Risikomedicin - DPSD

2.14 Hæmostatika
Beskrivelse af hændelserne
Der er i 6 rapporter beskrevet hændelser omhandlende disse præparater.
Hæmostatika anvendes til forebyggelse og behandling af blødning. Der findes forskellige
præparater til dette formål, eksempelvis præparater indeholdende Vitamin
K (kapitel 2.2) som Konakion eller præparater, der virker antifibrinolytiske. Ved
blodets koagulation udskilles fibrin. Antifibrinolytika hindrer, at fibrin nedbrydes
igen.
Vitamin K og Antifibrinolytika
Af de indsendte rapporter omhandlede 4 Konakion og 2 det antifibrinolytiske præparat
Cyklokapron. I hændelserne er beskrevet manglende dokumentation af en givet
dosis med risiko for, at patienten fik dobbeltdosis. Der er også beskrevet hændelser
i forbindelse med dispenseringen og administrationen, idet der blev dispenseret
og administreret en 10 gange for høj dosis, en patient fik ikke doseret og administreret
medicinen og i et tilfælde blev administration af hæmostatika givet til
en forkert patient. Ved manglende dispensering og administration til en patient,
som har fået disse præparater ordineret pga. blødning, vil det fortsætte med at bløde
– eller der er risiko herfor. Ved overdoseringer er der risiko for, at patienten udvikler
blodpropper.
Beskrivelse af årsagerne
I rapporterne er beskrevet, at hændelserne skete i arbejdsmiljøer, der var meget
stressede.
Sundhedsstyrelsens kommentarer
I nedenstående vejledning fra Sundhedsstyrelsen er nævnt barrierer, som den enkelte
afdeling skal implementere for at forebygge utilsigtede hændelser på området.
• Patienterne skal før administration af medicin identificeres ved navn og
personnummer jf. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler
af 30. juni 2006.
34 Temarapport 2007: Risikomedicin