Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Årsberetning 2012 

Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet

Titel: DPSD Årsberetning 2012, Del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet 

© Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. 

Patientombuddet 

Finsensvej 15 

2000 Frederiksberg 

URL: http://www.patientombuddet.dk 

Format: pdf 

DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 2

Indhold 

Bidragene fra sundhedsvæsenet er beskrevet i følgende rækkefølge: 

Geografisk område: 

1. Nordjylland 

2. Midtjylland 

3. Syddanmark og Fyn 

4. Sjælland 

5. Hovedstadsområdet og Bornholm. 

For hvert af ovenstående områder beskrives: 

1. Regioner sygehusområdet 

2. Regioner praksisområdet 

3. Regioner primær sundhed i regionen 

4. Regioner andet 

5. Private sygehuse 

6. Kommuner 

7. Andet 


Indholdsfortegnelse 

Nordjylland 

Kvalitetskontoret, Region 

Nordjylland 8 

Psykiatrien i Region 

Nordjylland 12 

Sygehus Himmerland 14 

Sygehus Thy-Mors 17 

Sygehus Vendsyssel 19 

Aalborg Universitetshospital 

23 

Primær Sundhed, Region 

Nordjylland 25 

Præhospitalt Beredskab 27 

Aleris-Hamlet, Aalborg 29 

Artros Privathospital 31 

Privathospitalet Skørping 33 

Brønderslev Kommune 35 

Frederikshavn Kommune 36 

Hjørring Kommune 38 

Jammerbugt Kommune 40 

Læsø Kommune 42 

Mariagerfjord Kommune 44 

Morsø Kommune 46 

Rebild Kommune 48 

Thisted Kommune 50 

Vesthimmerlands Kommune 

52 

Aalborg Kommune 54 

Midtjylland 

Hospitalsenheden Horsens 

55 

Hospitalsenheden Midt 57 

Hospitalsenheden Vest - 

region Midtjylland 59 

Psykiatrien Region 

Midtjylland 62 

Regionshospitalet Randers 

65 

Aarhus Universitetshospital 

68 

Praksisområdet Region 


Region Midtjylland 72 

Præhospitalet Region 


Psykiatri og Social 76 

Aleri-Hamlet, Aarhus 79 

Aleris-Hamlet, Herning 81 

AROS Privathospital 83 

Ciconia Aarhus 

Privathospital 85 

Østjysk Center for 

Smertebehandling 86 

Favrskov Kommune 87 

Hedensted 89 

Herning Kommune 91 

Holstebro kommune 94 

Horsens Kommune 96 

Ikast-Brande kommune 98 

Norddjurs Kommune 100 

Odder 102 

Randers Kommune 103 

Ringkøbing-Skjern 

Kommune 105 

Silkeborg 107 

Skanderborg Kommune 109 

Skive Kommune 111 

Struer Kommune 113 

Syddjurs kommune 115 

Viborg Kommune 117 

Aarhus Kommune 119 

Sydjylland og Fyn 

Sydvestjysk Sygehus 121 

Sygehus Lillebælt 123 

Sygehus Sønderjylland 125 

Region Syddanmark 127 

Center for Kvalitet, Region 

Syddanmark 128 

Odense Universitetshospital 

134 

Aleris-Hamlet, Esbjerg 136 

Allévia, tværfagligt 

Smertecenter, Kolding og 

århus 138 

Hjertecenter Varde,Varde, 

privathospital 139 

Kong Christian den Xs 

Gigthospital 141 

Privathospitalet Mølholm 143 

Assens Kommune 144 

Billund Kommune 146 

Esbjerg Kommune 148 

Fanø Kommune 150 

Fredericia Kommune 152 

Faaborg-Midtfyn Kommune 

154 

Haderslev Kommune 156 

Kerteminde 158 

Kolding Kommune 160 

Langeland Kommune 162 

Middelfart 164 

Nordfyns Kommune 166 

Nyborg 168 

Odense Kommune 170 

Svendborg Kommune 173 

Svendborg kommune 175 

Sønderborg Kommune 176 

Tønder Kommune 178 

Varde 180 

Vejen Kommune 182 

Vejen kommune 184 

Vejle Kommune 186 

Ærø Kommune 188 


Sjælland 

Psykiatrien Region Sjælland 

189 

Sygehus Nord 192 

Sygehus Syd 195 

Region Sjælland 197 


Præhospitalt Center 201 


Privathospitalet Møn 206 

Epilepsihospitalet Filadelfia 

208 

Greve Privathospital 210 

Hjertemedicinsk klinik 212 

Hospitalet Valdemar A/S 213 

Privathospitalet H. C. 

Andersen Klinikken 215 

Roskilde Privathospital 217 

Skovhus Privathospital, 

Odsherred, psykiatri 219 

Faxe Kommune 221 

Greve Kommune 223 

Guldborgsund Kommune 225 

Kalundborg kommune 227 

Køge Kommune 229 

Lejre Kommune 231 

Lolland Kommune 233 

Næstved Kommune 236 

Odsherred kommune 238 

Ringsted kommune 240 

Roskilde Kommune 243 

Slagelse 245 

Slagelse kommune 247 

Solrød Kommune 248 

Sorø Kommune 250 

Stevns Kommune 252 

Vordingborg 253 

Hovedstaden og 

Bornholm 

Amager og Hvidovre 

Hospitaler 255 

Bispebjerg og Frederiksberg 

Hospitaler 258 

Bornholms Hospital 260 

Gentofte Hospital 264 

Glostrup Hospital 269 

Herlev Hospital 272 

Hillerød Hospital 275 

It, Medico og Telefoni i 

Region Hovedstaden 279 

Region Hovedstadens 

Psykiatri 281 

Rigshospitalet 284 

Praksissektoren i Region 

Hovedstaden 287 

Den Præhospitale 

Virksomhed 292 

Region Hovedstaden 295 

Unilabs as, Pilstræde 

Røntgen 306 

Aleris-Hamlet, København 

308 

Amartro Privathospital 310 

Frederiksberg Centeret A/S 

312 


314 

Kildehøj Privathospital 315 

Kysthospitalet A/S 316 

Københavns Privathospital 

319 

Nørmark Privathospital 321 

Teres Hospitalet København 

323 

Øjenhospitalet Danmark 325 

Albertslund Kommune 326 

Allerød Kommune 328 

Ballerup kommune 330 

Bornholms 

Regionskommune 332 

Brøndby Kommune 334 

Dragør 336 

dragør. 338 

Egedal Kommune 340 

Fredensborg Kommune 342 

Frederiksberg Kommune 343 

Frederikssund kommune 345 

Furesø Kommune 347 

Gentofte Kommune 349 

Gladsaxe Kommune 351 

Glostrup Kommune 353 

Gribskov Kommune 355 

Halsnæs Kommune 357 

Helsingør Kommune 359 

Hillerød Kommune 363 

Hvidovre Kommune 367 

Høje-Taastrup kommune 

369 

Hørsholm Kommune 371 

Ishøj kommune 373 

Københavns kommune 375 

Lyngby-Taarbæk Kommune 

377 

Rudersdal Kommune 379 

Rødovre 381 

Sundheds- og 

Omsorgsforvaltningen, 

Københavns Kommune 383 

Tårnby Kommune 386 

Vallensbæk Kommune 388 


Bidrag til Patientombuddets årsberetning om Dansk 

Patientsikkerhedsdatabase 2011. 

Læsevejledning: 

I rapporten er sundhedsvæsenets bidrag om patientsikkerhedsarbejdet samlet i fem geografiske områder, 

svarende til den regionale inddeling. Det er tanken, at rapporten kan anvendes til at få overblik 

over patientsikkerhedsarbejdet i de dele af sundhedsvæsenet, man ofte samarbejder med. 

Rapporten kan også anvendes til at fremsøge, hvor i sundhedsvæsenet der har været arbejdet med 

specifikke patientsikkerhedsproblemer. Der kan således søges oplysninger om indsatser hos andre 

aktører, der kan forbedre patientsikkerheden. 

Indsamling af bidrag: 

I følge Sundhedsloven § 199 stk. 3. skal Patientombuddet indsamle oplysninger om rapporterede 

utilsigtede hændelser, herunder udarbejdede handlingsplaner, faglige udmeldinger m.v. fra sundhedsvæsenets 

aktører. Patientombuddet har i den forbindelse bedt regioner, kommuner og private 

sygehuse om at indsamle oplysningerne, og sende dem til Patientombuddet i et elektronisk spørgeskema. 

Patientombuddet har samlet disse oplysninger i dette tillæg til årsberetningen for Dansk Patientsikkerhedsdatabase. 

Regioner har indsendt: 

• 1 skema for det regionale arbejde 

• 1 skema for hver sygehusenhed 

• 1 skema for praksisområdet 

• 1 skema for det øvrige primærområde. 

• 1 skema for andre, inkl. det præhospitale område. 

Kommuner har indsendt: 

• 1 skema for hver kommune. 

Private sygehuse har indsendt: 

• 1 skema for hvert sygehus. 


Spørgeskemaet indeholder en side med spørgsmål om kontaktoplysninger, analysemetoder samt 

tekstfelter med overskrifterne: 

• opfølgningen på udsendte OBS-meddelelser og temarapporter fra Patientombuddet. 

• aktiviteter i 2012, fx møder, kurser, konferencer, hvor utilsigtede hændelser har været et tema. 

• aktiviteter for at informerer patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede 

hændelser. 

• patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats. 

• erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser. 

• organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser, 

resumé af organisationens faglige udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links. 

• mulighed for at tilføje andet. 

Bidragsrapporten fra år 2011, kan hentes via dette link. (printadvarsel 237 sider) 

Af hensyn til sikkerheden i e-mail, er `@` erstattet med underscore `_` i alle e-mail adresser under 

kontaktoplysninger. 

Hyppige forkortelser: 

Interne forkortelser og betydning, som er anvendt i bidragene: 

BOS Basis Observationsskema (samme som TOKS) 

DDKM/IKAS Den Danske Kvalitetsmodel 

DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase 

EPJ Elektronisk Patient Journal 

EPM/OPUS Elektronisk Patient Medicinsystem 

FMK Fælles Medicin Kort 

FRAM Funktionel resonans analyse model 

ISBAR Gensvarsmodel (samme som SMK) 

KÅA Kerneårsagsanalyse 

LMK Lægemiddelkomité 

MTO Menneske-teknik-organisation analyse 

PS Patientsikkerhed 

PSA Patientsikkerhedsansvarlig person 

PSK Patientsikkerhedskoordinator 

RIS/PACS Røntgen IT system. 

RM Risikomanager/ Riskmanager 

SMK Sikker mundtlig kommunikation 

SPL Sygeplejerske 

SSA/SOSU Social- og sundhedsassistent 

TOKS Tidlig opsporing af kritisk sygdom 

UTH Utilsigtet hændelse 


Nordjylland Region - sygehusområdet 

Kvalitetskontoret, Region 

Nordjylland 

Kontaktoplysninger: 

Kvalitetskontoret, Region Nordjylland 

Tilde Jensen 

Niels Bohrs Vej 30 

9220 Aalborg Ø 

E-post: tj_rn.dk 

Telefon:29630183 

Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering, 

møder, kurser, konferencer: 

Patientsikkerhedskurser: I samarbejde med Region Midtjylland har der været afholdt 

henholdsvis ét grundkursus i patientsikkerhed og ét opfølgningskursus i patientsikkerhed. 

Målgruppen for kurserne er alle områder indenfor det regionale sundhedsvæsen. 

Kvalitetskontoret har afholdt en undervisningsdag i brug af rapportmodulet i DPSD for 

sygehusenes risikomanagere. 

Møder/fora med utilsigtede hændelser som omdrejningspunkt: Ps-forum I Region Nordjylland 

er der nedsat et patientsikkerhedsforum (ps-forum), der består af risikomanagere fra 

regionens kvalitetskontor, sygehusene samt sygehusapoteket. Gruppen mødes hver anden 

måned og har blandt andet til opgave at koordinere det patientsikkerhedsarbejde, der foregår i 

relation til DPSD. 

Uth-enhed: I forhold til at koordinere det regionale arbejde omkring utilsigtede hændelser er 

der i Region Nordjylland nedsat en regional uth-enhed med deltagelse af risikomanagere fra 

Kvalitetskontoret (repræsenterer sygehusområdet), Primær Sundhed, Præhospital beredskab 

samt Specialsektoren. Derudover deltager også en konsulent fra afdelingen Sundhed og 

sammenhæng i forhold til at sikre konneks til samarbejdet med de nordjyske kommuner. Uthenheden 

mødes en gang hver måned. 

Faglig følgegruppe: Den faglige følgegruppe, der er nedsat i regi af sundhedsaftalen for 

opfølgning på utilsigtede hændelser i sektorskift mellem region og kommune, har i 2012 

afholdt to møder. Derudover har der været nedsat flere underarbejdsgrupper til den faglige 

følgegruppe, som har afholdt møder med henblik på at løse konkrete opgaver omkring det 

tværsektorielle samarbejde om utilsigtede hændelser - se nærmere nedenfor under punktet 

omkring tværsektorielle analyser. 

Medicinmodul og fælles medicinkort (FMK): I 2012 er der nedsat en gruppe med titlen 

’Arbejdspakke for Forebyggelse af utilsigtede hændelser i forbindelse med implementering af 

det nye medicinmodul inkl. FMK’. Gruppen har mødtes 4 gange i 2012. Gruppen består af psforum, 

projektledere for FMK, personer fra Koncern IT, Sygehusapoteket samt it-projektledere 

fra sygehusene. Hver uge modtager gruppen udtræk over utilsigtede hændelser, der 


omhandler medicinmodulet og/eller FMK. Repræsentanter for de enkelte systemer i Koncern IT 

giver tilbagemelding til hele gruppen på hver enkelt rapporteret hændelse. De utilsigtede 

hændelser bruges således direkte i forbindelse med udviklingsarbejdet med systemerne og i 

forhold til vurdering af undervisningsbehovet på de enkelte sygehuse. Derudover sker der en 

erfaringsudveksling deltagerne i mellem og et øget samarbejde omkring fælles 

problemstillinger. Bl.a. er der sket en udveksling af actioncards og plakater, som beskriver 

arbejdsgangene i FMK. 

Tværsektoriel FMK-arbejdsgruppe: I andet halvår 2012 er der nedsat en tværsektoriel FMKarbejdsgruppe, 

hvis formål er erfaringsudveksling samt drøftelse af fælles udfordringer i 

forbindelse med Fælles Medicinkort (FMK). Gruppen består af praktiserende læger, 

sygehuslæger, formand for systemgruppen (jfr. systemforvaltningsmodellen for 

forretningskritiske it-systemer), en repræsentant fra IT-afdeling (systemejer for 

medicinjournalgruppen) samt de tre FMK projektledere. 

Gruppen har holdt et møde i november måned, hvor forskellige problemstillinger og utilsigtede 

hændelser blev belyst. Gruppens arbejde udmøntede sig i en sagsfremstilling ang. 

dosisdispensering, som sidenhen er taget op på nationalt niveau. 

Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter 

fra Patientombuddets læringsenhed: 

De enkelte publikationer er videresendt til sygehusene, og der henvises til de enkelte 

sygehuses besvarelse af spørgeskemaet i forhold til initiativer mv. 

Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser: 

Patientvejlederne i regionens Patientkontor vejleder patienter, der henvender sig til dem i 

forhold til muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. 

