Risikomedicin - DPSD

mundtlig ordination til den sundhedspersonen, der doserer og administrere
medicinen (eksempelvis begge er til stede ved patienten). Lægen siger ordinationen
højt, herunder lægemidlet, styrke dosis og administrationsvej,
hvorefter sundhedspersonen gentager det, og den ordinerende læge bekræfter
efterfølgende, at ordinationen er forstået korrekt.
Endvidere anbefaler Sundhedsstyrelsen:
• At der anvendes metoder til at træne sikker mundtlig kommunikation. Eksempelvis
har Dansk Selskab for Patientsikkerhed i 2007 udgivet læringsættet
’ Sikker Mundtlig Kommunikation´, som beskriver metoder til strukturering
af kommunikation om patientbehandling.
• At de nyeste opdaterede produktresuméer på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside
læses og anvendes i afdelingernes instrukser, da oplysningerne i
Lægemiddelkataloget er meget komprimerede.
2.12 Anæstetika
Beskrivelse af hændelserne
Der er i 9 rapporter beskrevet hændelser omhandlende anæstetika.
Anæstetika er lægemidler, som ved påvirkning af centralnervesystemet kan frembringe
universel anæstesi, dvs. søvn, smertefrihed, refleksdepression og muskelafslappelse.
Respiration og kredsløb påvirkes af disse præparater og skal monitoreres
nøje.
Der findes præparater til inhalation og til intravenøs brug. Derudover anvendes
opioider også ofte som komponent i universel anæstesi.
Fire (4) hændelser omhandlede
præparater til intravenøs brug
(Propofol og Pentothal - Natrium)
og 5 hændelser opioider til universel
anæstesi (Sufenta, Ultiva
og Fentanyl) .
En patient blev bedøvet med bl.a. Ultiva
via en infusionspumpe. Under indledningen
af anæstesien fik patienten pludselig udsættende
respiration og svækket bevidsthed.
Infusionen indeholdende Ultiva løb med en
hastighed på 40 ml/time og ikke som planlagt
4 ml/time.
Alle hændelser omhandlede hændelser
i forbindelse med dispenseringen.
Det er beskrevet, at der blev givet en for høj dosis, at infusionen enten ikke
løb eller løb med for stor hastighed. For høj dosis af opioid anæstesi kan føre til respirationsstop
og bevidsthedssvækkelse.
Beskrivelse af årsagerne
I hændelserne er beskrevet, at sundhedspersonerne ikke havde kendskab til de aktuelle
infusionspumper.
Temarapport 2007: Risikomedicin 31