Risikomedicin - DPSD

More documents

Recommendations

Info

Bilag I: Risikovurdering af utilsigtede hændelser Sagsbehandleren i regionerne risikovurderer hændelsen efter et internationalt anerkendt system, SAC (Safety Assessment Code) systemet. Risikoscoren udregnes efter alvorlighedsgraden (skadens omfang) og hændelsens hyppighed (sandsynligheden for gentagelse). Alvorlighedsgraden eller skadens omfang inddeles i 4 kategorier: Katastrofal, betydende, moderat og minimal. Sagsbehandleren vurderer både den faktuelle (aktuelle) og den potentielle alvorlighedsgrad (hvor stor en skade kunne hændelsen teoretisk have forvoldt patienten). Skadens omfang Katastrofal: En af følgende: • Død • Varigt betydende funktionsstab/handikap, dvs. hvor méngraden var større end eller lig 15 % for én patient (méngraden vurderes efter bedste skøn over den mulige varige skade, som hændelsen kan resultere i). Betydende: En eller flere af følgende: • Varige funktionsstab/handikap, dvs. hvor méngraden var mindre end 15 % for minimum én patient (méngraden vurderes efter bedste skøn over den mulige varige skade, som hændelsen kan resultere i) • Betydelig øget udrednings/behandlingsintensitet, herunder overflyttelse til intensiv observation/dialyse/koronarafsnit for én patient • Ved flere patienter skadet af samme begivenhed: Lettere øget udredning/behandlingsintensitet eller forlænget indlæggelsestid for minimum 3 patienter. Moderat: En eller flere af følgende: • Lettere øget udredningsarbejde/behandlingsintensitet som blev håndteret på en stamafdeling for én patient • Ved en til to patienter skadet af samme begivenhed: Forlænget indlæggelsesvarighed. Minimal: Ingen eller minimal betydning for patienten Skadens hyppighed Hyppigheden inddeles ligeledes i 4 kategorier: Hyppig, mindre hyppig, sjælden og meget sjælden: 42 Temarapport 2007: <strong>Risikomedicin</strong>
Hyppig: Vurderes at forekomme op til flere gange indenfor et år på det pågældende hospital. Mindre hyppig: Vurderes at forekomme igen inden for et til to år på det pågældende hospital. Sjælden: Vurderes at forekomme igen inden for to til fem år på det pågældende hospital. Meget sjælden: Vurderes at forekomme igen inden for fem til 30 år på det pågældende hospital. Ud fra nedenstående SAC matrix udregner sagsbehandlersystemet en potentiel og en faktuel risikoscore. Risikoscoren kan antage værdierne 1, 2 og 3. SAC MATRIX Hyppighed / Alvorlig- hedsgrad Katastrofal Betydende Moderat Minimal Hyppig 3 3 2 1 Mindre hyppig 3 2 1 1 Sjælden 3 2 1 1 Meget sjælden 3 2 1 1 Temarapport 2007: <strong>Risikomedicin</strong> 43
Page 1 and 2: 2007 TEMARAPPORT 2007: RISIKOMEDICI
Page 3 and 4: Forord Utilsigtede hændelser i for
Page 5 and 6: Indhold 1 Indledning 6 2 Rapporter
Page 7 and 8: 2 Rapporter omhandlende risikomedic
Page 9 and 10: 2.1 Antibiotika Beskrivelse af hæn
Page 11 and 12: I en del af rapporterne omhandlende
Page 13 and 14: Eksempelvis hvor der ikke var taget
Page 15 and 16: Patienter, der får en for lav dosi
Page 17 and 18: 2.4 Hjerteterapi og antihypertensiv
Page 19 and 20: ACE hæmmere (Capoten, Corodil, Cov
Page 21 and 22: personen dispenserede det forkerte
Page 23 and 24: Kalium Kalium er ligeledes et vigti
Page 25 and 26: an), samt at disse blev administrer
Page 27 and 28: 2.9 Antipsykotika, hypnotika og ant
Page 29 and 30: Loopdiuretika Fjorten (14) rapporte
Page 31 and 32: mundtlig ordination til den sundhed
Page 33 and 34: Andre muskelrelaksantia Tre (3) hæ
Page 35 and 36: 2.15 Andre præparater Beskrivelse
Page 37 and 38: 3 Konklusion I denne temarapport er
Page 39 and 40: kontrolleres af en uafhængig sundh
Page 41: 5 Relevante vejledninger fra Sundhe

Risikomedicin - DPSD

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?