Der er lavet en hjemmeside – specifikt målrettet til patienter og pårørende omkring 

muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Siden indeholder information omkring 

utilsigtede hændelser – definition, formål med rapportering samt oplysning om, hvad der sker 

med rapporterne. Derudover er der indsat link direkte til rapporteringsskemaerne for 

henholdsvis patienter og pårørende. 

Derudover er der igangsat et arbejde i forhold til at udarbejde regionale pjecer omkring 

rapportering af utilsigtede hændelser som er målrettet til patienter og pårørende. 

Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats: 

Tidlig opsporing af kritisk sygdom (TOKS). 1. november 2012 trådte en fælles regional 

retningslinje om TOKS i kraft i Region Nordjylland. Retningslinjen er koblet op på den 

elektroniske patientjournal (EPJ), som betyder at man scorer patienten i EPJ og får elektronisk 

oplysninger om, hvilke handlinger, der skal foretages på baggrund af patientens score. 

Tryksår, Sikker Kirurgi-tjekliste og Sepsis. 

I perioden 2012-2014 har Danske regioner valgt at sætte fokus på forebyggelse af tryksår, 

Sikker Kirurgi – tjekliste og Sepsis. 

Tryksår. Midt i januar 2013 er en fælles, regional instruks til forebyggelse af tryksår sendt i 

høring. Retningslinjen er koblet op på EPJ. Alle sygehuse har gennemført eller gennemfører i 

nærmeste fremtid en prævalensundersøgelse, som har til formål at fungere som en 

basismåling, der skal være udgangspunkt for sammenligning med senere målinger. Man er 

desuden i gang med undervisning af personale på de implicerede afdelinger 

Sikker Kirurgi – tjekliste. Det er planlagt, at der skal udarbejdes en fælles, regional instruks 

koblet op på EPJ. Desværre rummer EPJ i øjeblikket ikke mulighed for dokumentation for 

gennemført tjekliste. Indtil dette problem er løst, arbejder hver enkelt sygehus videre med 

implementering af arbejdsgange, der sikrer gennemførelse af Sikker kirurgi-tjekliste i alle 


elevante afsnit. 

Sepsis. Region Nordjylland har valgt også at arbejde med forebyggelse af sepsis på 

sengeafdelingerne. Der er til formålet udarbejdet en fælles regional retningslinje for initial 

behandling af sepsis, som på nuværende tidspunkt afventer høring. Sideløbende koordineres 

der med den gruppe, der står for det sundhedsfaglige indhold (SFI) i forhold til den 

elektroniske patientjournal. Der arbejdes her på at skabe et konneks mellem TOKS, triage og 

sepsis, hvor der udregnes en sepsis score/risikoniveau for sepsis på baggrund af ABCDE - 

værdierne. Der er her fokus på muligheden for at kunne dokumentere tidspunktet for ”OBSsepsis”. 

Det er hensigten, at man derved kan få udpeget patienter med risiko for sepsis langt 

tidligere, hvorved der hurtigere kan ydes den behandling, som kan minimere andelen af 

patienter, der senere udvikler septisk chok på intensivafdelingerne. 

Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser: 

Kvalitetskontoret har deltaget i en enkelt tværsektoriel kerneårsagsanalyse i 2012. Derudover 

har Kvalitetskontoret deltaget i pilotprojektet ’UTH-klinik, Frederikshavn’. Uth-klinikken i 

Frederikshavn er et forum, hvor alle relevante risikomanagere fra enheder inden for det 

geografiske område ’Frederikshavn Kommune’ på faste møder i fællesskab analyserer 

tværsektorielle hændelser, der er rapporteret siden sidste møde. Deltagerne er således 

risikomanagere fra henholdsvis det lokale sygehus, kommunen, almen praksis, specialsektor, 

præhospital beredskab mv. Hændelserne analyseres ud fra metode SEA. 

I forhold til øvrige analyser af tværsektorielle hændelser, henvises til de enkelte sygehuses 

bidrag til årsberetningen. 

Udover de konkrete analyser af utilsigtede hændelser, er der foregået meget arbejde i regi af 

faglig følgegruppe omkring arbejdet med tværsektorielle hændelser. Udover revidering af 

sundhedsaftalen har der været behov for at igangsætte flere undergrupper, der har arbejdet 

med forskellige problemområder. 

Der er således blevet arbejdet med: 

• Feedback til rapportør 

Der er igangsat et arbejde med henblik på, hvordan feedback til rapporterende sektor kan 

gives bedst 

muligt med mindst mulig ressourceforbrug. 

• Værktøjskasse 

Der er blevet udarbejdet lavpraktiske værktøjer/anbefalinger for, hvordan lokale 

tværsektorielle analysemøder hensigtsmæssigt planlægges og afvikles. 

• Organiseringsmodel Pilotprojektet med en UTH-klinik i Frederikshavn Kommune er blevet 

evalueret i et samarbejde mellem Faglig følgegruppe og en gruppe studerende fra Aalborg 

Universitet. Evalueringsrapporten peger på forskellige mulige organiseringsformer af arbejdet 

med de tværgående utilsigtede hændelser. Faglig følgegruppe har nedsat en arbejdsgruppe, 

der arbejder videre med udvikling af en samlet nordjysk model for uth-arbejdet. 

• Udtræk over tværsektorielle hændelser 

Der har været arbejdet med analyse af et foreløbigt udtræk fra DPSD med henblik på en 

vurdering af indhold og form i forhold til afrapportering af de faglige indikatorer i 

sundhedsaftalen. Aktuelt pågår et samarbejde med de øvrige regioner og kommuner i relation 

til at få lavet en aftale med Patientombuddet omkring fremtidig levering af dataudtræk. 

Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser: 

Kriterierne for, hvornår der laves dybdegående analyser af utilsigtede hændelser er beskrevet i 

’Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland’. Heraf fremgår det, at 

indenfor sygehusområdet anvendes følgende kriterier: ’Er der tale om en hændelse, der er 


kategoriseret som ”dødelig” foretages en dybdegående retrospektiv analyse, eksempelvis en 

kerneårsagsanalyse. Ved hændelser kategoriseret som ”alvorlig” vurderes det i hvert enkelt 

tilfælde, om det er aktuelt med en dybdegående analyse.’ 

I forhold til tværsektorielle hændelser beskriver programmet følgende kriterier: ’Er der tale om 

en meget alvorlig hændelse på tværs af sektorer skal der foretages en dybdegående analyse af 

hændelsen, hvor der som minimum deltager risikomanagere og ledelsesrepræsentanter fra 

hvert af de implicerede områder. Der udarbejdes en analyserapport, der som minimum 

indeholder et resume og en handleplan.’ 

Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links: 

• Bidrag til artikel i personaleblad omhandlende en uth-case samt faktabokse omkring 

uth 

• Evaluering af uth-klinikken i Frederikshavn 

• Nyhedsbreve 

• Årsrapport 

• Links til regionale hjemmesider omkring utilsigtede hændelser: 

www.uth.rn.dk 

www.patientsikkerhed.rn.dk 

www.sundhedsaftaler.rn.dk 

Andet: 



Psykiatrien i Region Nordjylland 


HR og Kvalitet 

Anne-Grethe Rasmussen 

Mølleparkvej 10 

9000 Aalborg 

E-post: anne.grethe.rasmussen_rn.dk 




Patientsikkerhedsorganiseringen i psykiatrien er ledelsesforankret, og refererer til 

Chefsygeplejersken i Psykiatriledelsen. 

Psykiatriens Ledergruppe har ansvar for planlægning og koordinering af 

patientsikkerhedsarbejdet i Psykiatrien under de overordnede rammer, som udstikkes af 

psykiatriledelsen. På møderne i psykiatriens Ledergruppe sættes patientsikkerhed systematisk 

på dagsordenen som led i kvalitetsarbejdet. 

De enkelte afdelingsledelser er ansvarlige for at sikre, at der er fokus på patientsikkerheden i 

de udførende led i organisationen. Afdelingsledelserne informeres løbende om de rapporterede 

utilsigtede hændelser. Der følges afdelingsvis op på både de rapporterede hændelser og via 

intern survey. Utilsigtede hændelser og patientsikkerhed sættes systematisk på dagsordenen 

ved afdelingsledelsernes løbende ledermøder og afsnittenes personalemøder. 

I hver afdeling er der udpeget en eller flere patientsikkerhedsnøglepersoner, der refererer til 

afdelingsledelsen og er ansvarlige for at udvikle afdelingens patientsikkerhed ved fx at 

stimulere til indberetning af utilsigtede hændelser og at gennemføre proaktive 

patientsikkerhedstiltag. Nøglepersonerne varetager sagsbehandlingen af klinikkens 

indberettede utilsigtede hændelser. 

Læring på tværs sikres ved: 

• Patientsikkerhedsnøglepersonernes deltagelse i ERFA gruppe 

• Patientsikkerhed på ledelsesmøder 

• Risikomanagers deltagelse i Regionalt Patientsikkerhedsforum og Regionalt kvalitetsråd 

Patientsikkerhed og UTH er et fast punkt på den obligatoriske personaleintroduktion for alle 

nye medarbejdere. Flere patientsikkerhedsnøglepersoner er uddannet som 

patientsikkerhedsnøglepersoner på Region Nordjyllands ”Grundkursus for 

patientsikkerhedsnøglepersoner”. Enkelte patientsikkerhedsnøglepersoner har deltaget i 

Region Nordjyllands "Opfølgningskursus i Patientsikkerhed". Der er gennemført Internt survey 

i samtlige sengeafsnit og ambulante enheder i psykiatrien, med særligt fokus på 

patientsikkerhed og utilsigtede hændelser. 


Risikomanager har deltaget i regionale fora og aktiviteter, og har desuden gennemført 

efteruddannelsesforløbet ”Sikkerhedstænkning og Risikostyring i sundhedsvæsenet” fra 

Syddansk Universitet. 



Publikationerne er sendt til relevante patientsikkerhedsnøglepersoner og klinikledelser, med 

henblik på lokal læring. 


Ledergruppen har haft fokus på, hvorledes afdelingerne informerer patienter og pårørende, og 

der sikres, at pjecer om rapportering er tilgængelige i sengeafsnit og ambulatorier. 


Specielle indsatsområder: 

• Der har været øget fokus på bivirkninger ved antipsykotisk medicin, og der er udarbejdet 

redegørelse omkring forbrug af antipsykotisk medicin. Der arbejdes pt. på udvikling af et 

system til systematisk monitorering på området fremover. 

• Der har gennem hele året været fokus på selvmordsforebyggelse, og der er iværksat 

initiativer i.f.t kompetenceudvikling af alle klinikere i voksenområdet, arbejdstilrettelæggelse 

herunder risikovurdering og monitorering af om kravene i DDKM opfyldes. 

• Nedbringelse af medicineringsfejl. I forbindelse med indførsel af nyt rapporteringssystem 

har alle afdelinger der har rapporteret hændelser ift. Medicinmodul og Fælles Medicin Kort 

modtager ugentligt kommentarer fra sygehusapoteket samt koncern IT, i forhold til, hvordan 

disse fejl kan udgås i hverdagen. 


Psykiatrien har deltaget i eller afholdt 5 tværgående analyser. Erfaringerne fra analyserne er 

gode. I Region Nordjylland arbejdes der på at udvikle koncept for analyse af tværsektorielle 

hændelser. Mønstre og tendenser i tværsektorielle hændelser drøftes løbende med de lokale 

aktører i psykiatriens 4 kontaktudvalg. 


Der gennemføres kerneårsagsanalyser/dybdegående analyser, når en hændelse er 

kategoriseret som dødelig, eller ved alvorlige hændelser med et væsentligt læringspotentiale. 


Monitorering af utilsigtede hændelser. Årsrapport patientsikkerhed 2011. Status for 

monitorering af utilsigtede hændelser og opfølgning herpå. 

Andet: 



Sygehus Himmerland 


Administrationen 

Mette Alsbjerg Jensen, Risikomanager 

Stolbjergvej 8 

9500 Hobro 

E-post: meap_rn.dk 




• Der er etableret faste tværsektorielle møder (4 gange årligt) mellem risikomanagere fra de 

samarbejdende kommuner og Sygehus Himmerland. Dette er ment som et læringsforum, hvor 

vi erfaringsudveksler i forhold til lokale utilsigtede hændelser. Samtidig gives en 

tilbagemelding på de UTH ére der er indrapporteret til sygehuset, i forhold til hvordan 

Sygehuset har handlet på de indrappoterede hændelser. 

• Vi har haft patientsikkerhedsrunde med særligt fokus på de utilsigtede hændelser der sker 

eller kan ske i forbindelse med brugen af it systemer på Sygehus Himmerland. Disse runder 

blev lavet i samarbejde med regionens Koncern IT, hvor it konsulenter med forskellige IT 

speciale områder var med ude på afdelingerne og høre og se udfordringerne og selv få 

mulighed for at stille spørgsmål, samt tage spørgsmål og ønsker fra klinikken med sig hjem til 

systemudviklingen igen. 

• Vi har på baggrund af mange utilsigtede hændelser på medicin området etableret et UTH 

vidensdelingsbrev, som udsendes månedligt. Vidensdelingsbrevet indeholder eksempler på 

hændelser der er sket både lokalt og regionalt, og til dem er vedhæftet kommentarer i forhold 

til hvordan disse fejl kan udgås i hverdagen. Disse kommentarer er kvalificeret af 

sygehusapoteket samt koncern it. 

• Der er faste Kvalitets og patientsikkerhedsmøder (KP forum) 10 gange årligt. Disse møder er 

tværfaglige og består af afsnitsledelsen for sengeafdelingerne, en læge, terapeut, 

lægesekretær, køkkenet, teknisk og serviceafdelingen samt arbejdsmiljø. Dette forum fungerer 

som et arbejdende forum der refererer til Sygehus Himmerlands Kvalitetsråd. Både 

kvalitetsrådet og KP forum informeres løbende omkring utilsigtede hændelser, hvor de 

involverede ledere tilstede har mulighed for at fortælle om deres handlinger der på baggrund 

af. 

• Sygehus Himmerland deltager desuden i regionale fora og aktiviteter planlagt. 

• På tegnebrættet til 2013 er i øjeblikket etableringen af en lokal UTH klinik samt evt. 

systematiske besøg hos de lokale sagsbehandlere med 1 til 1 undervisning og vejleding i 

sagsbehandling samt udformning af handleplaner, synlige for de resterende afdelinger på 

Sygehus Himmerland, til vidensdelig og inspirations til gavn for alle. Samtidig arbejdes der 


også på at få udpeget en patientsikkerheds ressourceperson i hver afdeling – der kan bistå 

sagsbehandleren/ps-nøglepersonen (som altid er afdelingslederen) med udformningen og 

udbredelsen af handleplaner på baggrund af utilsigtede hændelser. 



I forhold til medicinfejl og smerteplastre mm. Er disse informationer medtaget til UTH 

vidensdelingsbrevet eller det nyhedsbrev vi kalder Kvalitetsposten på Sygehus Himmerland. 

Det skal forstås på den måde, at vi har videre udbredt de obs meddelelser og advarsler er er 

kommet fra DSPS ud til de ledelseslag hvor de er fundet relevante, men en forventning om 

videreudbredelse herfra. 


Det er blevet en del af alle afdelingernes velkomstpjece at oplyse patienterne om deres 

mulighed for at indrapportere utilsigtede hændelser. Samtidig har vi på Sygehus Himmerland 

udviklet et SPOT kort til de pårørende, som de let og enkelt kan udfylde i håndskreven version 

og sende ned til Risikomanageren, som så tilbyder at indrapportere for patienten/den 

pårørende i systemet. 


Medicineringsområdet hvor vi kan nævne: 

• medicin videndelingsbrevet. 

