Risikomedicin - DPSD

Det er bl.a. beskrevet, at infusionsblandinger havde forkerte koncentrationer, idet
vægten på patienterne var opgivet forkert, og der er beskrevet forvekslinger af
præparater. Dopamin blev forvekslet med Dopram (respirationsstimulerende præparat),
og Adrenalin blev forvekslet med Atropin (se nedenfor). Der er også beskrevet
hændelser, hvor pumperne, som regulerede den hastighed, hvormed droppet
skulle løbe, var indstillet til en forkert hastighed, og i forbindelse med seponering
af præparatet er beskrevet, at hos patienter, der havde flere forskellige infusioner
sat op, blev der slukket for den forkerte, så infusionen med det hjertestimulerende
præparat fortsatte med at løbe. Patienterne fik for højt blodtryk – eller var i
risiko herfor.
Antiarytmika (Sotacor og Cordarone)
Antiarytmika anvendes til behandling af takykardier og udgør en meget inhomogen
stofgruppe.
Otte (8) rapporter omhandlede præparater i denne gruppe. I én (1) rapport er beskrevet
navneforveksling af præparater i forbindelse med ordinationen, så der blev
ordineret Sotalol i stedet for Sertralin (antidepressivt præparat). De resterende (7)
hændelser skete i forbindelse med dispenseringen og administrationen. Eksempelvis
fik en patient doseret for høj dosis Cordarone, idet dosis på ampullen fejlagtigt
blev læst til 50 mg/ampul, men ampullen indeholdt 3 ml af en koncentration på 50
mg/ml. Patienten fik bradykardi (langsom hjerteaktion) og hjertepumpesvigt. I andre
rapporter er beskrevet forkert indstilling af infusionspumper, så patienterne fik
for høj eller for lav en dosis.
Beta- receptorblokerende præparater (Trandate, Propranolol,Metoprolol)
Præparaterne anvendes f.eks. til behandling af angina pectoris, forhøjet blodtryk,
arytmier og hjerteinsufficiens.
Der er rapporteret 5 rapporter omhandlede disse præparater. Alle hændelser skete i
forbindelse med ordinationen. Der er beskrevet manglende ordination, ordination
af forkert dosis, og i en rapport er beskrevet, at der blev ordineret Trandate i stedet
for Tramadol (smertestillende præparat).
Calcium antagonister (Verapamil, Amlodipin)
Calciumantagonister inddeles efter virkningsprofil i 3 grupper, hvor gruppe I virker
antiarytmisk, gruppe II overvejende kardilaterende (udvidelse af kar) og gruppe III
anvendes hovedsageligt mod angina pectoris. Verapamil tilhører gruppe I og Amlopidin
gruppe II.
Seks (6) rapporter omhandlede disse præparater. Tre (3) hændelser skete i forbindelse
med ordinationen. I den ene hændelse er rapporteret navneforveksling af
præparater, idet der blev ordineret Hexasoptin (Verapamil) i stedet for Hexamycin
(antibiotika), og i de to andre hændelser blev præparatet utilsigtet seponeret. De resterende
hændelser omhandlede hændelser i forbindelse med administrationen, idet
døgndosis blev administreret på én gang, hvor den skulle have været administreret
på flere doser i løbet af dagen.
18 Temarapport 2007: Risikomedicin