


kontrolleres af en uafhængig sundhedsperson. Dette er meget resursekrævende og 

vurderes ikke at være muligt at implementere i Danmark. 

Patienterne skal inddrages i den medicinske behandling. Der skal altid gives målrettet 

information, når en medicinsk behandling startes om formål, varighed, virkning 

og væsentlige bivirkninger, og patienten skal acceptere behandlingen. Ofte 

kan det også være vigtigt at sikre, at de pårørende har kendskab 

til behandlingen. Når patient eller familie ikke kan komme med fyldestgørende oplysninger 

anbefales det at anvende den Personlige Elektroniske Medicinprofil 

(PEM). 

Det anbefales derudover, at man på de enkelte afdelinger identificerer, hvilke risikopræparater, 

der ordineres og håndteres og udarbejder instrukser, som beskriver 

arbejdsgangen med disse præparater. I denne rapport er under de enkelte præpartgrupper 

nævnt, hvilke tiltag de indsendte utilsigtede hændelser har givet anledning 

til at anbefale. 


4 Litteraturliste 

1) Medicin.dk 2007 udgave. 

2) Medication Errors, Michael R Cohen. 2 nd edition 2007. 

3) Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination udarbejdet af Dansk 

Selskab for Patientsikkerhed og Dansk Lægemiddelinformation 2005. 

4) Pirmohamed M, James S, Meakin S. et al. BMJ 2004;329: 15 -9 


5 Relevante vejledninger fra Sundhedsstyrelsen 

• Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006. 

• Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger 

i sundhedsvæsenet af maj 1998. 

• Vejledningen om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. af 22. februar 

2007. 

• Meddelelse vedrørende fejlmedicinering i forbindelse med blodfortyndende 

behandling (AK-behandling) af 20. maj 2003. 


Bilag I: 

Risikovurdering af utilsigtede hændelser 

Sagsbehandleren i regionerne risikovurderer hændelsen efter et internationalt anerkendt 

system, SAC (Safety Assessment Code) systemet. 

Risikoscoren udregnes efter alvorlighedsgraden (skadens omfang) og hændelsens 

hyppighed (sandsynligheden for gentagelse). 

Alvorlighedsgraden eller skadens omfang inddeles i 4 kategorier: Katastrofal, betydende, 

moderat og minimal. Sagsbehandleren vurderer både den faktuelle (aktuelle) 

og den potentielle alvorlighedsgrad (hvor stor en skade kunne hændelsen teoretisk 

have forvoldt patienten). 

Skadens omfang 

Katastrofal: En af følgende: 

• Død 

• Varigt betydende funktionsstab/handikap, dvs. hvor méngraden var større 

end eller lig 15 % for én patient (méngraden vurderes efter bedste skøn 

over den mulige varige skade, som hændelsen kan resultere i). 

Betydende: En eller flere af følgende: 

• Varige funktionsstab/handikap, dvs. hvor méngraden var mindre end 15 % 

for minimum én patient (méngraden vurderes efter bedste skøn over den 

mulige varige skade, som hændelsen kan resultere i) 

• Betydelig øget udrednings/behandlingsintensitet, herunder overflyttelse til 

intensiv observation/dialyse/koronarafsnit for én patient 

• Ved flere patienter skadet af samme begivenhed: Lettere 

øget udredning/behandlingsintensitet eller forlænget indlæggelsestid for 

minimum 3 patienter. 

Moderat: En eller flere af følgende: 

• Lettere øget udredningsarbejde/behandlingsintensitet som blev håndteret 

på en stamafdeling for én patient 

• Ved en til to patienter skadet af samme begivenhed: Forlænget indlæggelsesvarighed. 

Minimal: Ingen eller minimal betydning for patienten 

Skadens hyppighed 

Hyppigheden inddeles ligeledes i 4 kategorier: Hyppig, mindre hyppig, sjælden og 

meget sjælden: 


Hyppig: Vurderes at forekomme op til flere gange indenfor et år på det pågældende 

hospital. 

Mindre hyppig: Vurderes at forekomme igen inden for et til to år på det pågældende 

hospital. 

Sjælden: Vurderes at forekomme igen inden for to til fem år på det pågældende 

hospital. 

Meget sjælden: Vurderes at forekomme igen inden for fem til 30 år på det pågældende 

hospital. 

Ud fra nedenstående SAC matrix udregner sagsbehandlersystemet en potentiel og 

en faktuel risikoscore. Risikoscoren kan antage værdierne 1, 2 og 3. 

SAC MATRIX 

Hyppighed / Alvorlig- 

hedsgrad 

Katastrofal Betydende Moderat Minimal 

Hyppig 3 3 2 1 

Mindre hyppig 3 2 1 1 

Sjælden 3 2 1 1 

Meget sjælden 3 2 1 1

Risikomedicin - DPSD

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?