• det særlige fokus der har været på vores nye medicinmodul på patientsikkerhedsrunden 

i november 2012 og de utilsigtede hændelser der har været her på baggrund af. 

• sidst skal nævnes en særlig indsat i forhold til maravan ordination og administration på 

Sygehus Himmerland, grundet de fejlkilder der har været i vores nyindførte 

medicinmodul der har ført til alvorlige utilsigtede hændelser, maravan administreres nu 

udenfor medicinmodulet og på gule skemaer som før it systemernes indtog på 

sygehuset. 

Samtidig har vi også særlig fokus på patientforløb både mellem sektorer men også interne 

forløb mellem afdelinger. Særligt overgangene mellem vores AMA og til stamafdelingerne. 

Disse forløb har bl.a. givet anledning til flere MTO analyser hvor udfordringerne i 

overgangene er blevet belyst på baggrund af indrapporterede utilsigtede hændelser. 


Vi har afholdt 2 tværsektorielle analyser i 2012 og har en 3. i vente først på året 2013. 

Erfaringerne er gode i forhold til den velvillighed der er til deltagelse samt til at ændre på 

arbejdsgange og indføre nye metoder for at hindre at de utilsigtede hændelser opstår igen. 

Oprettelsen af den tværsektorielle gruppe, giver også gode anledninger til diskussioner og 

forståelse for hinandens arbejde samt de udfordringer vi hver især har i somatikken og i 

primær sektor. 


Sygehus Himmerland laver som udgangspunkt analyser på alle dødelige hændelser og på alle 

alvorlige hændelser. herforuden laves analyser på hændelser der ses gentagende gange og 

vurderes som relevante at tage fat på. Vurderingen af behovet for at igangsætte analyser 


gøres af Risikomanageren, i samarbejde med den lægefaglige chef. 


Andet: 



Sygehus Thy-Mors 


Administrationen 

Lone Frøkjær Christensen, risikomanager 

Højtoftevej 2 

7700 Thisted 

E-post: lonni_rn.dk 

Telefon:96 17 62 21 eller 97 65 04 25, 

ikræfttrædelse af nyt nummer ukendt 



Patientsikkerhed herunder utilsigtede hændelser er et fast punkt på sygehusets 

kvalitetsudvalg, som afholder møder ca. 10 gange om året. Risikomanager har deltaget i 

personalemøder, for at give personalet en genopfriskning af området, og komme i dialog om 

generelle tendenser i den specifikke afdeling. Risikomanager introducerer alt nyt personale til 

patientsikkerhed, herunder utilsigtede hændelser, ved den centrale introduktion på sygehuset. 

Samarbejde med sygehusets IT-projektleder, i forbindelse med overgang til regionens 

elektroniske patientjournal. Umiddelbart i forlængelse af overgangen var der tæt opfølgning på 

samtlige utilsigtede hændelser omhandlende IT, mellem risikomanager og IT-projektlederen. 

Der afholdes patientsikkerhedsrunder på samtlige afsnit på sygehuset, hvor utilsigtede 

hændelser diskuteres, og potentielle utilsigtede hændelser belyses. Risikomanager har 

deltaget i regionale fora og aktiviteter – for beskrivelse heraf henvises til skema udfyldt af 

kvalitetskontoret, Region Nordjylland. 



Diverse publikationer udsendt af Patientombuddet er videredistribueret til relevante ledere, 

som har udbredt relevant indhold i egen afdeling. 


Risikomanager har holdt oplæg på patientforum, som er et forum, der afholder 1-2 møder 

årligt mellem sygehuset og patientforeningerne. Sygehuset hjemmeside står overfor 

opdatering, hvor punktet vil komme på. 


Der har været meget fokus på nyt IT, og i den forbindelse er der opstartet et tæt samarbejde 

mellem patientsikkerhedsorganisationen (både sygehuse og region) og IT-organisationen 


(både sygehusenes og regionens). I forbindelse med Sygehus Thy-Mors’ delvise overgang til 

nyt IT på røntgenområdet, har der været nedsat et analyseteam på tværs af to sygehuse og 

IT-organisationen, da kommunikationen omkring ændret praksis ikke var optimal, og at der 

derved opstod misforståelser. Resultatet heraf er bl.a. blevet at patientsikkerhed skal være på 

dagsordenen, når der laves større ændringer f.eks. på IT-området. 


Der har været afholdt en tværsektoriel analyse i samarbejde med en kommune. På baggrund 

af blandt andet denne analyse er det besluttet at oprette tværsektorielle møder mellem 

risikomanager på sygehuset og risikomanagerne i de omkringliggende kommuner. Møderne vil 

omhandle overgangene mellem sygehuset og kommunerne, og hvordan den bedste overgang 

sikres for patienterne. 


Alvorlige og dødelige hændelser drøftes med cheflægen, så hurtigt så muligt, og det besluttes 

om der skal laves dyberegående analyse. Hver måned gennemgår risikomanager alle 

utilsigtede hændelser med cheflægen og chefsygeplejersken med henblik på indsatsområder 

og eventuelle dybdegående analyser på mindre alvorlige hændelser. 


Årsrapport med mønstre og tendenser blev udarbejdet i foråret 2012. Rapporten blev 

distribueret til ledelser og patientsikkerhedsnøglepersoner, men medførte ingen konkrete 

indsatsområder. Sygehuset har udarbejdet instrukser om: 

1. Rapportering og sagsbehandling 

2. omsorg for personale, der har været involveret i UTH 

3. Omsorg for patienter og pårørende der har været udsat for en UTH. Se www.PRI.rn.dk 

under Sygehus Thy-Mors. 

Andet: 

Sygehuset er i gang med omorganisering af den kliniske ledelse og i den forbindelse indføres 

entydig ansvarsfordeling i forhold til patientsikkerhed, da hver klinik, som de kliniske 

afdelinger inddeles i, får en viceklinikchef, der bliver ansvarlig for patientforløb. Projekt 

Patientsikkert Sygehus, som Sygehus Thy-Mors er en del af, er blevet forlænget, således at 

det eksisterer til udgangen af 2013. 



Sygehus Vendsyssel 


Sygehusledelse med stabe, Kvalitetsenhed 

Vivi Pedersen, Riskmanager, ph.d., 

Bispensgade 37, 

9800 Hjørring 

E-post: vip_rn.dk 

Telefon:97 64 00 24 // 25 48 87 00 



Patientsikkerhedsorganisationen på Sygehus Vendsyssel består af sygehusets cheflæge, 

riskmanager, patientsikkerhedsnøglepersoner på afdelings- og afsnitsniveau, 

kvalitetskoordinator, sundhedskoordinator, sikkerhedsleder og repræsentant for SektorMed. 

Mindst 1 patientsikkerhedsnøgleperson på hver afdeling har sagsbehandler-status i DPSD2. 

Dog undtaget små tværgående afdelinger samt Skagen Gigt- og Rygcenter, hvor riskmanager 

varetager sagsbehandlingen af UTH i samarbejdet med afdelingens ledelse og 

patientsikkerhedsnøgle- personer. 

De enkelte afdelinger og afsnit organiserer sig forskelligt, hvor nogle afdelinger har etableret 

patientsikkerheds-teams, mens andre kun har 1 patientsikkerhedsnøgleperson udpeget. 

Riskmanager er initialmodtager på alle UTH med Sygehus Vendsyssel som hændelsessted, dog 

er Centerkvalitetsleder initialmodtager af UTH sket på Medicinsk Center fra juni 2012. De 

rapporterede UTH gennemlæses og visiteres herefter til relevant lokal sagsbehandler. Resume 

sendes, når det er relevant til en eller flere parter: Sygehusapotek, Teknisk Afdeling, ITkoordinator, 

Cheflæge, KoncernIT, RIS/PACs ansvarlig, Labka-ansvarlig, infektionshygiejne, 

kommunale riskmanagere. 

Riskmanager deltager i personalemøder på afdelinger og afsnit efter behov med fokus på 

patientsikkerhedskulturen på Sygehus Vendsyssel. På 1-1½ time gennemgås lovgivning, 

definition på UTH, UTH cases fra afdeling, rapportering, sagsbehandling, DDKM og 

patientsikkerhed og patientsikkerhedskulturens kobling til Human Factors 

Management/arbejdsmiljø. Fokus er på læring med systemperspektiv. I 2012 er der afholdt 

personalemøder på Anæstesiologisk afdeling, Billeddiagnostisk afdeling Hjørring, 

Diætistenheden, Palliationsenheden, Serviceafdeling, portører Frederikshavn og Kirurgisk 

afdeling, Frederikshavn. 

Riskmanager har hver den 1. i måneden et 45 minutters oplæg på Central Introduktion for 

nyansatte. Her gennemgås patientsikkerhedsorganisationen, sundhedslovens kapitel 61, 

lærings-tilgangen, menneskelige faktorer, rapportering af UTH i DPSD og klagesagshåndtering. 

Patientsikkerhed og UTH er derudover et fast punkt på: 

• Månedlige Kvalitetsudvalg 


• Månedlige Afdelingsledelsesmøder 

• Månedlige UTH-workshops for patientsikkerhedsnøglepersoner 

• Kvartalsvise kontaktudvalgsmøder med primær sektor 

• Kvartalsvise Task Force-gruppemøder mellem sygehusets og optagekommuners 

riskmanagere 

• Halvårlige Patientsikkerheds-ERFA-møder for patientsikkerhedsnøglepersoner. 

• Halvårlige sagsbehandlerundervisning af 2 timer for DPSD-sagsbehandlere 

• Patientsikkerhedsrunder (3 i 2012) 

Taskforce-gruppe har kun nået 1 møde i 2012 og 4 planlægges for 2013. Formål er at 

analysere UTH med generel interesse (ikke sagsbehandling), deling af handleplaner og viden, 

samt sparring og støtte omkring arbejdet med UTH i sektorovergange. 

På Region Nordjyllands "Grundkursus” (efterår) samt ”opfølgningskursus” (forår) i 

Patientsikkerhed har flere patientsikkerhedsnøglepersoner, men også afdelings/klinikledelser 

på Sygehus Vendsyssel deltaget i. Riskmanager har forestået undervisning af personale 

tilknyttet Sygehus Vendsyssel på grundkursus. 

Riskmanager har sammen med kommunal riskmanager holdt oplæg på plenum omkring 

utilsigtede hændelser i sektorovergange på regionalt grundkursus i patientsikkerhed. 

Sygehus Vendsyssel har haft deltagere på Årsmødet i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 

samt IHIs internationale kongres i Paris og Orlando. 



Advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter videresendes af riskmanager til 

afdelingsledelser og patientsikkerhedsnøglepersoner på sygehuset. Hvor det er relevant 

opfølges og handles lokalt på disse meddelelser. Der er ikke iværksat konkrete projekter på 

baggrund af udmeldinger i 2012. 


Der er trykt og udleveret POB pjecer til samtlige afdelinger og patientsikkerhedsnøglepersoner, 

hvor der informeres om patient og pårørendes muligheder for rapportering af UTH. Link til pdffil 

for yderligere tryk af pjecer er sendt ud til afdelinger. Der er oprettet gæste-adgang til 

internettet, så patienter og pårørende kan rapportere, mens de er på sygehuset. Der 

orienteres om patienter/pårørendes mulighed for rapportering og om POB-pjecerne på den 

månedlige Centrale Introduktion. 


Omlægning af telefonsystem fra analog til digital telefoni gav kø ved akutte situationer. 

Indenfor 3 dage blev der oprettet 1 fysisk telefon i informationen med særskilt nummer til akut 

kald. Information er sendt ud til alt personale og instrukser opdaterede lokalt. Da næste 

matrikel skulle omlægges fra analog til digital telefoni, forebyggede man tilsvarende 

problematik med samme løsning, 1 fysisk telefon og 1 akutnummer til denne. 

Fuld patientidentifikation før sundhedsfaglig intervention har haft fokus på alle afdelinger. 

Vinduer/altandøre på alle matrikler er blevet ”låst” til kun KIP på baggrund af faldulykke. 

Rettidig udsendelse af epikriser har haft fokus i 2012 og nu opfyldes servicemål 

Medicinfejl i overgange har særskilt fokus i ledelsesregi , i arbejdsgrupper, især efter FMKs 

indførsel og overgang til Opus medicin april/maj. 


• TOKS-skema/Mobil Akut Team pakke under implementering 

• Sikker Kirurgi pakke under implementering 

• Sepsispakke under implementering 

• Tryksårspakke under implementering 


UTH-klinik” er et projekt mellem Sygehus Vendsyssel, Frederikshavn Kommune, praksis og 

apotek, hvor vi, på tværs af sektorer, analyserer og udarbejder handleplaner for UTH, sket i 

overgange mellem sektorerne. Sygehuset har deltaget i 5 ”UTH-klinikker” i Frederikshavn 

kommune og 1 tilsvarende i Hjørring kommune. Emner har været medicinering, opfølgning og 

ansvar i forhold til ordination og udlevering af specialmedicin, infektionshygiejne, håndskrevne 

recepter og kommunikation via TSM (tværsektorielle meddelelser og Medcom 7 standarder). 

Psykiatri og Sygehus Vendsyssel har afholdt tværsektoriel kerneårsagsanalyse efter patient 

efter selvmordsforsøg afgår ved døden. Læring og forbedringstiltag i begge sektorer, hvor der i 

lægegruppen på Sygehus Vendsyssel er fokus på implementering af retningslinje vedrørende 

”Psykiatrisk Tilsyn på Sygehus Vendsyssel” samt brug af lægemiddelkataloget i forhold til 

afgiftning. 

Sygehus Vendsyssel har rapporteret UTH, som udløste regional kerneårsagsanalyse. På 

baggrund af overgang fra gamle til nye systemer havde man på et sygehus i samarbejde med 

KoncernIT fravalgt at sende papir/overflade advi om foreliggende røntgenbeskrivelser, trods 

elektronisk advi ikke kunne sendes i overgangsperiode på 6 måneder. Henvisende afdelinger 

havde ikke viden, om hvornår en røntgenbeskrivelse forelå, og dermed var der risici på 

forsinket patientforløb og udredning. Fokus på sikker kommunikation, patientsikkerhed i ITbeslutninger 

og implementering af PRI-dokumenter. 


Dybdegående analyser igangsættes altid ved UTH med dødeligt udfald. Dybdegående analyser 

kan igangsættes ved alvorlige hændelser på initiativ af cheflæge, riskmanager, 

afdelingsledelse eller patientsikkerhedsnøgleperson. Det sker især ved tværgående UTH, og 

hvor der åbenlyst er behov for forebyggende tiltag/læring. Der vil ved begge kategorier af 

hændelser ofte være øjeblikkelige tiltag, uanset om hændelsen indgår i en dybdegående 

analyse. Riskmanager er proceskonsulent på dybdegående analyser af UTH kategoriseret som 

enten ”alvorlige” eller ”dødelige”, og cheflægen deltager i videst mulige omfang i alle 

kerneårsagsanalyser. Cheflægen/riskmanager får ugentligt udtræk af sidste uges UTH 

kategoriseret som ”alvorlig” eller ”dødelig”. 


Statusrapport Patientsikkerhed 1. juni 2011 til 1. juni 2012, af Vivi Pedersen. Årsstatistik og 

beskrivelse af utilsigtede hændelser, klassifikation, ddkm, på sygehus- og afdelingsniveau. Der 

er eksempler på UTH og forbedringstiltag gennem hele rapporten. 

• Indsigt og Udsyn ,Nr. 2, juni 2012, 6. årgang. 

