Risikomedicin - DPSD

journalen stod, at de tidligere havde fået mavesår grundet indtag af disse præparater
samt dobbeltdoseringer.
Beskrivelse af årsagerne
Årsagerne er angivet som mangelfuld mundtlig kommunikation, stor arbejdsbelastning
samt at præparaterne fandtes i flere forskellige styrker på de aktuelle afdelinger.
Sundhedsstyrelsens kommentarer
I nedenstående vejledninger fra Sundhedsstyrelsen er nævnt barrierer, som den enkelte
afdeling skal implementere for at forebygge utilsigtede hændelser på området.
• Sundhedspersonalet skal altid sikre sig, at det præcise indhold i medicinordinationer,
som gives mundtligt, er forstået. Ved telefonordinationer bør
plejepersonalet nedskrive disse oplysninger og oplæse dem for den ordinerende
læge, der bekræfter, at ordinationen er forstået korrekt, jf. Vejledning
om ordination og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006. Lignende barriere
bør implementeres i alle situationer, hvor den ordinerende læge giver
mundtlig ordination til den sundhedspersonen, der doserer og administrere
medicinen (eksempelvis begge er til stede ved patienten). Lægen siger ordinationen
højt, herunder lægemidlet, styrke dosis og administrationsvej,
hvorefter sundhedspersonen gentager det, og den ordinerende læge bekræfter
efterfølgende, at ordinationen er forstået korrekt.
• Afdelingerne skal implementere enstrenget medicinhåndtering, jf. Vejledning
om ordination og håndtering af lægemidler af 30. juni 2006.
Endvidere anbefaler Sundhedsstyrelsen:
• At afdelingerne kun opbevarer én koncentration af de stærkt virkende
opioider. De sjældnere anvendte styrker kan eventuel opbevares adskilt fra
de andre.
• At der anvendes metoder til at træne sikker mundtlig kommunikation. Eksempelvis
har Dansk Selskab for Patientsikkerhed i 2007 udgivet læringsættet
’ Sikker Mundtlig Kommunikation´, som beskriver metoder til strukturering
af kommunikation om patientbehandling.
• At det overvejes om der i de enkelte sygehuses elektroniske medicinmoduler
kan implementeres aktiv beslutningsstøtte, så det ikke er muligt at ordinere
smertestillende præparter, som patienterne er allergiske overfor og så
der kommer en advarsel, hvis den maksimale dosis overskrides.
16 Temarapport 2007: Risikomedicin