Risikomedicin - DPSD

More documents

Recommendations

Info

2004-2006 blev der indsendt 26 rapporter omhandlende medicinering, som regionerne har vurderet til en faktuel risikoscore på 3. Det var muligt at identificere et navngivet præparat i alle 26 rapporter. Det totale antal hændelser, der indgår i materialet er således 662. Rapporterne er blevet fordelt efter præparatgruppe som vist i tabel I. Tabel I: Fordeling af rapporterne efter præparatgruppe 3 . I parentes er angivet antallet af rapporter rapporteret med en faktuel risikoscore på 3 i årene 2004-2006. Præparatgruppe Antal hændelser Antibiotika 133 (4) Præparater til trombosebehandling og forebyggelse deraf 91 (4) Præparater til smertebehandling 88 (4) Hjerteterapi og antihypertensiva 73 (4) Antidiabetika 60 (2) Mineraler og infusionsvæsker 41 (1) Cellegifte 38 (3) Kortikosteroider til systemisk brug 21 Antipsykotika, hypnotika og antidepressiva 20 (1) Diuretika 17 (1) Antiepileptika 12 (1) Anæstetika 9 (1) Muskelrelaksantia 8 Hæmostatika 6 Andre præparater 45 Total 662 3 Det har ikke været muligt at relatere antallet af rapporterede hændelser til forbruget (døgndoser) i de forskellige præparatgrupper, idet WHO har vurderet, at for en del af præparatgrupperne (fx cellegifte, præparater til smertebehandling, anæstesi og hjerteterapi til injektion) er det ikke muligt at beregne forbrugte døgndoser. 8 Temarapport 2007: <strong>Risikomedicin</strong>
2.1 Antibiotika Beskrivelse af hændelserne Antimikrobielle midler, der virker mod bakterier, kaldes i daglig tale antibiotika. De virker på strukturer i bakterierne, som ikke forekommer i menneskets celler, eksempelvis bakteriernes cellevægge eller proteiner. Der er i 133 rapporter beskrevet hændelser med navngivne antibiotika. Der er rapporteret utilsigtede hændelser indenfor næsten alle antibiotikagrupper: Penicilliner, aminoglykosider, cefalosporiner, flourquinoloner, carbapenemer samt andre som Vancomycin, Clindamycin og Metronidazol. De fleste rapporter omhandlede penicillin-, aminoglykosid- og cefalosporinpræparater. Penicillinpræparater I alt 61 rapporter omhandlede hændelser hvor penicillinpræparater (Penicillin, Diclocil, Selexid, Ampicillin, Primcillin, Vepicombin Novum) var involveret. Disse præparater er i vidtgående grad ugiftige. Allergiske reaktioner som udslæt og de sjældnere fo- En patient med urinvejsinfektion fik ordineret Selexid, selv om der i CAVE- rubrikken på medicinskemaet stod Penicillin. Patienten nåede at få administreret præparatet, men fik ingen allergisk reaktion. rekommende som temperaturforhøjelse (drug fever), nældefeber og allergisk shock er de mest betydende bivirkninger og sidstnævnte er det alvorligste. Der er krydsallergi mellem alle penicilliner. Fireogtredive (34) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med ordination af et penicillinpræparat. I en del af disse er beskrevet ordination af penicillin, selv om det var kendt, at patienten var allergisk overfor præparatet og CAVE – feltet var udfyldt på medicinskemaet (det felt, hvori der er skrevet, hvilke præparater patienten ikke må få). Feltet blev således overset. I andre rapporter er beskrevet, at patienten ikke var blevet udspurgt om kendte allergier ved journaloptagelsen. Ti (10) af de fireogtredive rapporter omhandlede ordination af et penicillinpræparat til en forkert patient og forkert dosisordination, bl.a. fordi der blev ordineret i stk. eller mg i stedet for Internationale Enheder (IE). Seksten (16) rapporter omhandlede utilsigtede hændelser i forbindelse med dokumentationen. I mange af disse rapporter er beskrevet, at der manglede udfyldelse af CAVE – feltet i medicinskemaet. Oplysningerne om patienternes allergi var ikke ført over på skemaet fra journalen eller var kun påført nogle af de skemaer, der blev brugt til medicinhåndtering. I de resterende 11 rapporter er beskrevet problemstillinger ved dispenseringen og administrationen, hvoraf 7 hændelser omhandlede administration af et penicillinpræparat til en forkert patient. En patient fik indgivet startdosis af Hexamycin 4 dage i træk med risiko for overdosering og bivirkninger som døvhed og nyreskade. Patientens serumkoncentration af gentamicin og nyrefunktion blev ikke monitoreret. Temarapport 2007: <strong>Risikomedicin</strong> 9
Page 1 and 2: 2007 TEMARAPPORT 2007: RISIKOMEDICI
Page 3 and 4: Forord Utilsigtede hændelser i for
Page 5 and 6: Indhold 1 Indledning 6 2 Rapporter
Page 7: 2 Rapporter omhandlende risikomedic
Page 11 and 12: I en del af rapporterne omhandlende
Page 13 and 14: Eksempelvis hvor der ikke var taget
Page 15 and 16: Patienter, der får en for lav dosi
Page 17 and 18: 2.4 Hjerteterapi og antihypertensiv
Page 19 and 20: ACE hæmmere (Capoten, Corodil, Cov
Page 21 and 22: personen dispenserede det forkerte
Page 23 and 24: Kalium Kalium er ligeledes et vigti
Page 25 and 26: an), samt at disse blev administrer
Page 27 and 28: 2.9 Antipsykotika, hypnotika og ant
Page 29 and 30: Loopdiuretika Fjorten (14) rapporte
Page 31 and 32: mundtlig ordination til den sundhed
Page 33 and 34: Andre muskelrelaksantia Tre (3) hæ
Page 35 and 36: 2.15 Andre præparater Beskrivelse
Page 37 and 38: 3 Konklusion I denne temarapport er
Page 39 and 40: kontrolleres af en uafhængig sundh
Page 41 and 42: 5 Relevante vejledninger fra Sundhe
Page 43: Hyppig: Vurderes at forekomme op ti

Risikomedicin - DPSD

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?