Utilsigtede hændelser og Sundhedsloven, af V. Pedersen, riskmanager. Omhandler 

sundhedsloven paragraf 61 omkring definition, pligt, anonymitet og beskyttelse af 

rapportøroplysninger. 

• Indsigt og Udsyn, Nr. 3, oktober 2012, 6. årgang. 

Det nytter at rapportere en UTH, af Vivi Pedersen, riskmanager. Fokus på hvordan man 

rapporterer, og hvad der sker af analyse og sagsbehandling efter en rapportering med 

eksempler fra flere afdelinger på forbedringstiltag efter rapportering. 

• Indsigt og Udsyn, Nr. 4, december 2012, 6. årgang. 


Fejl på fejl fik ændret hele arbejdsgangen, Regionale sider, af Hanne Mølby Henriksen. 

En fortælling om hvordan en afdelings systematiske rapportering af UTH, når de 

modtog forkert mærkede prøver fra anden afdeling fik synliggjort problematik og fik 

afdeling til at indføre ny arbejdsgang. Eksemplet er fra Sygehus Vendsyssel og 

konklusion er at rapportering af UTH skaber læring på tværs i Sygehuset. 

Link til personaleblad: 

http://personalenet.rn.dk/organisation/organisationssider/sundhed/SygehusVendsyssel 

/Personaleforhold/Sider/Personalebladet.aspx 

Riskmanager vedligeholder Sygehusets hjemmesider for Patientsikkerhed, hvor aktuelle 

nyheder, organisation, referater fra patientsikkerhedsErfa-møder, kommende workshops, 

kurser og kongresser med mere forefindes. 

Andet: 



Aalborg Universitetshospital 


Plan og Kvalitet 

Louise Stadil Pinstrup 

Hobrovej 42a 

9000 Aalborg 

E-post: louise.stadil.pinstrup_rn.dk 




Faste møder i patientsikkerhedsgruppe på sygehusniveau med reference til sygehusets 

Kvalitetsråd. Gruppens formål er at sikre kontinuerlig fokus på patientsikkerhedsarbejdet på 

Aalborg Sygehus, ligeledes skal gruppen præsentere nye initiativer og indsatsområder inden 

for patientsikkerhedsområdet. Patientsikkerhedsgruppen skal opsamle centervise 

patientsikkerheds-problematikker, der kan drøftes i gruppen med henblik på løsninger heraf. 

Gruppen skal gennemføre analyser og understøtte implementeringen af tiltag på 

patientsikkerhedsområdet. 

Erfaringsgrupper for patientsikkerhedsnøglepersoner i alle centre, hvor der er mulighed for at 

diskuterer utilsigtede hændelser og patientsikkerhed på tværs af afdelinger. 

Der afholdes kvalitetsudvalgsmøder på afdelingsniveau, hvor patientsikkerhed og utilsigtede 

hændelser er et fast punkt på de lokale. Derudover har flere patientsikkerhedsnøglepersoner 

fra Aalborg Sygehus deltaget i Region Nordjyllands "Opfølgningskursus i Patientsikkerhed". 

Ligeledes er der uddannet nye patientsikkerhedsnøglepersoner på Region Nordjyllands 

”Grundkursus for patientsikkerhedsnøglepersoner”. 

Der er gennemført Internt survey i samtlige afdeling på sygehuset, med særligt fokus på 

patientsikkerhed og utilsigtede hændelser. Efterfølgende er der gennemført medicintracer på 

alle indlagte patienter en given dag. 

Alle afdelinger der har rapporteret hændelser ift. Medicinmodul og Fælles Medicin Kort 

modtager ugentligt kommentarer fra sygehusapoteket samt koncern IT, i forhold til, hvordan 

disse fejl kan udgås i hverdagen. 

Der er gennemført patientsikkerhedsrunder på udvalgte afdelinger, med deltagelse af 

repræsentanter fra sygehusledelse, centerledelse, afdelingsledelse, afsnitsledelse og relevante 

ressourcepersoner fra afsnit/afdeling. 

Deltagelse i regionale fora og aktiviteter. 

Der er udarbejdet nyt program for patientsikkerhed, med fokus på tværsektorielle hændelser. 

Indførsel af de nationale kvalitetsindsatser samt Tidlig opsporing af kritisk sygdom. Herunder 


kommunikationsværktøjet ”Sikker mundtlig kommunikation - ISBAR”. 

I 2013 udvikles hospitalskoncept for mortalitetsaudit, der pilottestes i sommeren og 

implementeres efterfølgende. 



Publikationerne er sendt til samtlige patientsikkerhedsnøglepersoner og afdelingsledelser, med 

henblik på lokal læring. 


Der har været fokus på, hvorledes afdelingerne informere patienter og pårørendes ved interne 

surveys i alle afdelinger. 


Nationale kvalitetsindsatser: Sepsis, Tryksår og Sikker kirurgi tjekliste. Medicin tracer på alle 

indlagte patienter d. 10. december, hvor der i 2013 er planlagt yderligere 3 tracers med 

særligt fokus på nyt medicinmodul og FMK. Implementering af regional retningslinje: ”Tidlig 

opsporing af kritisk sygdom” samt etablering af Mobilt Akutteam. 


Sygehuset har deltaget/afholdt 3 tværsektorielle analyser i 2012. Erfaringerne er gode og der 

arbejders regionalt videre med udarbejdelsen af et koncept for tværsektorielle hændelser. 

Mønstre og tendenser i tværsektorielle hændelser drøftes løbende i sygehusets kontaktudvalg. 


Der gennemføres kerneårsagsanalyser/dybdegående analyser, når en hændelse er 

kategoriseret som dødelig. Dog anbefales metoden også til særligt alvorlige hændelser, eller 

hændelser der vurderes at havde et stor læringsmæssigt udbytte. 


Kvalitetsstrategi for Aalborg Sygehus 2012-2014: http://pri.rn.dk/pri/AaS/Sider/d7b8e025- 

3d85-4be0-ba0e-d26bb25759ed.aspx?sf=41c9ef6c-6901-4289-8fe1-dfa5a807899e 

Program for patientsikkerhed på Aalborg Sygehus 2012-2014: 

http://pri.rn.dk/pri/AaS/Sider/9e4adfe5-0a70-4352-81db-2a86f6c9ad73.aspx?sf=41c9ef6c- 

6901-4289-8fe1-dfa5a807899e 

Risikostyring på Aalborg Sygehus: http://pri.rn.dk/pri/AaS/Sider/d4894c8e-ffce-4416-956a- 

18675ac8a67c.aspx?sf=41c9ef6c-6901-4289-8fe1-dfa5a807899e 

Koncept for patientsikkerhedsrunder på Aalborg Sygehus: 

http://www.aalborgsygehus.rn.dk/NR/rdonlyres/40BFC576-01B7-48F4-B397- 

8CB8EFF5EC50/0/KonceptforpatientsikkerhedsrunderpåAalborgSygehus2011doc.pdf 

Andet: 


Nordjylland Region - primær sundhed 

Primær Sundhed, Region 

Nordjylland 


Primær Sundhed, Region Nordjylland 

Lotte Utzen Thomsen 

Niels Bohrs Vej 30 

9220 Aalborg Ø 

E-post: lou_rn.dk 

Telefon:97 64 83 07 



Primær Sundhed har i løbet af 2012 bl.a. deltaget i tværsektorielle UTH analysemøder i 

samarbejde med flere af regionens kommuner. Formålet med møderne har været at analysere 

fælles tværsektorielle hændelser med henblik på at uddrage fælles læring. Primær Sundhed 

har desuden medvirket til opstarten af et nyt nationalt netværk for regionale risikomanagere 

på primær sundheds området. 




Primær Sundhed og Patientvejledere informerer patienter og pårørende om muligheden for at 

indsende UTH i forbindelse med henvendelser vedrørende klager over behandlingsforløb mv. 



Primær Sundhed har i 2012 bl.a. deltaget i tværsektorielle UTH analysemøder med flere af 

regionens kommuner. Erfaringen fra disse møder er, at læring som uddrages af de fælles 

analyser har stor værdi for de deltagende parter. Der vil i 2013 være fokus på at få etableret 

processer, som kan medvirke til at læring fra de lokale analysemøder formidles videre til 

relevante parter. 


Primær Sundhed foretager dybdegående analyser af hændelser klassificeret som 

moderate/alvorlige/dødelige, samt hændelser som potentielt kunne have haft 

moderat/alvorlig/dødelig konsekvens. 



Primær Sundheds UTH Team udsender løbende 'månedens UTH i praksis' via Nordkap 

nyhedsbrev. Se desuden følgende links for mere information vedr. arbejdet med UTH i Region 

Nordjylland: UTH.rn.dk Patientsikkerhed.rn.dk 

Andet: 


Nordjylland Region - andet.Præhospitalt område 

Præhospitalt Beredskab 


Præhospitalt Beredskab 

Risikomanager, Agnete Lund Sørensen 

Sdr. Skovvej 3E 

9000 Aalborg 

E-post: agls_rn.dk 




Kvalitetsudvalget for det præhospitale område i Region Nordjylland har i 2012 afholdt møde 

ca. hver anden måned. Utilsigtede hændelser er et fast punkt på dagsordenen for møder i 

Kvalitetsudvalget, og mønstre og tendenser i forhold til rapporterede utilsigtede hændelser 

følges løbende i Kvalitetsudvalget. Ledelse og medarbejdere fra henholdsvis regionens 

ambulanceleverandør, AMK-vagtcentralen og den øvrige regionale præhospitale enhed er 

repræsenteret i Kvalitetsudvalget. 

Specifikke temaer i rapporterede utilsigtede hændelser, der vedrører AMK-vagtcentralen udgør 

en fast del af audit af den Sundhedsfaglige visitering i AMK-vagtcentralen, som gennemføres 

med faste intervaller. 

I audit vurderes det blandt andet, om de sundhedsfaglige visitatorer efterlever de specifikke 

tiltag, som er iværksat på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser. 

Risikomanager i den regionale præhospitale enhed deltager i tværgående mødefora med fokus 

på håndtering af samt sparring og vidensdeling om rapporterede utilsigtede hændelser. I disse 

mødefora deltager risikomanagere fra de forskellige sektorer, som er omfattet af 

patientsikkerhedsordningen. 




Regionale risikomanagere fra forskellige sektorer er i gang med at udarbejde 

informationsmateriale til patienter og pårørende omkring muligheden for at rapportere 

utilsigtede hændelser. 

Når patienter eller pårørende indgiver en klage i regi af Patientombuddet, tilbydes patient 

og/eller pårørende en dialogsamtale med repræsentanter fra regionen. I de tilfælde, hvor det 

regionale præhospitale system har afholdt dialogsamtale med patient/pårørende, som har 

indgivet en sådan klage overfor den præhospitale indsats, er patient og/eller pårørende – i 

forbindelse med dialogsamtalen – blevet informeret om, at de har mulighed for at rapportere 

deres oplevelse som en utilsigtet hændelse. 



AMK-Vagtcentral: I 2012 har der har været særlig fokus på korrekt oplysning om og 

registrering af adresse i forbindelse med rekvirering af ambulance via regionens AMKvagtcentral. 

Den regionale præhospitale enhed har udarbejdet og implementeret retningslinjer, der har til 

formål at forhindre at præhospital hjælp sendes til forkert adresse og dermed resulterer i 

forsinket præhospital hjælp. 

Ambulance og øvrige præhospitale enheder: Der har i 2012 været fokus på at højne 

patientsikkerheden i forbindelse med overdragelse af patienter fra ambulance, lægebil eller 

anden præhospital enhed til sygehusafdeling. Således er der udarbejdet retningslinjer som 

beskriver, at det præhospitale personale ved overdragelse til sygehuseafdeling skal have 

initialer eller lignende fra den sundhedsperson på sygehuset, som patienten overdrages til. Og 

dette skal dokumenteres i ambulancejournalen. Dette er med til at minimere risikoen for, at 

patienter ’tabes på gulvet’ i overgangen mellem præhospitalt område og sygehus. 


De tværsektorielle hændelser som præhospitalt område i Region Nordjylland i 2012 har været 

involveret i, har primært været af en sådan karakter, at de har kunnet håndteres via dialog pr. 

telefon og mail mellem risikomanagere inden for de involverede områder. Hændelsesforløbet 

er blevet udredt og de involverede områder orienterer gensidigt hinanden om tiltag, der er 

taget inden for eget område på baggrund af den konkrete utilsigtede hændelse. 


Utilsigtede hændelser der har resulteret i dødsfald eller hændelser, hvor der er risiko for 

dødsfald gøres til genstand for en dybdegående analyse – medmindre det tydeligt fremgår, 

hvad der var årsag til hændelsen og hvorledes det kan forebygges at hændelsen sker igen. 


Andet: 


Nordjylland Privat sygehus 

Aleris-Hamlet, Aalborg 


Aleris-Hamlet, Aarhus 

Selma Overgaard 

Brendstrupgårdsvej 21 

8200 Århus N. 

E-post: SelmaFriis.Overgaard_aleris-hamlet.dk 

Telefon:6170 7247 



Alle indberetninger både de som er behandlet af sagsbehandler og ikke behandlede sager 

tages med på de lokale kvalitetsudvalg, hvor der her tages stilling til, om der skal gøres 

yderligere titag. UTHér som har læringsværdi for de andre hospitaler i Aleris-Hamlet tages 

med på kvalitetsstyrgruppemøde 4 gange om året. 



Der tilgang til nyhedsbreve fra Patientombuddet via. D4, som er vores 

dokumenthåndteringssystem. 


Folderene som er udgivet af Patientombuddet er placeret i receptionen. 


Alle retningslinjer er blevet ensrettet, så de gælder alle hospitaler. Der har været særlig fokus 

på journalføringen og medicinføringen. 



Der laves kerneårssagsanalyser ved alvorlige utilsigtede hændelser. 


Kvalitetsledelsen har meldt ud, at der skal være øget fokus på UTHér pga.Aleris-Hamlet anser 

UTH, som et vigtigt redskab i kvalitetsovervågningen. Vurdering af UTH fremgår også af 


kvalitetslelsens årsrapport. 

Andet: 



Artros Privathospital 


Artros Privathospital 

Vivian Brix Villadsen 

John F. Kennedys Plads 1 R, 5.sal, 

9000 Aalborg 

E-post: vbv_teres.dk 




Der afholdes møder hver måned, hvor UTH, er et fast punkt på dagsordenen. Vi har haft 

temadag med besøg fra patientombudet med henblik på fokus på UTH i hverdagen og 

efterfølgende bearbejdning. 



Der er ingen af oventstående er relevante for os. 


Vi informerer altid patienten, hvis der er opstået en UTH. Der forefindes pjecer i reception og 

sengeafsnit fra patientombudet, som beskriver forløbet vedrørende UTH. 


De fem trin på operationsgangen. Patientidentifikation. Medicingennemgang og administration. 


Vi arbejder ikke med tværsektorielle analyser pga. hospitalets størrelse. 


På Artros forefindes der et risikovurderingsskema, som udfyldes af virksomhedsansvarlig læge, 

herefter vurderes alvorlighedsgraden fra 0 til 3. Alle UTH vurderes efterfølgende i 

kvalitetsorganisatonen. 


Pga. ved størrere brud på patientsikkerheden, og hvor det er nødvendigt med kommunikation 


til de andre Teres hospitaler, gøres dette via intranettet. 

Andet: 



Privathospitalet Skørping 


Lone Frantsen 

Himmerlandsvej 36 

9520 skørping 

E-post: lf_skoerping.dk 




Der er afholdt møder i udvalget for utilsigtede hændelser, hvor der efterfølgende er lavet 

handleplaner for fundene. 



