Risikomedicin - DPSD

Aminoglykosidpræparater
I alt 29 rapporter omhandlede hændelser, hvor aminoglykosidpræparater (Hexamycin,Tobramycin),
var involveret. Alle aminoglykosidpræparater kan forårsage
tunghørhed, døvhed, svimmelhed og øresusen. Virkningen er kumulativ, hvorfor
risikoen øges ved langtidsbehandling, også med forskellige aminoglykosider, ved
nedsat nyrefunktion eller anvendelsen af store doser. Ved behandling med aminoglykosider
skal patientens nyrefunktion samt serumkoncentrationen af præparatet
kontrolleres og døgndosis justeres herefter.
Hændelserne skete i forbindelse med ordinationen (11), dokumentationen (1), dispenseringen
og administrationen (17). I forbindelse med ordinationen er beskrevet,
at patienterne fik ordineret for stor en dosis (maksimal dosis blev overskredet),
at præparatet blev ordineret, selv om det var kontraindiceret og manglende seponering
efter endt behandling. I én enkelt rapport er beskrevet, at det ikke blev dokumenteret,
at præparatet var givet og i 17 rapporter er beskrevet hændelser i forbindelse
med dispenseringen og administrationen. Der er bl.a. beskrevet hændelser,
hvor patienten fik præparatet to gange i døgnet i stedet for én gang, og hvor døgndosis
ikke blev justeret efter patientens serumkoncentration af præparatet eller efter
den monitorerende nyrefunktion.
Cefalosporinpræparater
I alt 19 rapporter omhandlede hændelser, hvor cefalosporinpræparater (Zinacef,
Cefuroxim) var involveret. I hændelserne, som skete i forbindelse med ordinationen
(3), er beskrevet ordination trods registreret allergi overfor præparatet samt ordination
i gram i stedet for stk., og omkring dokumentationen (3) er beskrevet
manglende dokumentation for indgivet antibiotikum. De fleste hændelser (13) omhandlede
dispenseringen og administrationen, herunder manglende dispensering,
og administration til en forkert patient.
Andre antibiotika præparater
I alt 24 rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med andre antibiotika end
de, der er nævnt overfor, eksempelvis Meronem, Vancomycin, Metronidazol og
Ciproxin.
Hændelsesbeskrivelserne adskiller sig ikke væsentlig fra problemstillinerne skitseret
ovenfor. Der er dog rapporteret 4 hændelser omhandlende præparatet Clindamycin,
hvor præparatet blev givet som en bolus infusion og ikke fortyndet i Natriumkloridinfusionsvæske
og indgivet langsomt over minimum 20 min. som foreskrevet.
Der var dermed risiko for, at patienten fik hjertestop.
En anden hændelse omhandlede navneforveksling i forbindelse med administrationen,
idet der blev indgivet Cyklokapron (anvendes til forebyggelse og behandling
af blødning) i stedet for Ciproxin.
Beskrivelse af årsagerne
I mange rapporter er som årsag beskrevet travlhed og manglende implementering
af barrierer til bl.a. at forhindre medicinordination af præparater, patienterne var allergiske
overfor.
10 Temarapport 2007: Risikomedicin