Risikomedicin - DPSD

3 Konklusion
I denne temarapport er der fokuseret på hvilke tiltag, der kan implementeres på afdelinger
og sygehuse til forebyggelse af utilsigtede hændelser ved ordination og
håndtering af risikomedicin. Risikomedicin er i denne rapport defineret som medicin,
som risikomanagerne i regionerne har vurderet at være involveret i potentielle
og faktuelle risikoscore 3 hændelser (se Bilag I). Men hvis antallet af hændelser
skal reduceres betydeligt, er det nødvendigt, at patientsikkerhed tænkes ind på alle
niveauer: hos producenterne af lægemidler, hos myndighederne der godkender og
følger op på lægemidler, hos producenterne af de elektroniske medicinmoduler, i
sygehusapotekerne samt på afdelingerne under de enkelte medicineringsprocesser.
Anbefalingerne i denne udredning skal ses som muligheder som den enkelte afdeling
kan overveje at implementere, for at nedbringe antallet af utilsigtede hændelser.
Mange af problemstillingerne i de forskellige procestrin omkring medicinering,
som er beskrevet i denne rapport, ses også ved ordination og håndtering af anden
medicin. Men når de utilsigtede hændelser indtræffer i forbindelse med ordination
og håndtering af risikomedicin er den faktuelle og potentielle konsekvens større for
patienten end ved andre præparater.
Sundhedsstyrelsen vejledninger fungerer som barrierer for utilsigtede hændelser,
idet de beskriver hvilke tiltag, der lokalt skal implementeres for at forebygge hændelserne.
Gennemgangen af hændelsesbeskrivelser viste, at mange afdelinger ikke har implementeret
Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler
af 20. juni 2006, hvor bl.a. enstrenget medicinhåndtering er beskrevet. I følge
denne skal lægen indføre sine medicinordinationer i det samme skema, som plejepersonalet
benytter ved dispensering og administration. I vejledningen er også
beskrevet, at den person, der dispenserer medicinen, er ansvarlig for, at medicinen
er i overensstemmelse med ordinationen og at medicinbeholderen er mærket med
patientens navn og personnummer. Den person, som administrerer medicinen, skal
sikre sig, at identifikationen på patienten er i overensstemmelse med identifikationen
på medicinbeholderen. Mange rapporter indenfor alle præparatgrupper beskrev,
at præparatet blev givet til de forkerte patienter, idet sundhedspersonen ikke
identificerede patienten ved navn og personnummer, før medicinen blev administreret.
Anvendelse af identifikationsarmbånd med personnummer i stregkode er en betydelig
forbedring af patientsikkerheden. Såfremt der på afdelingen anvendes sådanne
armbånd og de aflæses med håndholdt stegkodelæser, skal der være en markering
i stregkoden indeholdende personnummeret, som dokumentation for at den
håndholdte stregkodelæser har aflæst stregkoden på selve identifikationsarmbåndet
og ikke eksempelvis på forsiden af journalen. Såfremt sådanne armbånd benyttes
skal der skal være en instruks for påsætningen af identifikationsarmbåndet til sikring
af, at det rette armbånd sættes på den rette patient.
Temarapport 2007: Risikomedicin 37