Der er ingen udsendte OBS der omfatter vores hospital. 


Vi har ikke haft fokus på at patienter og pårørende skal raporter utilsigtede hændelser, 

eftersom vi selv har udført opgaven. 


Det enstrengede medicin system. 

Medicin administration for indlagte patienter. Vi oplever patienter efter operation ikke selv har 

styr på deres vanlige medicin, således de måske ikke får den de indlagte dage, til trods for de 

tydeligt har fortalt det ikke er noget problem for dem. Vi vælger derfor at dosere deres medicin 

uanset hvad. 


Ingen. 


SAC matrix score system 


Ingen 


Andet: 

Ingen 


Nordjylland Kommune 

Brønderslev Kommune 


Ældreområdet Brønderslev Kommune 

Jonna Christiansen 

Ny Rådhusplads 1 

9700 Brønderslev 

E-post: jonna.christiansen_99454545.dk 

Telefon:99454514 / 24866868 



Opfølgning på patientsikkerhedsarbejdet med fokus på hændelsesanalyser. Undervisning af alt 

personale i UTH i forhold til deres hverdag. Dette som opfølgning på det undervisning der blev 

givet med opstart på UTH-arbejdet. 



Ang. nødkald testes der 1 gang månedligt. Der har været undervisning i forhold til 

smerteplastre, og OBS meddelelse ang. førstehjælp til kritisk syge borgere. Temarapporten 

"Medicin i hjemmepleje og plejeboliger" har indgået i undervisning til sygeplejersker og SSA. 


Pjece herom udleveres på flere plejecentre ved indflytning. 


Medicin 



Alvorlighedsgrad og typiske UTH. 


Andet: 



Frederikshavn Kommune 


Social- og Sundhedsmyndighed 

Rune Winther 

Rådhus Allé 100 

9900 Frederikshavn 

E-post: mrwi_frederikshavn.dk 




På decentrale team- og personalemøder analyseres interne utilsigtede hændelser. Utilsigtede 

hændelser på tværs af kommunale enheder analyseres på foranledning af den kommunale 

risikomanager, der enten telefonisk eller ved mødeindkaldelse, er tovholder på analyse og 

løsninger. 

Tværsektorielle analyser foretages i UTH-klinik, der er et pilotprojekt mellem Frederikshavn 

Kommune og region Nordjylland. Her deltager repræsentanter fra praksis, apoteker, 

kommune, sygehus og regional kvalitetsenhed med henblik på at komme hele vejen rundt om 

hændelsen. Konceptet og analysemetoderne er blevet evalueret af Aalborg Universitet, og der 

arbejdes i Faglig følgegruppe for utilsigtede hændelser på en udrulning til hele det nordjyske 

område. 

Dertil har der været opfølgning på rapporteringsomfang i på de områder, der er 

underrepræsenteret i forhold til landsgennemsnittet. Dette har medvirket til en kraftigt øget 

rapportering. 



OBS-meddelserne følges op på ved at der foretages søgning i de rapporterede utilsigtede 

hændelser. Omfanget af hændelser vedrørende nødkald og manglende eller ingen førstehjælp 

sættes i relation til de eksisterende procedurer og instrukser på området. 

Forholdene fremlægges for ledelsen af de berørte centre, og der tages stilling til, om der skal 

ske yderligere analyse og/eller ændringer i procedurer, instrukser eller praksis. 

OBS-meddelelse om nødkald gav ingen anledning til ændringer i 2012, men på baggrund af en 

henvendelse fra en borger, revurderes dele af proceduren for test af nødkald i 2013. OBSmeddelelse 

om smerteplastre har givet anledning til indskærpelser omkring praksis af 

håndteringen af smerteplastre. OBS-meddelelsen har ligeledes dannet baggrund for en 

henvendelse til praktiserende læge, der direkte ordinerer halve smerteplastre og delegerer 

administrationen til plejepersonalet. Dette har dog ikke givet anledning til ændring af praksis i 

ordinationen. 

OBS-meddelelse om manglende eller ingen førstehjælp til kritisk syge borgere har givet 

anledning til et kvalitetscheck af procedurer omkring førstehjælp, herunder stillingtagen til 

undladelse af førstehjælp ved borgers ønske. Dette er især sket i forbindelse med et projekt 

med hjertestartere i hjemmeplejebiler. 


Alt i alt vurderes OBSmeddelelser at være en rigtigt god baggrund for at få taget fat på nogle 

emner, der kræver stillingtagen eller løbende kvalitetssikring. Frederikshavn Kommune 

efterspørger derfor øget anvendelse af OBS-meddelelser. Det giver endvidere øget incitament 

til rapportering, da decentrale medarbejdere kan se meningen i at rapportere til en central 

database, når der udsendes sådanne data, der opstår på baggrund af central(national) 

analyse. 

Temarapport om medicinering i hjemmepleje og plejeboliger anvendes i 2013 som 

delmateriale for en dybdegående analyse af rapporteringspraksis og analysemetoder og - 

resultater på de berørte områder. 


Der er ikke blevet gjort en særlig indsats for at informere om denne mulighed. Erfaringer fra 

kommuner, der har gjort en indsats viser, at resultaterne(dvs. antallet og brugbarheden) af 

indsatsen er yderst begrænset. 

Der er i øvrigt uklarhed over, hvordan praksis bør være, hvis en borger/pårørende anvender 

rapporteringssystemet til at klage. Spørgsmålet er, hvordan lovgivningen om systemets 

fortrolighed stiller initialmodtageren. 


Der er særligt fokus på medicinering, elektronisk kommunikation og tværsektorielt samarbejde 

- herunder primært overleveringer mellem sektorer. 


Erfaringerne er beskrevet i evalueringsrapporten "Evaluering af UTH-klinikken i Frederikshavn 

Kommune", der kan rekvireres ved at sende en e-mail til mrwi_frederikshavn.dk 

Der er endnu ikke udviklet et system for vidensdeling til personer, der ikke indgår i 

samarbejdet om analyserne, men dette er undervejs i regi af Faglig følgegruppe for utilsigtede 

hændelser. 


Der laves dybdegående analyser af interne hændelser med dødelig udgang. Komplicerede 

hændelser, der involverer mange aktører internt i kommunen, er ligeledes genstand for 

dybdegående analyse. I Sundhedsaftalen for Region Nordjylland og KKR Nord, er det fastsat, 

at dødelige og alvorlige tværsektorielle analyser kræver en tværsektoriel kerneårsagsanalyse. 


Andet: 



Hjørring Kommune 


Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet 

Regina Engel Dejgaard 

Sdr- Vråvej 5 

9760 Vrå 

E-post: regina.dejgaard_hjoerring.dk 

Telefon:7233 5057 



I 2012 er der løbende afholdt kurser for frontmedarbejdere med opgaver der ligger indenfor 

det sundhedsfaglige område. 

Kommunen har også haft aftale med SOSUNord om undervisning i UTH, hvor en af 

kommunens risikomanagere har undervist i den kommunale tilgang. 

Ledere der er blevet ansat løbende hen over året har også modtaget undervisning i såvel UTH 

tilgangen, men også den tekniske del. Der er i samarbjde med de øvrige eksterne 

samarbejdspartnere blevet afhold "uth-klinikmøder" til analyse af tværsektorielle hændelser. 

Der arbejdes løbende i den kommunale UTH gruppe på at udvikle UTH arbejdet i kommunen 

og bruge erfaringerne af de indrapporterede UTHer til at kvalitetssikre arbejdet. 



Alle OBS meddelelser og andre publikationer fra Patientombuddet, har ført til undersøgelse af 

egen kommunes praksis på området. Temarapporten "medicin i hjemmepleje og plejeboliger" 

anvendes i særdeleshed, da det er blevet tydeliggjort, at der her er en udfordring. 


Kommunen har indtil videre arbejdet på at informere internt. 


Medicinering indenfor egen afdeling - altså sikker medicinering. 

Medicin i sektorovergange. Der arbejdes aktivt på begge områder. 


Der er gjort positive erfaringer med tværsektorielle analyser. Der opleves megen 

imødekommenhed, men det er også noget med, at man må være indstillet på, at evt. ændring 

i arbejdsgange kan tage lang tid at implementere. 



Gentagne UTHer af samme type, eller alvorlige+dødelige hændelser. 


Der er på kommunens intranet en side dedikeret til UTH arbejdet. 

Derudover er der lavet laminerede kort med beskrivelse af UTH indberetning og udsendt 

infofoldere. 

Andet: 



Jammerbugt Kommune 


Socialafdelingen 

Bente Bertelsen 

Toftevej 43 

9440 Aabybro 

E-post: bkn_jammerbugt.dk 




Uddannelse af nyvalgt Risikomanager og Tovholder på kursus afholdt af Dansk selskab for 

patientsikkerhed i januar/februar. 

Risikomanager og Tovholder har afholdt en implementerings/undervisningsrunde af ledere, 

koordinatorer og ressourcepersoner i sygepleje- og hjemmeplejegrupper, på plejehjem, i 

boformer, sundhedsplejen og tandplejen. 

Risikomanager har deltaget i møder med faglige følgegrupper fra kommunerne i Region Nord 

samt Regionen. 

Risikomanager og Tovholder har deltaget i temadag vedr. patientsikerhed i Fredericia i okt 

mdr. 



Der er fulgt op på Obs meddelelse vedr. nødkald. Alle er efterset og retningslinjer er 

reviderede. 

Rapport vedr. medicin i hjemmepleje og plejeboliger er rundsendt til drøftelse i hjemmepleje 

og plejeboliger. 


Borgere og pårørende er orienteret ved behov. 


Rapportering mellem sygehuse og hjemmepleje. Vigtigheden af at al hjemmeplejepersonale 

kan læse udsendte TSM meddelelser og advisser hele døgnet. 


Der er lavet kerneårsagsanalyse i samarbejde med psykiatrien i Region Nord. 

Modtaget orientereing fra hændelsesanalyser fra den præhospitale indsats, praksissektoren og 


sygehuse. 


Hændelser med alvorlig eller dødelig udgang 


Andet: 



Læsø Kommune 


Læsø Døgnpleje 

Dorte Hammerich 

Doktorvejen 1A 

9940 Læsø 

E-post: dsh_laesoe.dk 

Telefon:51 24 95 97 



• Temamøder afholdt i udegrupperne/hjælpergruppen. 

• Tema drøftet på stormøder. 

• UTH fast punkt på ugentlig spl. teammøder, herunder undervisning samt drøftelse af 

hændelser, med forkus på læring og udvikling af praksis. 

Oprettelse af funktion som Risikomanager. Udpeget og oplært 2 decentrale sagsbehandlere. 

Indført nye procedurer, implementeret actioncard samt div. nyt informationsmateriale. 



• Tjekket op på procedurer vedr. nødkald, afklaring af ansvarsfordeling. 

• Implementeret og undervist i ny medicinvejledning - fokus på dispenseringsregler. 

• Videreformidlet rapporter og meddelelser fra Patienomuddet og Sundhedsstyrelsen til 

plejegruppen. 

• Samtlige medarbejdere skal gennemgå 1. hjælpskursus primo 2013 


• Ophængt plakater sat lagt brochurer tilgængelig for borgere og pårørende. 

• Oplyst personalet om deres pligt til at videreformidle info om borgere og pårørendes 

rettigheder. 

• Information videregivet på ældrerådsmøde, stormøde samt teammøder. 


• Fokus på medicin dispensering herunder indført forbud mod efterdispensering. 

• Fokus på korrekt medicin opbevaring og håndtering. 

• Fokus på faædscreening. 


Tværsektoriel korrespondance: 

• Indførelse af elektronisk korrespondance/advis mellem lægehus og døgnpleje. 

• Indført ISBAR 


Området har været underindberettet i 2012, dette vil blive opprioriteret i 2013. 


Ny leder er uddabbet Risikomanager, så kriterierne for hændelse- og kerneårsagsanalyser er 

optimeret. Der har dog ikke været behov for analyser i 2012 


• Folder om UTH tilrettet kommunal praksis er implementeret i personalegrupperne. 

• Actioncard/vejledning i indrapportering via dpsd er implementeret. 

• Lommeblok til notering af UTH er implementeret. 

• Patientombuddets og Sundhedsstyrelsens publikationer er videreformidlet. 

Andet: 



Mariagerfjord Kommune 


Sundhed og Omsorg 

Hanne Thorsager Olsen 

Ndr. Kajgade 1 

9500 Hobro 

E-post: haols_mariagerfjord.dk 




Der har været afholdt temaeftermiddag for ledere og nøglepersoner. Her var vidensdeling 

omkring alle de analyser af uth der har været foretaget i kommunen - både internt på de 

enkelte enheder og på tværs af kommunale enheder. 

Der har været analyse af en enkelt uth indberettet af pårørende. 

Sosu-personale har været undervist i forbindelse med undervisningsforløb. 



Nødkald: Vi har i egen kommune haft en uth vedr.nødkald, foretaget analyse og iværksat 

handlinger inden obs meddelelsen kom. Vi har ikke foretaget yderligere efter obs-meddelelsen. 

Smerteplaster: Justering af procedure og videreformidling. 

Førstehjælp til kritisk syge: Justering af procedure og videreformidling. 

Medicin i hjemmepleje og plejeboliger. Brugt som inspiration, men lokal læring har fungeret 

langt bedre. 


Ingen initiativer 


• Kommunikation - specielt i forbindelse med udskrivelse. 

• Medicineringsfejl. 

• Fald - har haft projekt "Bliv på benene" 1.9.11 - 1.9.12. Faldforebyggelse er herefter 

implementeret. 


Mødefora - specielt mellem Sygehus Himmerland og Kommunen. Gode drøftelser og god 

læring. 

Ingen tværsektorielle analyser i 2012 



Primært alvorlighedsgrad (alvorlig eller dødelig). 

Vurdering af stort læringspotentiale. 


Ingen. 

Andet: 



Morsø Kommune 


Social og Sundhed 

Ellen Margrethe dybdal 

Jernbanevej 7 

7900 Nykøbing Mors 

E-post: emd_morsoe.dk 




Der er afviklet 5 møder, hvor UTH har været tema. Ud over dette er der afholdt møder ad´hoc 

- hvor UTH har været del af møderne. 

Vi har flest UTHere på medicinområdet og har særlig fokus opå dette område - er i gang med 

revision af Instruks for medicin håndtering, hvilket betyder øget mødeaktivitet inden for dette 

felt. 



Sen eller ingen reaktion på Nødkald: 

Undersøgelse af hvorvidt problemer er registreret i MK,ved spørgeskema undersøgelse. Det 

viste sig at der ikke var registreret eller indrapporteret problemer med mangelfuld svar på 

nødkald. Efterfølgende er det sikret at vejledning om kontrol af Nødkald er kendt og følges. 

Det kunne konstateres at vejledning er kendt og følges. 

Smerteplastre: 

Der er givet generel orientering til ledere og sygeplejersker i kommunen der arbejder inden for 

sygepleje, personlig pleje og praktisk hjælp orientering givet på ledermøder: Rammer for brug 

af smerteplastre er præciseretlige somd et er præciseret at vejledning og indlægssedler skal 

følges. 

Manglende eller ingen førstehjælp til kritisk syge borgere: Der planlægges generel 

undervisning i førstehjælp i 2013 (er nu påbegyndt) 

Vi opfordrer alle ansatte til at være opmærksomme på at UTHere indberettes. 


Der er fremlagt foldere med information til borgere , og hvor det er vurderet relevant, er der 

vejledt om mulighed for at indberette UTH. 



