Risikomedicin - DPSD

2 Rapporter omhandlende risikomedicin
Der findes ingen entydig definition på risikomedicin. I en amerikansk undersøgelse
blev praktiserende læger, sygeplejersker og farmaceuter bedt om at tilkendegive
hvilke præparater, de mente, kunne betegnes som risikomedicin. Der var forskelle
mellem de tre faggrupper, hvilket viser, hvor vanskeligt det er at definere disse
præparater 1 . Præparater, der dog hyppigt nævnes ved alvorlige medicinrelaterede
hændelser, er NSAID, diuretika, wafarin, kemoterapeutika, CNS aktive midler,
smertestillende midler, insulin og hjertemedicin 2 . Disse præparater indgår alle i
denne rapport.
I denne rapport er risikomedicin defineret som præparater, der er involveret i faktuelle
eller potentielle SAC 3 hændelser (Se bilag I). ”Faktuel” betegner de konsekvenser
hændelsen havde for den eller de involverede patienter, mens ”potentiel”
er betegnelsen for det, der kunne være sket, hvis patienten ikke havde været robust
eller den utilsigtede hændelse ikke var blevet forhindret.
Rapporter omhandlende medicinering og indsendt til Sundhedsstyrelsen med en
potentiel risikoscore på 3 i 2006, samt rapporter indsendt med en faktuel risikoscore
på 3 i 2004-2006, hvor det har været muligt at identificere et præparat, indgår i
materialet til denne rapport. I 2006 blev der indsendt 4356 rapporter omhandlende
medicinering (35 % af alle indsendte rapporter). Fordelingen af rapporterne på
henholdsvis den faktuelle og den potentielle risikoscore er vist i figur I .
Figur I: Fordelingen af de indsendte rapporter i 2006 omhandlende medicinering på risikoscoren.
Procent
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Fordeling på risikoscore
1 2 3
Risikoscore
Faktuelle
risikoscore
Potentielle
risikoscore
Regionerne har vurderet omkring 20 % eller 886 af disse til en potentiel risikoscore
på 3, og i 636 af disse var det muligt at identificere et navngivet præparat. I årene
1 Medication Errors, Michael R. Cohen 2007
2 Pirmohamed M, James S, Meakin S. et al. BMJ 2004; 329: 15-9
Temarapport 2007: Risikomedicin 7