Risikomedicin - DPSD

More documents

Recommendations

Info

delelsen vedrørende fejlmedicinering i forbindelse med blodfortyndende behandling (AK–behandling) af 20. maj 2003. Sundhedsstyrelsen anbefaler endvidere: • At der på de afdelinger, der behandler patienter med antikoagulerende medicin, udarbejdes en instruks i ordination og håndtering af disse præparater. Af instruksen kan det fremgå, hvordan reordination efter pauseringen sikres og hvordan der forebygges mod forvekslinger mellem mg og antal af præparaterne. • At der indføres tjeklister, som skal udfyldes lige før en patient hentes i afdelingen til operation. I denne tjekliste kan indgå, om patienten har fået ordineret og administreret forebyggende behandling med blodfortyndende medicin. • At der ved ordination af præparatet Marevan angives klokkeslæt for administrationen – eller der indføres faste rutiner, så Marevan altid gives om aftenen. • At der i den enkelte afdeling kun forefindes de koncentrationer af heparin, der er aktuelle for afdelingen. • At man på det enkelte sygehus overvejer om der i de elektroniske medicinmoduler kan implementeres beslutningsstøtte, så der vises en advarsel, når der er uoverensstemmelse mellem INR værdi og dispensering samt mellem ordineret dosis af heparin og patientens vægt. 2.3 Præparater til smertebehandling Beskrivelse af hændelserne Der er i 88 rapporter beskrevet hændelser omhandlende disse præparater. Præparater, som anvendes til smertebehandling, såkaldte analgetika, inddeles i primære og sekundære analgetika. Sekundære analgetika omfatter lægemidler, som primært anvendes på andre indikationer. Primære analgetika omfatter opioide og non-opioide analgetika. Opioide analgetika inddeles i stærkt virkende opioider (Morfin, OxyContin, Petidin) og svagt virkende opioider (Kodein, Abalgin, Tramadol). Non-opioide analgetika er svagt virkende analgetika og omfatter NSAID (non-steroide antiinflammatoriske præparater), herunder salicylsyre derivater og paracetamol. Sekundære analgetika omfatter antiepileptika (mod epilepsi) og antidepressiva (mod depression). Disse hændelser er beskrevet i afsnittene 2.11 og 2.9. 14 Temarapport 2007: <strong>Risikomedicin</strong>
Patienter, der får en for lav dosis - i forhold til intentionen - af smertestillende præparater er ikke smertedækkede, mens for høj dosis af opioide analgetika kan medføre, at patienterne bliver bevidsthedssvækkede og får respirationsstop. Nogle patienter er endvidere allergiske overfor opioider. Stærkt virkende opioider De fleste rapporter (65) omhandlede stærkt virkende opioider. I 19 af disse er beskrevet utilsigtede hændelser i forbindelse med ordinationen. Patienterne fik ordineret for høj dosis, bl.a. grundet faktor 10 fejl (100 mg i stedet for 10 mg) samt fik ordineret præpa- En patient fik ordineret 2 ml. Morfin af en koncentration på 5 mg/ml. Ordinationen blev læst forkert at den sundhedsperson, som administrerede morfinen. Der blev givet 1 ml. fra et hætteglas Morfin med en koncentration på 20 mg/ml. Patientens bevidsthedsniveau og respiration blev svækket. ratet Morfin, selv om det i journalen var beskrevet, at patienten var allergisk overfor dette præparat. Andre 46 rapporter omhandlede utilsigtede hændelser i forbindelse med dispenseringen, dokumentation og administrationen af stærkt virkende opioider. I de fleste rapporter er beskrevet, at der blev dispenseret en for høj dosis i forhold til den ordinerede (bl.a. faktor 10 fejl), der blev byttet om på ml og mg, idet der blev dispenseret 2.5 ml af en koncentration på 5 mg/ml i stedet for 2.5 mg. I få rapporter er beskrevet, at Morfin blev dispenseret og administreret uden at være ordineret samtidig med, at CAVE – feltet på medicinskemaet var udfyldt med præparatet. Der er endvidere beskrevet, at et stærkt virkede opioid blev administreret til en forkert patient og ad den forkerte vej (intravenøst i stedet for peroralt). Svagt virkende opioider Tre (3) rapporter omhandlede det svagt virkede analgetikum Kodein. I rapporterne er beskrevet, at Kodein blev ordineret til patienter, der var allergiske overfor dette præparat. Det stod beskrevet i de aktuelle patientjournaler, at patienterne var allergiske, hvilket blev overset. Én (1) hændelse omhandlede fortsat dispensering og administration af præparatet efter, det var seponeret. NSAID I alt 14 rapporter omhandlede det non-opioide præparat, paracetamol. I rapporterne er beskrevet ordination eller dispensering af en for høj dosis med risiko for, at patienterne fik leverskade. I mange af rapporterne er beskrevet, at sundhedspersonalet overså, at patienterne fik administreret paracetamol fast, og man derfor – udover den faste dosis – gav patienterne maksimal dosis, når de klagede over smerter. Én (1) hændelse omhandlede acetylsalicylsyre. I journalen var beskrevet, at patienten ikke kunne tåle acetylsalicylsyre, men ved indtastning i den elektroniske medicinjournal var der sket en fejl. Det var her noteret, at patienten ikke tålte acetylcystein (hostemiddel). Fem (5) andre rapporter omhandlede andre præparater indenfor denne gruppe (Confortid, Todolac), og der er bl.a. beskrevet ordinationer til patienter, hvor det i Temarapport 2007: <strong>Risikomedicin</strong> 15
Page 1 and 2: 2007 TEMARAPPORT 2007: RISIKOMEDICI
Page 3 and 4: Forord Utilsigtede hændelser i for
Page 5 and 6: Indhold 1 Indledning 6 2 Rapporter
Page 7 and 8: 2 Rapporter omhandlende risikomedic
Page 9 and 10: 2.1 Antibiotika Beskrivelse af hæn
Page 11 and 12: I en del af rapporterne omhandlende
Page 13: Eksempelvis hvor der ikke var taget
Page 17 and 18: 2.4 Hjerteterapi og antihypertensiv
Page 19 and 20: ACE hæmmere (Capoten, Corodil, Cov
Page 21 and 22: personen dispenserede det forkerte
Page 23 and 24: Kalium Kalium er ligeledes et vigti
Page 25 and 26: an), samt at disse blev administrer
Page 27 and 28: 2.9 Antipsykotika, hypnotika og ant
Page 29 and 30: Loopdiuretika Fjorten (14) rapporte
Page 31 and 32: mundtlig ordination til den sundhed
Page 33 and 34: Andre muskelrelaksantia Tre (3) hæ
Page 35 and 36: 2.15 Andre præparater Beskrivelse
Page 37 and 38: 3 Konklusion I denne temarapport er
Page 39 and 40: kontrolleres af en uafhængig sundh
Page 41 and 42: 5 Relevante vejledninger fra Sundhe
Page 43: Hyppig: Vurderes at forekomme op ti

Risikomedicin - DPSD

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?