Her mangler jeg præcisering af hvad en særlig indsats er: Vi har fulgt gældende vejledning for 

behandling af UTHére og har foreløbig kun fået indrapporteret UTHére der har medført ingen 

eller mild skade/ingen eller ubetyderlige konsekvenser for borgeren. 


Pt har der ikke været anledning til at foretage tværsektorieller hændelser i kommunen. 

Der er indberettet UTHere, der er opdaget af kommunens sygeplejersker, som er opstået i 

andet regi(sygehus) Disse indberetninger har ikke vist sig at give anledning til tværsektorielle 

analyser. 

Erfaringsdannelse er modtaget ved at der er refereret fra andre samarbejdsparter, og der er 

aftale om supervision på området hvis/når første tværsektorielle analyse bliver aktuel. 


Vi følger gældende vejledning. 


Andet: 



Rebild Kommune 


Center Pleje og Omsorg 

Jeanette Jakobsen 

Møllevangen 1 

9574 Bælum 

E-post: ijeja_rebild.dk 




Der har været afholdt undervisning for alle medarbejdere i Pleje og Omsorg, omhandlende 

indberetningen af UTH og sagsforløb. 

Der har været afholdt undervisning af alle sagsbehandlere, omhandlende sagsbehandling og 

intro til hændelses analyse. 

Der er i 2012 lavet handleplan i forhold til hele læringsprocessen omkring UTH. Handleplanen 

træder i kraft primo 2013. Målet med handleplanen er at få sat UTH på dagsordenen uden i 

praksis. 



Der er lavet instruks i forhold til afprøvning af nødkald og denne er iværksat. Alle nødkald er i 

denne forbindelse afprøvet. 


Der er foldere til rådighed på centrene. 


Håndteringen af medicin på plejecentrene og i hjemmeplejen. 


Der har været en tværsektoriel analyse. En god og givende proces for alle involverede parter. 




Andet: 



Thisted Kommune 


Sundheds- og ældreafdelingen 

Bente Øllgaard 

Asylgade 30 

7700 Thisted 

E-post: beo_thisted.dk 




Forår 2012: Opfølgende kursus for sagsbehandlere i Thisted Kommune vedr. 

hændelsesanalyser og handleplaner. 

Efterår 2012: Halvårligt møde med sagsbehandlerne i kommunen. 

Emner: Kvalitet i indrapporteringer og opfølgninger. 

Begge kommunens risikomanagere har deltaget i konferencer arrangeret af Dansk Selskab for 

Patientsikkerhed. 



I forhold til OBS-meddelelsen vedr. nødkald blev der lavet procedure for afprøvning af nødkald 

på såvel plejecentre og i Hjemmeplejen. 

I forhold til hhv. OBS - meddelelserne vedr. smerteplastre og førstehjælp til kritisk syge 

borgere blev OBS - meddelelserne sendt ud til alle ledere på plejecentre og Hjemmeplejen 

med budskab om at sikre at alle medarbejdere kendte de instrukser, som foreligger i forhold til 

de berørte emner. 

Vedr. temarapporten om medicin i hjemmepleje og plejeboliger har vi planer om evt. at lave 

en temaeftermiddag med dette emne. 


Vi har ikke gjort en aktiv indsats for dette. 


2 områder har særligt været genstand for særlig vurdering og indsats: 

- Problemstillingen at beboere og borgere ofte ikke får den ordinerede medicin 


- Brandrisiko hos beboere på plejehjem, som ryger. Her er lavet screeningsredskab og instruks 

for forebyggelse af brand hos beboere på plejehjem. 


Der har kun været en enkelt tværsektoriel hændelse, som har været genstand for fælles 

analyse. Erfaringen var, at alle parter var velvilligt instillede på at analysere og lære af 

episoden, men der var uenighed om, hvorvidt der var tale om en reel UTH. Der er nok flere 

tværsektorielle hændelser, end der bliver analyseret på. Der kan være en lang proces fra at 

hændelsen sker, bliver indrapporteret og indtil analysen af hændelsen. 


Kriterierne for at lave dybdegående analyser er: 

- At der er et læringspotentiale 

- Alvorlighed - der skal en vis reel eller potentiel alvorlighed til, førend der laves dybdegående 

analyse. 

- Hyppighed 


Der er lavet retningslinjer og instrukser for rapportering, sagsbehandling og handleplaner. 

Disse ligger på kommunens intranet, hvor alle de øvrige sundhedsfaglige instrukser og 

retningslinjer ligger. I ovenstående er også beskrevet kommunens organisering af 

patientsikkerhedsarbejdet samt hvorledes, der tages hånd om berørte af en UTH, såvel "ofre" 

som medarbejdere. 

Andet: 



Vesthimmerlands Kommune 


Sundhedsforvaltningen 

Jørgen Fruergaard 

Frederik IX´s Plads 1 

9640 Farsæ 

E-post: jfr_vesthimmerland.dk 

Telefon:9966 8168 - 4037 6745 



• Uddannelse som risikomanager 

• Faglig følgegruppe x 2 møder 

• Lokal tværfagligt risikomanagermøde x 2 31-10 

• Patientsikkerhed i kommunerne - Kolding 29-11 

• Patientsikkerhed i kommunerne - Fredericia 

• Flere lokale møder i forskellige afdelinge inden for Kommunen 



Alle Kommunens nødkald tjekket og diverse lister gennemgået. Uændret procedure. 

Udsendt advarsel om at smerteplastre ikke må overklippes/deles. 

Instruks om førstehjælp til kritisk syge gennemgået og den udvides med en præcisering. 

Ang. Medicin i hjemmepleje og plejeboliger så arbejdes der lokalt med flere løsninger. 

Dysfagi videresendt til diverse ledere i syge- og hjemmepleje. 


Alle medarbejdere er informeret og viderebringer ved behov. 


Medicinering og fald. 


Ingen tværsektotielle analyser. 



Ved kategoriseringen dødelig eller alvorlig da kerneårsagsanalyser som udgangspunkt. 


Alle væsentlige meddelelser fra Sundhedsstyrelse, Patientombuddet mm. videresendes ud til 

relevante ledere. Diverse instrukser opdateres løbende. 

Andet: 



Aalborg Kommune 


Myndighedssekretariatet 

Annelise Rickens 

Danmarksgade 17 

9000 Aalborg 

E-post: alri-aeh_aalborg.dk 




En gang om måneden afholdes DPSD workshop, hvor sagsbehandlere kan droppe ind og få 

hjælpe til specifikke sager eller til generel sagsbehandling. 

Der er blevet undervist i sagsbehandling, både internt i kommunen, og ligeledes i københavn 

for SUF og BUF. 

Der er løbende afholdt møder angående utilsigtede hændelser igennem hele året. 



Ved nødkald var der allerede udarbejdet instrukser for håndtering af udstyr og for sen reaktion 

af nødkaldet. Instrukserne er vurderet fyldestgørende og kører videre. 



I øjeblikket er der fokus på tryksår. 



At hændelsen er tværsektoriel eller alvorlig/dødelig 


der udsendes nyhedsbrev til alle sagsbehandlere en gang om måneden med hvad der er sket 

siden sidst, fremtidige kurser og workshops samt andre nyheder. 

Andet: 


Midtjylland Region - sygehusområdet 

Hospitalsenheden Horsens 


Kvalitet og SundhedsIT 

Søren Schousboe Laursen 

Sundvej 30 

8700 Horsens 

E-post: soeren.laursen_horsens.rm.dk 




• Alt nyt personale undervises i hvordan man indrapporterer utilsigtede hændelser, hvem 

deres lokale patientsikkerhedsnøgleperson er, og hvilke mønstre og tendenser der ses på 

hospitalet 

• Alle nye ledere gennemgår en mere bred indføring i patientsikkerhed 

• Der afholdes årlige begynder- og opfølgningskurser i regionalt regi for de lokale 

nøglepersoner 

• Der afholdes ½ årlige netværksmøder med de lokale nøglepersoner 

• Der afholdes ½ årlige netværksmøder på tværs af sektorerne i Horsens-klyngen 

• Kvartalsvise netværksmøder mellem risikomanagerne i regionen 

• Hospitalsledelsen gennemfører månedlige patientsikkerhedsrunder på hospitalet og 

afdelings- og afsnitsledelser går også runder. 



• Meddelelserne videreformidles til de lokale nøglepersoner, der herefter tager action i det 

omfang det er nødvendigt. 


• Der er udarbejdet informationsmateriale til patienter og pårørende, der er tilgængeligt på 

afdelingerne 

• Herudover har personalet jf. vores egen retningslinje pligt til at informere patient/pårørende 

om mulighederne ved alvorlige utilsigtede hændelser. 



• Der har været flere episoder med problemer omkring samling af sug – nye samlestykker er 

derfor blevet identificeret og er under afprøvning 

• Hospitalet er i gang med at opstarte arbejde omkring fald. 


• Der er lavet et par enkelte tværsektorielle analyser (ifht. præhospital, kommuner og 

psykiatri). Erfaringerne er rigtig gode, men der er en række praktiske udfordringer i forhold til 

planlægning mm. 


• Det er obligatorisk at lave dybdegående analyser på hændelser med dødeligt udfald 

• Ved hændelser med ’alvorligt’ udfald vurderes det fra sag til sag om der skal gennemføres 

dybdegående analyse De facto gennemføres der betydeligt flere analyser. 


Andet: 



Hospitalsenheden Midt 


Administration, Kvalitet & Forskning 

Charlotte Hjort 

Heibergs allé 4-6 

8800 Viborg 

E-post: Kvalitet.forskning_midt.rm.dk 




Der udarbejdes hvert år en årsrapport fra Hospitalsenheden Midt, og de afdækkede mønstre 

og tendenser drøftes på kvalitetsrådsmødet i marts måned. Her lægges de overordnede strategier 

til imødegåelse af konstaterede brist, som det giver mening at arbejde tværgående med 

på hospitalsniveau. 

2-4 gange om året indkaldes afdelingernes patientsikkerhedsnøglepersoner til vidensdelingsmøde, 

hvor det dels drøftes metoder til anvendelse i patientsikkerhedsarbejdet, dels drøftes 

fokuspunkter, som kan have betydning for flere afdelinger. 

En gang om året er der mulighed for at sende medarbejderne på en todages regional konference, 

hvor indholdet er patientsikkerhedsarbejdet. 



Alle undsendelser fra patientombuddet videresendes til afdelingerne, som har pligt til at handle 

på dem. Der holdes ikke systematisk øje med, at anbefalingerne følges, men der er god dialog 

mellem hospitalets riskomanager og patientsikkerhedsnøglepersoner ude i afdelingerne, så det 

er opfattelsen, at der handles effektivt og konkret på udsendelserne. 


Der informeres løbende af frontpersonalet om mulighederne for at indberette UTH, og der 

hjælpes også dermed, hvis det ønskes. 


Kvalitetsrådet har besluttet, at der i 2012 skal gøres en ekstraindsats på medicinområdet. Der 

er nedsat et udvalg, som skal komme med forslag til tiltag, men det skal ikke have 

projektkarakter. Det skal være grundig implementering af god medicinpraksis i den daglige 

drift. 



Der har ikke været ret menage tværsektorielle indberetninger. Der holdes 2 gange om året 

regionale møder, hvor disse hændelser tages op, men da der ikke har været mange, har man 

indtil nu mest drøftet, hvilken procedure, man skal anvende. 

På Hospital Midt er vi imidlertid ved at opgøre antal og art af de tværsektorielle hændelser for 

2012, og de vil i foråret blive diskuteret på de såkaldte klyngegruppemøder, som er møder, 

hvor kommuner, primær praksis og hospitaler drøfter fælles problemstillinger. 


Hvis en utilsigtet hændelse efter sagsbehandling kategoriseres som dødelig, foretages der altid 

en dybdegående analyse. Alle sager i kategorien alvorlig vurderes i forhold til, om det giver 

mening at lave en dybdegående analyse. Desuden kan andre sager underkastes dybdegående 

analyse, hvis det er særligt komplicerede sager, f.eks. hvor der er tale om overgange mellem 

afdelinger, hospitaler eller sektorer – uanset alvorlighedsgrad. 


Alle Hospitalsenhed Midts informationer om patientsikkerhed findes på følgende hjemmeside: 

http://www.hospitalsenhedmidt.dk/afdelinger/administration/kvalitet+og+forskning/kvalitet/p 

atientsikkerhed+(dpsd) 

Andet: 



Hospitalsenheden Vest - region 

Midtjylland 


Kvalitet og Udvikling 

Anna Marie Fink / Jeanette Henriksen 

Lægaardvej 12 

7500 Holstebro 

E-post: annfin_rm.dk / jeahen_rm.dk 

Telefon:78438702 / 78438704 



• Der har været gennemført 8 dyberegående analyser 

• Der er gået 7 patientsikkerhedsrunder 

Derudover er der afholdt: 

• To lokale temadage for patientsikkerhedsnøglepersoner 

• To netværksmøder for lokale sagsbehandlere hovedsagelig brugt på DPSD 2 og hvordan 

man formidler patientsikkerhedsområdet i egen afdeling 

• 10 workshops for DPSD 2 sagsbehandlere og derudover sidemandsoplæring 

• Et regionalt opfølgningskursus for patientsikkerhedsnøglepersoner 

• Et regionalt grundkursus for patientsikkerhedsnøglepersoner 

• Tre nyhedsbreve om patientsikkerhed. 

Der er deltaget i flg. kurser og møder: 

• Patientsikkerhedskonferencen april 2012 

• Brugerinddragelse i sundhedsvæsenet oktober 2012 

• Patientsikkerhedskonference Primær sektor oktober 2012 

• Diverse møder i regional Faglig gruppe for Patientsikkerhed 

• Diverse møder i den lokale og regionale gruppe for tværsektorielt samarbejde for 

patientsikkerhed. 



Der er orienteret om Metabolisk acidose ved stort output i stomien og Smerteplastre i 

Nyhedsbreve og på temadage. 

Dysfagi er drøftet i ernæringsrådet som har opgaven med at arbejde videre med at udarbejde 

og implementere retningslinjer på området. 

Medicin i hjemmepleje og plejeboliger er drøftet i en tværsektoriel medicinhåndteringsgruppe. 



Der er orienteret om pjecen i nyhedsbrev på temadag m.v. Afdelingerne ligger selv inde med 

pjecer som de udleverer til patienter og pårørende. Pjecerne omtales på hjemmesiden og kan 

rekvireres via Hospitalets indkøbsafdeling. 


Problemer indenfor de Administrative processer udgør 32 % og kommunikation og 

dokumentationsprocesser udgør 29 % af det samlede antal hændelser. Hovedparten handler 

om uklarhed i indkaldelser, henvisninger som gør at patientforløbet forsinkes, og der sker 

forskellige kvalitetsbrist. Der er igangsat flere projekter på området: 

• Udviklingsprojekt i samarbejde med almen praksis og Nære Sundhedstilbud. 

Styregruppen for projektet går videre med en del tekniske forbedringer i Midt EPJ samt 

forbedringer af arbejdsgange i sektorovergange. Projektet skal deles i regionen i 2013. 

Mange mangelfuldt udfyldt røntgenhenvisninger fra ortopædkirurgisk afdeling har 

afstedkommet en kulegravning på området og ændrede arbejdsgange i 

Ortopædkirurgisk afdeling. 

• Forkerte arbejdsgange i digitalt dikteringssystem (MIRSK), betød delay i udredning af 

patienter. Området er analyseret. Der er nyt dikteringssystem og nye arbejdsgange på 

vej i 2013. 

• Udredning af årsagen til forsinket udsendelse af genoptræningsplaner. Området er 

analyseret, og der gøres en indsats for nye arbejdsgange i Midt EPJ og der er månedlig 

opfølgning i 2013. 

