Risikomedicin - DPSD

Eksempelvis hvor der ikke var taget højde for patientens vægt ved ordinationen eller
hvor der blev ordineret profylaktisk heparinbehandling for lang tid før den aktuelle
operation, og patienten havde dermed øget blødningstendens under operationen.
Der er også eksempler med manglende ordination før en aktuel operation og
seponering efter en operation. Nogle rapporter omhandlede ordination uden hensynstagen
til INR (se ovenfor). Andre 14 rapporter omhandlede utilsigtede hændelser
i forbindelse med doseringen af hepariner. Hepariner ordineres og doseres i Internationale
Enheder (IE) og i rapporterne er beskrevet faktor 10 fejl. Eksempelvis
fik en patient, som havde fået ordineret 5000 IE, doseret og administreret 50.000
IE. Enkelte rapporter (2) omhandlede hændelser, hvor patienten ikke fik doseret og
administreret præparatet.
Acetylsalicylsyre derivater
Magnyl (acetylsalicylsyre) nedsætter blodets størkningsevne og anvendes ved forskellige
tromboemboliske sygdomme. Syv (7) rapporter omhandlede hændelser,
hvor Magnyl blev anvendt på denne indikation. Der er bl.a. beskrevet manglende
ordination af præparatet til patienter, der ifølge en intern instruks skulle have haft
dette samt manglende seponering hos patienter, som havde fået påvist blødninger
bl.a. i hjernen.
Beskrivelse af årsagerne
I mange af rapporterne er beskrevet, at der var mangelfuld kommunikation mellem
sundhedspersonerne omkring patienternes behandling med blodfortyndende medicin,
herunder uklar kommunikation fra udskrivende læge til den praktiserende læge
eller plejehjemspersonale på plejehjem.
Sundhedsstyrelsens kommentarer
I nedenstående vejledninger fra Sundhedsstyrelsen er nævnt barrierer, som den enkelte
afdeling skal implementere for at forebygge utilsigtede hændelser på området.
• Hvis der anvendes separate AK-skemaer skal lægemidlet anføres på ordinationsskemaet,
og der tilføres ’efter skema’ med henvisning til, at der i
disse tilfælde findes et supplerende skema, hvorefter der skal gives medicin,
jf. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler af 30. juni
2006. De supplerede skemaer skal være opdaterede.
• Nogle patienter kan under indlæggelse på sygehus selv administrere deres
medicin. Det er dog den ordinerende læges ansvar at vurdere, om patienten
er i stand til at gøre dette på en betryggende måde uden bistand fra personalet,
eller om den pågældende skal have hjælp, jf. Vejledning om ordination
og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006. INR – værdien skal også
kontrolleres, når patienten selv administrer medicinen og det er vigtigt at
sikre, at patienter, der selv administrerer medicinen, har forstået, hvilken
dosis de skal tage.
• Når behandlingen overgår fra sygehus til primærsektor skal det tydeligt
fremgå, hvem der har ansvaret for den videre behandling og kontrol. Patienten
bør medgives et entydigt medicinkort eller AK-skema, som patienten
opfordres til at medbringe ved enhver lægekontakt. Der henvises til med-
Temarapport 2007: Risikomedicin 13