Risikomedicin - DPSD

More documents

Recommendations

Info

Aminoglykosidpræparater I alt 29 rapporter omhandlede hændelser, hvor aminoglykosidpræparater (Hexamycin,Tobramycin), var involveret. Alle aminoglykosidpræparater kan forårsage tunghørhed, døvhed, svimmelhed og øresusen. Virkningen er kumulativ, hvorfor risikoen øges ved langtidsbehandling, også med forskellige aminoglykosider, ved nedsat nyrefunktion eller anvendelsen af store doser. Ved behandling med aminoglykosider skal patientens nyrefunktion samt serumkoncentrationen af præparatet kontrolleres og døgndosis justeres herefter. Hændelserne skete i forbindelse med ordinationen (11), dokumentationen (1), dispenseringen og administrationen (17). I forbindelse med ordinationen er beskrevet, at patienterne fik ordineret for stor en dosis (maksimal dosis blev overskredet), at præparatet blev ordineret, selv om det var kontraindiceret og manglende seponering efter endt behandling. I én enkelt rapport er beskrevet, at det ikke blev dokumenteret, at præparatet var givet og i 17 rapporter er beskrevet hændelser i forbindelse med dispenseringen og administrationen. Der er bl.a. beskrevet hændelser, hvor patienten fik præparatet to gange i døgnet i stedet for én gang, og hvor døgndosis ikke blev justeret efter patientens serumkoncentration af præparatet eller efter den monitorerende nyrefunktion. Cefalosporinpræparater I alt 19 rapporter omhandlede hændelser, hvor cefalosporinpræparater (Zinacef, Cefuroxim) var involveret. I hændelserne, som skete i forbindelse med ordinationen (3), er beskrevet ordination trods registreret allergi overfor præparatet samt ordination i gram i stedet for stk., og omkring dokumentationen (3) er beskrevet manglende dokumentation for indgivet antibiotikum. De fleste hændelser (13) omhandlede dispenseringen og administrationen, herunder manglende dispensering, og administration til en forkert patient. Andre antibiotika præparater I alt 24 rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med andre antibiotika end de, der er nævnt overfor, eksempelvis Meronem, Vancomycin, Metronidazol og Ciproxin. Hændelsesbeskrivelserne adskiller sig ikke væsentlig fra problemstillinerne skitseret ovenfor. Der er dog rapporteret 4 hændelser omhandlende præparatet Clindamycin, hvor præparatet blev givet som en bolus infusion og ikke fortyndet i Natriumkloridinfusionsvæske og indgivet langsomt over minimum 20 min. som foreskrevet. Der var dermed risiko for, at patienten fik hjertestop. En anden hændelse omhandlede navneforveksling i forbindelse med administrationen, idet der blev indgivet Cyklokapron (anvendes til forebyggelse og behandling af blødning) i stedet for Ciproxin. Beskrivelse af årsagerne I mange rapporter er som årsag beskrevet travlhed og manglende implementering af barrierer til bl.a. at forhindre medicinordination af præparater, patienterne var allergiske overfor. 10 Temarapport 2007: <strong>Risikomedicin</strong>
I en del af rapporterne omhandlende aminoglycosidpræparaterne er beskrevet, at der lokalt fandtes en intern instruks omkring administrationen, men at denne ikke blev fulgt grundet manglende viden om dens eksistens. I andre rapporter er beskrevet, at en sådan instruks ikke fandtes. Sundhedsstyrelsens kommentarer. I nedenstående vejledninger fra Sundhedsstyrelsen er nævnt barrierer, som den enkelte afdeling skal implementere for at forebygge utilsigtede hændelser på området. • Alle afdelinger skal have enstrenget medicinhåndtering, så kun ét skema skal påføres oplysninger om præparater, patienten er allergisk overfor. Ved enstrenget medicinhåndtering menes anvendelse af et fælles ordinationsskema på sygehuset, hvor lægen indfører sine medicinordinationer og plejepersonalet benytter samme skema ved dispensering og administration, jf. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006. • Patienterne skal før administration af medicin identificeres ved navn og personnummer jf. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006. Endvidere anbefaler Sundhedsstyrelsen: • At der i afdelinger, der behandler patienter med aminoglykosidpræparater, er en instruks for, hvordan disse præparater administreres i forhold til patientens serumkoncentration af præparatet samt nyrefunktion, og at der er regelmæssig undervisning i denne. • At præparater, der skal administreres opblandet i anden væske, er tydeligt mærket med navnet på opblandingsvæsken samt med indløbshastigheden. • At det, hvis afdelinger eller sygehuse anvender elektroniske medicinmoduler overvejes om der kan implementeres aktiv beslutnings- støtte 1 , således, at der altid spørges, om præparater, patienten er allergisk overfor. Fx at feltet, der beskriver allergier, skal udfyldes, før det er muligt at ordinere. Hvis patienten ingen allergier har, kan feltet udfyldes med ’ingen kendte allergier’. Ligeledes kan man overveje om der kan lægges den barriere ind at det er umuligt at ordinere præparater, som patienten er allergisk overfor eller ´´umiddelbart´´ at ordinere en dosis, som er større end den maksimale tilladte dosis. 1) Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination udarbejdet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Dansk Lægemiddelin- formation 2005. Temarapport 2007: <strong>Risikomedicin</strong> 11
Page 1 and 2: 2007 TEMARAPPORT 2007: RISIKOMEDICI
Page 3 and 4: Forord Utilsigtede hændelser i for
Page 5 and 6: Indhold 1 Indledning 6 2 Rapporter
Page 7 and 8: 2 Rapporter omhandlende risikomedic
Page 9: 2.1 Antibiotika Beskrivelse af hæn
Page 13 and 14: Eksempelvis hvor der ikke var taget
Page 15 and 16: Patienter, der får en for lav dosi
Page 17 and 18: 2.4 Hjerteterapi og antihypertensiv
Page 19 and 20: ACE hæmmere (Capoten, Corodil, Cov
Page 21 and 22: personen dispenserede det forkerte
Page 23 and 24: Kalium Kalium er ligeledes et vigti
Page 25 and 26: an), samt at disse blev administrer
Page 27 and 28: 2.9 Antipsykotika, hypnotika og ant
Page 29 and 30: Loopdiuretika Fjorten (14) rapporte
Page 31 and 32: mundtlig ordination til den sundhed
Page 33 and 34: Andre muskelrelaksantia Tre (3) hæ
Page 35 and 36: 2.15 Andre præparater Beskrivelse
Page 37 and 38: 3 Konklusion I denne temarapport er
Page 39 and 40: kontrolleres af en uafhængig sundh
Page 41 and 42: 5 Relevante vejledninger fra Sundhe
Page 43: Hyppig: Vurderes at forekomme op ti

Risikomedicin - DPSD

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?