Fejl i Medicineringsprocessen udgør ca. 25 % af hændelserne i HEV. Det er ikke lykkedes at få 

etableret en sikker medicinafstemningsproces. Medicinhåndteringsgruppen på tværs i HEV 

tager i 2013 initiativ til en tværfaglig kvalitativ audit, på hele medicineringsprocessen, for 

udvalgte risikopatienter. 

Kliniske processer udgør 17% af hændelserne. Analyse af disse hændelser har medført at flere 

retningslinjer er revideret mhp. forbedret arbejdsgange (f.eks. anvendelse af TOKS scoren til 

vurdering af hvilken transport, der skal bestilles, større opmærksomhed imod patienters 

medicinering når de har sonder, blærescanning efter 1. vandladning af alle patienter der har 

haft permanent blærekateter). 


Der er afviklet tværsektoriel analyse af case: Kronisk syg kvinde udvikler delir 3 gange i 

hjemmet og må hver gang indlægges på gule papirer. 

Det er vigtigt at deltagerne fra hver sektor har samme og fornøden ledelseskompetence, for at 

der kan træffes de rigtige beslutninger på analysemødet. 

For kommunerne er det vigtigt at frontpersonalet deltager af hensyn til at skabe læringskultur. 

Det virker godt hvis der deltager en repræsentant fra hospitalsledelsen som evner at skabe en 

konstruktiv dialog med fokus på læring. 


Beskrevet i fælles dokumentsamling 

http://e-dok.rm.dk/e-dok/Admin/GUI.nsf/desktop.html?open&openlink=http://e-dok.rm.dk/edok/e_hovenl.nsf/vLookupById/30B96B0DB7EA7675C12574CD00525645?OpenDocument&win 

dowwidth=998&windowheight=500&windowtitle=S%F8g 



Faglige udmeldinger sker via nyhedsbreve, på temadage m.v. 

Link til hjemmeside - Patientsikkerhed 

http://www.vest.rm.dk/fagpersoner/for+ansatte/patientsikkerhed? 

Tværgående organisatoriske problemstillinger drøftes i Kvalietsrådet 

Link til hjemmeside - Kvalitet 

http://www.vest.rm.dk/fagpersoner/for+ansatte/kvalitet/kvalitetsorganisation/kvalitetsr%c3% 

a5det/kvalitetsr%c3%a5dets+m%c3%b8der 

Andet: 

HEV har taget konceptet for Waste- runder i brug. Der er gået 6 runder i 2012 på hhv. 

medicinske sengeafsnit og akutafdelingen. Hospitals- afdelings- og funktionsledelser får, på en 

relativ hurtig måde, indsigt i hvilke aktuelle patienter der er i afdelingen, hvorfor de er der, og 

ikke mindst hvilke planer der er lagt. Der har deltaget repræsentanter fra primær- og 

praksissektoren. De foreløbige erfaringer er, at patientforløbene er effektivt tilrettelagt, og at 

de patienter der er indlagte er dårlige og har behov for hospitalets kompetencer. Der er dog 

også påvist et potentiale for en fremtidig anderledes opgavefordeling mellem sektorerne. 

Waste-runderne fortsætter i 2013, hvor der også vil blive kigget på ambulante forløb. 

Patientsikkerhedsorganisationen deltager i projektorganisationen for DNV (Det nye Hospital i 

Gødstrup) med henholdsvis at inddrage bruger & borgeraspektet og sikre at 

patientsikkerhedsaspektet tænkes med i alle faser af design og byggeprocessen. 

Ved etableringen af DPSD 2 blev utilsigtede hændelser, relateret til hygiejne og nosokomielle 

infektioner, rapporteringspligtige. I HEV holdes der halvårlige møder mellem 

patientsikkerheds- og hygiejneorganisation for at overvåge mønstre og tendenser på området. 



Psykiatrien Region Midtjylland 


Kvalitetsafdelingen, Psykiatri og Social 

Pia Sterregaard 

Tingvej 15, 2. sal 

8800 Viborg 

E-post: Pia.Sterregaard_ps.rm.dk 

Telefon:7847 0174 



Udvalgte aktiviteter på hospitalsniveau: 

Grundkursus i patientsikkerhed, Rebild Bakker – Region Midtjylland og Region Nordjylland – 

workshops ved psykiatriens risikomanager: undervisning i psykiatriens organisering af arbejdet 

med utilsigtede hændelser og dybdegående analyser for ledere og nøglepersoner i psykiatriens 

patientsikkerhedsorganisation. 

Netværksmøder for psykiatriens kvalitetskoordinatorer/sagsbehandlere i DPSD: løbende 

videndeling omkring analyser af utilsigtede hændelser i psykiatriens afdelinger; undervisning i 

DPSD sagsbehandling og rapportmodul for sagsbehandlere. 

Undervisning for sygeplejerskevikarer i psykiatrien: indføring i psykiatriens arbejde med 

utilsigtede hændelser og gennemgang af historik og lovgivning for arbejdet med 

patientsikkerhed og utilsigtede hændelser. 

Temadage vedrørende selvmordsforebyggelse: Undervisning i retningslinje og skema til 

vurdering af selvmordsrisiko, herunder utilsigtede hændelser. 

Fælles ledelsesmøder i psykiatrien: videndeling om utilsigtede hændelser og planlægning af 

patientsikkerhedsarbejdet på fælles ledelsesmøder med deltagelse af alle afdelingsledelser og 

hospitalsledelsen. 




Information til patienter og pårørende foregår lokalt i afdelingerne. Informationsmateriale er 

placeret i fælles opholdsrum, venteværelser og i velkomstmapper. Ved fejl og utilsigtede 

hændelser informeres patienter og pårørende om muligheden for at rapportere. 



Psykiatrien har i 2012 haft særligt fokus på: 

• Somatisk sygdom blandt psykiatriske patienter 

• Hjertestop – tidlig erkendelse og alarmeringsprocessen 

• Selvmord og selvmordsforsøg 

• Samarbejde mellem behandlingspsykiatrien og andre sektorer for retspsykiatriske patienter 

med dom til behandling 

• Kontinuitet i overgange mellem behandlingspsykiatrien og andre sektorer 

• Medicinering, herunder: 

- aggregerede analyser af medicineringshændelser 

- kortlægning af forbruget af antipsykotisk medicin blandt indlagte og ambulante 

patienter. 


Samarbejdet omkring analyser af tværsektorielle utilsigtede hændelser er beskrevet i den 

generelle administrative sundhedsaftale mellem kommunerne og regionen i Region Midtjylland. 

Psykiatrien har indgået i tværsektorielle analyser med kommuner, somatiske hospitaler og det 

regionale sociale område. Lokalt i afdelingerne og de ambulante enheder gennemføres 

analyser, hvor parter fra andre sektorer inviteres ind i analysen når det vurderes relevant. 

Analyser af tværsektorielle utilsigtede hændelser har blandt andet omhandlet selvmord og 

selvmordsforsøg, somatisk sygdom, samt overgange mellem behandlingspsykiatri og 

socialpsykiatri for retspsykiatriske patienter med dom til behandling. 


Kriterier for gennemførelse af dybdegående analyser er fastlagt i psykiatriens rammenotat for 

organisering af patientsikkerhedsarbejdet. En dybdegående analyse kan være en 

kerneårsagsanalyse, patientsikkerhedsaudit, londonprotokol eller anden analyse af tilsvarende 

omfang. Analysen gennemføres i et team og munder ud i en handleplan med henblik på 

forebyggelse. Dybdegående analyser kan gennemføres på enkelte hændelser eller som 

aggregerede analyser af flere hændelser med samme tema. 

Som udgangspunkt er hændelsens alvorlighed er vejledende for valg af analyseform: 

’Dødelig’: Alle hændelser, der i DPSD klassificeres som dødelige udløser en dybdegående 

analyse, med mindre det efter grundig journalgennemgang vurderes, at der ikke kan uddrages 

læring af hændelsen. Risikomanager inddrages i beslutningen, hvis dybdegående analyse 

fravælges. ’Alvorlig’: Alle hændelser der i DPSD klassificeres som alvorlige vurderes med 

henblik på, hvorvidt der skal foretages en dybdegående analyse. 

Øvrige kriterier, som kan udløse dybdegående analyse er hændelsens hyppighed og 

hændelsens læringspotentiale eller tema (fx medicineringshændelser, hændelser som 

omhandler udvalgte fokus- eller indsatsområder, eller hændelser som ikke har medført skade 

for patienten, men som er af alvorlig karakter). 



Der udarbejdes en årlig rapport for patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien, hvori der 

monitoreres på mønstre og tendenser for rapporterede utilsigtede hændelser, og besluttes 

indsatser for de kommende års aktiviteter og tiltag for patientsikkerhedsarbejdet 

(Statusrapport 2011, aktiviteter og kvalitetsudviklingstiltag for 2012 og 2013, Patientsikkerhed 

i psykiatrien, Maj 2012). 

Andet: 

Der er i 2012 iværksat et intensiveret arbejde på hospitalsniveau omkring 

sikkerhedsprocedurer og sikkerhed i psykiatriens afdelinger med henblik på at sikre personale, 

patienter og pårørende mod vold og risikobetonede arbejdssituationer. 



Regionshospitalet Randers 


Kvalitetsafdelingen 

Annette Bjerre Vedstesen 

Skovlyvej 1 

8930 Randers NØ 

E-post: annbjr_rm.dk 

Telefon:7842 0084 



På hospitalet afholdes der fast fire møder i løbet af året for afdelingernes 

patientsikkerhedskontaktpersoner. På disse møder drøftes mønstre og tendenser i 

rapporterede utilsigtede hændelser, nye initiativer, opfølgning på igangværende tiltag og 

projekter (fx Patientsikkert Sygehus) osv. 

Derudover drøftes patientsikkerhedsmæssige emner løbende på Kvalitetsrådsmøder, hvor 

hospitalsledelsen og alle afdelingsledelser er repræsenteret. 

Alle afdelinger har egen patientsikkerhedsorganisation, der varetager sagsbehandlingen af de 

utilsigtede hændelser. Hvor det tidligere som oftest var afdelingsledelsen samt en 

patientsikkerhedskontaktperson, er der flere afdelinger, der har valgt at decentralisere 

sagsbehandlingen ned på afsnitsniveau, for at sikre bedst mulig læring og opfølgning. Alle 

afdelinger får en skriftlig opgørelse af deres utilsigtede hændelser to gange årligt, med henblik 

på at støtte det lokale fokus på mønstre og tendenser, opfølgning på tiltag osv. 

I 2012 er arbejdet med Patientsikkert Sygehus og de tre nationalt udmeldte pakker (Tryksår, 

Kirurgi og Sepsis) sat i gang. Der er nedsat tværfaglige arbejdsgrupper, der arbejder med 

fælles retningslinjer, implementering og monitorering af pakkerne. Arbejdsgrupperne mødes 

løbende. 

I 2012 deltog hospitalet med to posters på 2nd Nordic Conference on Research in Patientsafety 

and Quality in Healthcare, København: Den ene var en præsentation af et projekt om 

krydspatienter, hvor der er uddannet ekspertsygeplejersker, der kan tilkaldes på tværs af 

afdelinger. Den anden var en præsentation af hvordan akkrediteringsprocessen havde sat 

yderligere fokus på rapportering af utilsigtede hændelser, med en markant stigning i 

rapportering til følge. 

På International Forum on Quality and safety in Healthcare, Paris, deltog hospitalet med en 

poster om effekten af akkreditering, hvor rapportering af utilsigtede hændelser blev anvendt 

som en af måleparametrene. 

I løbet af 2012 har repræsentanter fra hospitalsledelsen gået 5 patientsikkerhedsrunder i 

forskellige afdelinger. Flere af runderne har belyst patientsikkerhedsmæssige udfordringer der 


går på tværs af afdelinger, og forebyggende initiativer er iværksat. 



Når der kommer en OBS meddelelse eller temarapporter, sendes de ud til relevante afdelinger 

og netværk. 

Publikationer af generel interesse dagsordensættes i patientsikkerhedsnetværket. 


De foldere og plakater Patientombuddet udarbejdede i forbindelse med at patienter og 

pårørende fik mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser er omdelt i afdelingerne og er 

tilgængelige i venteværelser mm. 

På hospitalets hjemmeside (www.regionshospitalet-randers.dk) er der lagt et link til DPSD på 

siderne der er henvendt til patienter og pårørende både vedrørende patientsikkerhed og 

vedrørende patientklager. Begrundelsen for at have linket på samme side som patientklager 

er, at give patienter og pårørende muligheden for at gøre opmærksom på 

uhensigtsmæssigheder med fokus på læring frem for klage. 

Der er ved at blive udarbejdet en ny folder om patientrettigheder, hvor rapportering af 

utilsigtede hændelser er beskrevet og hvor læring er i fokus. 


Patientfald: En alarmmåtte er blevet installeret og testet i et sengeafsnit hos en patientgruppe, 

der har stor risiko for fald. Selve alarmmåtten har ikke haft den ønskede effekt, da den gav for 

mange falske alarmer. Til gengæld har projektet givet meget fokus på faldforebyggelse i 

afsnittet og har derfor haft en god pædagogisk effekt. Med inspiration fra projektet har 

personalet udarbejdet en fotoguide. Fotoguiden viser nogle af de utraditionelle 

faldforebyggende tiltag, som tages i brug i afsnittet. 

ISBAR – TOKS: Der er et fortsat fokus på at sikre implementeringen af retningslinjen for 

TOKS. Der har været gennemført en fokuseret journalaudit på elementerne i TOKS, TOKS har 

været emne på internt survey både i foråret og efteråret og for at styrke implementeringen 

yderligere blev der i maj måned gennemført undervisning i ISBAR, hvor alle ansatte fik tilbud 

om at deltage. Undervisningen var planlagt som dels tavleundervisning, dels små øvelser og 

selvfølgelig med en isbar som gimmick. Der blev afholdt 9 undervisningsseancer for i alt 267 

personaler. 

Intern patienttransport: På baggrund af utilsigtede hændelser med intern patienttransport, 

blev der nedsat en tværfaglig arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen har udarbejdet en fælles 

retningslinje, hvor kriterierne for sundhedsfaglig ledsagelse ved intern transport er beskrevet. 

Der er efterfølgende kommet ønske om at anvende samme vurderingskriterier i forhold til 

ekstern transport af patienter. Dette arbejde vil der blive taget fat på i 2013. 

Postoperativ urinretention: På Opvågningsafsnittet har der været fokus på utilsigtede 

hændelser i forbindelse med postoperativ urinretention. En tværfaglig arbejdsgruppe har 

arbejdet med problematikken, og har udarbejdet en fælles retningslinje. 

Tidstro medicinering på operationsdag: På Opvågningsafsnittet har der været udfordringer 

med at personale på stamafsnit kvitterer for at medicinen er ”ophældt” i EPJ, når medicinen 

enten er ophældt i doseringsæsker til et døgn ad gangen eller er udleveret til patienten til 

selvadministration. På Opvågningen betyder dette at man ikke kan dokumentere at medicinen 

er administreret i EPJ eller at man ikke kan være sikker på at patienten har taget medicinen, 

hvis patienten ikke selv kan huske det. Dette har givet risiko for fejlmedicinering og 


uhensigtsmæssige arbejdsgange i registreringen af medicinadministrationen. 

Problemet blev drøftet på en patientsikkerhedsrunde, og efterfølgende er der lavet klare aftaler 

mellem sengeafsnit og OP/Opvågningen om, at for alle operationspatienter skal medicineringen 

være tidstro på operationsdagen. Generelt arbejdes der henimod tidstro medicinering på alle 

afsnit. 

