Risikomedicin - DPSD

• Regelmæssigt oplæring i funktionen af de infusionspumper, der aktuelt anvendes
på afdelingen.
• At der lokalt implementeres tiltag, så muligheden for at forveksle præparter,
der er i ensartet emballage (look- alike præparater) mindskes.
• At man ser på muligheden af at udarbejde en lokal indkøbspolitik, så antallet
af forskellige infusionspumper mindskes
2.5 Antidiabetika
Beskrivelse af hændelserne
Der er i 60 rapporter beskrevet hændelser omhandlende disse præparater.
Antidiabetika er præparater, der bruges til behandling af sukkersyge (Diabetes mellitus).
De omfatter insulinpræparater og perorale (præparater, som indtages via
munden) antidiabetika.
Hvis patienterne får for lav dosis af præparaterne i forhold til deres sukkerindtag
får får de de for højt blodsukkerniveau (hyperglycæmi) mens for høj dosis i forhold til
sukkerindtag resulterer i for lavt blodsukkerniveau (hypoglycæmi). Begge tilstande
kan være livsfarlige.
Man skelner mellem 3 forskellige insulinpræparatgrupper: Hurtigt indsættende,
hvor virkningen indtræder ½ time efter indgivelse og har maksimal maksimal virkning efter
2-3 timer, de intermediært indsættende, hvor tiderne er henholdsvis 1-2 timer og 3-
12 timer efter indgift og kombinationspræparaterne med henholdsvis ½ -1 time og og
2-8 timer efter indgift. Præparatet Actrapid er et eksempel på på et hurtigt virkende
insulinpræparat, Insulatard på et intermediært virkende og Mixtard på et kombinationspræparat.
Insulinpræparater
Der er i 52 rapporter beskrevet hændelser omhandlede insulinpræparater.
Niogtyve (29) rapporter omhandlede insulinpræparater, der blev administreret intramuskulært,
heraf omhandlede 12 rapporter det hurtigt virkende insulinpræparat
Actrapid, 5 det intermediært virkede præparat Insulatard samt 1 kombinationspræparatet
Mixtard. I 11 rapporter er blot beskrevet, at patienten blev behandlet med
’Insulin’. Problemstillinger i alle disse rapporter er ens, hvorfor de beskrives samlet.
Der er beskrevet få (4) hændelser,
hvor patienterne fik eller
var i risiko for at få ordineret
den forkerte insulindosis eller
det forkerte insulinpræparat.
Fjorten (14) rapporter omhandlede
hændelser, hvor sundheds-
En patient skulle faste, da han skulle have
taget blodprøver. Der blev slukket for den
parenterale ernæring, men sundhedspersonalet
overså, at der også skulle slukkes for
Actrapidinfusionen. Patientens blodsukkerniveau
faldt drastisk.
20 Temarapport 2007: Risikomedicin
edicin