Akut medicinsk kald: Der er på baggrund af blandt andet nogle alvorlige hændelser lavet en 

fælles retningslinje for Akut Medicinsk Kald, dvs. tilkald af behandlingsteam som etableres ved 

akut ABC ustabile patienter. 

Isolationspatienter: Hygiejneorganisationen på hospitalet har haft meget fokus på bl.a. MRSA, 

herunder transport af isolationspatienter. På internt survey er problematikken blevet belyst, og 

der er iværksat yderligere undervisning af relevante faggrupper. 


Siden 2011 har der været et samarbejde med den regionale risikomanager for de 

praktiserende læger i forbindelse med, at Patologisk Institut har haft stort fokus på mangelfuld 

mærkning af prøvemateriale. Der er undervejs iværksat flere tiltag, men med begrænset 

effekt. Derfor er risikomanageren for de praktiserende læger nu begyndt at lave rapporter til 

den enkelte praksis, når de mødes til f.eks. efteruddannelse. 

Der har været gennemført en dyberegående analyse i samarbejde med en af hospitalets 

samarbejdskommuner. For hospitalet gav analysen et godt indblik i hvordan 

hjemmesygeplejen arbejder og understregede vigtigheden af god kommunikation mellem 

sektorer. Analysen påviste også hvor vigtigt FMK kan blive, som redskab til kommunikation om 

patienter og borgeres medicin. 


Utilsigtede hændelser med dødelig udgang udløser som udgangspunkt altid en dyberegående 

analyse, for eksempel kerneårsagsanalyse. Ved alvorlige utilsigtede hændelser, vurderer 

afdelingernes patientsikkerhedsteams behovet for en dyberegående analyse. 

Patientsikkerhedsteamet kan derudover beslutte at lave dyberegående analyser ved øvrige 

hændelser, der potentielt kunne være dødelige eller hvor der er rapporteret mange lignende 

hændelser (hvor der ses et mønster/tendens). 


Der er udarbejdet en lokal årsrapport for patientsikkerhed. Rapporten giver dels et overblik 

over patientsikkerhedsarbejdet samlet for hospitalet, men også på de enkelte afdelinger. 

Der er udarbejdet posters til to internationale konferencer, se ovenfor. 

I 2012 er alle de kliniske sygeplejefaglige retningslinjer blevet implementeret. 

Andet: 

Sikker kirurgi: Der er flere rapporter med utilsigtede hændelser, der udløses når Kirurgisk 

tjekliste virker, som for eksempel når det opdages, at det er de forkerte labels der ligger i 

patientens journal ved Tjek-ind på operationsstuen. Dette understøtter det arbejde, der ligger i 

fastholdelsen af god praksis. 



Aarhus Universitetshospital 


Kvalitet 

Risikomanager Dorthe Leth 

Nørrebrogade 44, Bygn. 4 

8000 Århus 

E-post: dorlet_rm.dk 




På hospitalet har der været følgende aktiviteter, hvor utilsigtede hændelser har været et tema: 

• Analyser af utilsigtede hændelser med alvorlig patientskade eller døden til følge 

• Mindre lokale patientsikkerhedsprojekter, fx projekt om afbrydelser, projekt om 

forbedret kontrol ved opsætning af transfusioner, projekt vedr. dobbelttjek af medicin 

på en børneafdeling samt et projekt vedr. den gode overflytning fra intensiv til 

sengeafdeling 

• To temaeftermiddage for lægesekretærer 

• Kvartalsvise netværksmøder for hospitalets patientsikkerhedskoordinatorer 

• To workshops om sagsbehandling samt statistikudtræk fra DPSD2 

• Temamøde om ”Patientsikkert sygehus” – og arbejdet med Kirurgi-, sepsis- og 

tryksårspakken. 



Temarapporter, OBS-meddelser og andre advarsler udsendes til afdelingsledelser og 

patientsikkerhedskoordinatorer i relevante afdelinger, lægges på Patientsikkerhedsportalen på 

intranettet og omtales på netværksmøder for patientsikkerhedskoordinatorer og i Nyhedsbrev 

for patientsikkerhed. 

Temarapporter drøftes i relevante råd på hospitalet, fx er Temarapporten om dysfagi drøftet i 

Ernæringsrådet med henblik på indsats. 

Ingen af de hospitalsrelevante rapporter har givet anledning til tiltag på hospitalsniveau; men 

lokalt i relevante afdelinger. 


Informationsmaterialet fra Patientombuddet er udsendt til alle kliniske afdelinger og 

ophængt/fremlagt. Dernæst er det drøftet på netværksmøder for 

patientsikkerhedskoordinatorerne. Endelig oplyses der om muligheden for at rapportere 

utilsigtede hændelser på patientsikkerhedsportalen på hospitalets hjemmeside. 



Følgende patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for særlig vurdering og indsats: 

• Medicineringsfejl; sat spot på ordinationsfejl 

• Overgange mellem sektorer 

• Tryksår 

• Sepsis 

• Komplikationer og dødsfald efter operation. 


På hospitalet er der gennemført en tværsektoriel analyse i samarbejde med 

hjemmesygeplejen. Erfaringen er, at det er rigtig godt at mødes fysisk og tale sammen, men 

det kan være svært at forstå hinandens arbejdsvilkår og ”virkeligheder”. Det kræver god 

rammesætning og processtyring . 


På hospitalet gennemføres som udgangspunkt en dybdegående analyse af utilsigtede 

hændelser, hvis hændelsen har medført alvorlig patientskade eller død eller det vurderede 

læringspotentiale er stort, fx stor risiko for alvorlig patientskade. Dybdegående analyse 

fravælges, hvis det vurderede læringspotentiale er minimalt. 


1. Nyhedsbrev for patientsikkerhed udsendes 3-4 gange årligt. 

2. Resumeer af analyser af dybdegående analyser lægges på intranettet. 

3. AUH-alarmer – lokale alarmer med afsæt utilsigtede hændelser, der indeholder tværgående 

læring. 

4. Patientsikkerhedsportalen på AUH´s hjemmeside indeholder følgende: 

* En kort introduktion til arbejdet med patientsikkerhed på AUH 

* Hvordan patienter og pårørende rapporterer en utilsigtet hændelse samt link til DPSD 

* Beskrivelse og materiale vedr. et tidligere hospitalsprojekt: Tidlig opsporing af kritisk 

sygdom hos voksne 

* Årets indsatsområder relatert til patientsikkerhed. Link til portalen: 

http://www.auh.dk/om+auh/administrationen/kvalitet/om+afdelingen/patientsikkerhed 

5. Patientsikkerhedsportal på intranettet, der indeholder alt relevant materiale og information 

om patientsikkerhedsarbejdet. 

Andet: 


Midtjylland Region - praksisområdet 

Praksisområdet Region 

Midtjylland 


Nære Sundhedstilbud 

Lene Bjerregård 

Skottenborg 26 

8800 Viborg 

E-post: lenebjer_rm.dk 




• Grundkursus i patientsikkerhed, Rebild 

• Oplæg på introduktionsdag for nynedsatte læger 

• Oplæg om Patientsikkerhed og arbejdet med utilsigtede hændelser i 

efteruddannelsesgrupper i almen praksis. 

• Opstart af nationalt netværk for risikomanagerne i praksisområderne i regi af Danske 

Regioner. 

• Månedens UTH på praksis.dk 

• Møde med speciallægerepræsentant fra samarbejdsudvalget i Region Midtjylland angående 

styrkelse af samarbejdet med speciallægerne via udbredelse af årsrapporter, igangsættelse af 

projekter og afholdelse af et oplæg på regionalt FAPS-møde. 

• Oplæg på regionalt FAPS-møde om: hvorfor det er vigtigt at arbejde med patientsikkerhed, 

patientsikkerhedskultur og barrierer for rapportering samt hvorfor det kan opleves som svært 

at praktisere ”open disclosure” omkring utilsigtede hændelser. 

Derudover er halv- og helårsrapporter dagsordensat i de regionale samarbejdsudvalg for 

almen praksis og apoteker. 

Der afholdes tværsektorielle møder to gange om året mellem kommuner, hospitaler og det 

regionale praksisområde. 

Sundhedsaftalernes klyngesamarbejde har inspireret til et netværk omkring de enkelte 

hospitaler. Der afholdes møder to gange om året hvor der udveksles erfaringer på såvel 

administrativt som praktisk niveau. 




Ingen af de udsendte publikationer er relevante for praksisområdet. 


Linket til pjecer fra Patientombuddet er videreformidlet til praksis. 


• Kvalitetsudviklingsprojekt vedrørende Henvisninger og Epikriser 

• Hospitalernes udskrivelse af SAD præparater 

• Håndskrevne recepter 

• Sikring af korrekt identificerede prøver, henvisninger o.lign. 

• Det er blevet problematiseret, at kopieringspligtig medicin, udskrives af flere forskellige 

læger og speciallæger, på samme tid til samme patient. 


Der er ikke rapporteret egentlige tværsektorielle hændelser. Men der er et fremragende 

samarbejde i forhold til at hjælpe hinanden med udredning af hændelser, der er opdaget i én 

sektor og som skal sagsbehandles i en anden sektor. 


Dødelige hændelser skal altid analyseres. 

Ved alvorlige hændelser foretages en nærmere vurdering af nødvendigheden af at foretage en 

dyberegående analyse. Der har været alvorlige hændelser, men ingen af hændelserne var så 

komplekse, at det krævede en særlig dyb analyse for at finde frem til kerneårsagerne eller for 

at finde tilstrækkelige forebyggende tiltag. 


På Sundhed.dk er der lagt forskelligt materiale om patientsikkerhed, der henvender sig til 

praksissektoren, inkl. apotekere. På baggrund af 2 alvorlige utilsigtede hændelser er der 

udsendt nyhedsbrev til fysioterapeuter. 

Nyhedsbrevet kan ses her: 

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/fysioterapeut-praksis/regionmidtjylland/nyheder/nyhedsbreve-fys/uth-nyhedsbrev-nr-1-2012/ 

Andet: 


Midtjylland Region - andet. 

Region Midtjylland 


Kvalitet og Sundhedsdata 

Peter Barner-Rasmussen 

Skottenbrog 26 

8800 Viborg 

E-post: peter.barner_stab.rm.dk 




Koordinerende opgaver på patientsikkerhedsområdet i samarbejde med den decentrale patentsikkerhedsorganisation 

i driften og i samarbejde med regionens øvrige stabe. 

Aktiviteter 

Den regionale risikomanager funktion har til opgave at varetage den tværgående koordinering 

på patientsikkerheds området og løser sine opgaver i samarbejde med den decentrale 

patentsikkerhedsorganisation i driften og i samarbejde med regionens øvrige stabe. En 

hovedaktivitet i 2012 har været implementeringen af den fælles regionale kvalitetsindsats med 

implementering af tre af pakkerne fra Patientsikkert Sygehus. Dette indsatsområde har fordret 

planlægning, involvering af de forskellige lag af ledelsessystemet, netværksarbejde og 

konsulentfunktion, kick-off seminar, vedligeholdelse af internet-platform (vis.dk), udarbejdelse 

og koordinering af regionale retningslinjer oma. 

Møder 

Samarbejdet med driftsorganisationen er placeret i regionens PS-netværk (Netværk 

vedrørende patientsikkerhed), hvor regional risikomanager funktionen varetager formandskab 

og sekretariat. Her deltager risikomanagerne fra hospitaler, psykiatri, socialområde, almen og 

speciallægepraksis. Netværket holder fire møder årligt. Det tværsektorielle (sundhedsaftalebaserede) 

samarbejde med kommunerne varetages i det Tværsektorielle Netværk, hvor 

funktionen varetager sekretariat og formandskab sammen med en kommunal repræsentant. 

Dette netværk holder to møder årligt. 

Aktiviteterne ifm. 

Patientsikkert Sygehus koordineres gennem et netværk vedrørende Patientsikkert Sygehus 

med månedlige (video)møder. 

Kurser 

Funktionen har i 2012 i samarbejde med Region Nordjylland gennemført de sædvanlige to 

kurser målrettet klinisk personale med opgaver inden for patientsikkerhedsarbejdet: Et 

opfølgningskursus i maj og et grundkursus i september. Opfølgningskurset har til formål at 

berøre nogle aktuelle og centrale emner inden for patientsikkerhed og belyse ny viden og 

erfaring samt præsentere forskellige metoder og redskaber til forbedring af patientsikkerheden 

inden for specifikke områder. 

Konferencer 

Funktionen har afholdt et kick-off arrangement for Patientsikkert Sygehus den 30. august 2012 


med 130 deltagere fra regionens hospitaler mv. 



De nævnte publikationer er formidlet til relevante aktører i regionen. 

Publikationen om medicin i hjemmepleje og plejeboliger har været drøftet i det Tværsektorielle 

Netværk i en bredere kontekst. Medicineringsområdet er en permanent udviklingszone såvel i 

hospitaler som i sektorerne. Regionen overvejer et indsatsområde omkring medicinering i 

2013. 


I 2012 har funktionen holdt møde med Patientkontoret med henblik på at bevidstgøre 

patientvejlederne om den ”fjerde søjle”, når de udfører deres opgaver med at hjælpe patienter 

med klager osv. 

På sigt overvejes et tættere samarbejde mellem Patientkontor (sundhedslovens kapitel 11) og 

risikomanager funktion (sundhedslovens kapitel 61). På hospitalerne er Patientombuddets 

pjece udbredt sammen med de tilsvarende om klage- og erstatningsmulighed. 


Indsatser mod trykskader, sepsis og for sikker kirurgi – Patientsikkert Sygehus. Sikker 

patientidentifikation. 


Regionen har endnu kun sporadiske erfaringer med tværsektorielle analyser. Medvirkende har 

været usikkerhed om definitionerne på tværsektoriel vs. andet opdagelsessted. 

Området er under stadig udvikling og vil fortsat være et indsatsområde i 2013. 


Region Midtjylland har ikke regionale retningslinjer for dette – disse ligger i hospitalernes og 

sektorernes dokumentsamlinger. Der er konsensus om, at hændelser kategoriseret som 

alvorlige eller dødelige giver anledning til dybtgående analyse af forskellig art. 


Regional risikomanager funktionen indgår i kontoret for Strategisk Kvalitet 

http://www.rm.dk/sundhed/organisation/kvalitet+og+sundhedsdata/strategisk+kvalitet/hoved 

opgaver/patientsikkerhed 

Årsrapporter mv. ligger ikke på hjemmesiden, men kan rekvireres ved henvendelse til 

afdelingen SUNKSD_regionmidtjylland.dk 

Risikomanager funktionen har fortsat aktiviteten fra 2011 omkring sikker patientidentifikation. 

Andet: 


Midtjylland Region - andet.Præhospitalet 

Præhospitalet Region 

Midtjylland 


Stine Krat Nielsen 

Olof Palmes alle 34 1.sal 

8200 Århus N 

E-post: stine.nielsen_ph.rm.dk 




Fast punkt på følgende møder: 

- Præhospitalets ledergruppe møder 

- Kvalitetsrådsmøder 

- Kvalitetsudvalgsmøder (møder med ambulance entreprenørerne) 

- Møder med de daglige ledere af akutlægebilerne. 

Kursus: 

- Patientsikkerhed 

- et grundkursus arrengeret af Region Midt og Nordjylland. 

Oplæg: 

- Oplæg hos Responce (ambulance entreprenør) 

- Oplæg for akutlægerne på akutlægebilen i Randers. 




Præhospitalet har udarbejdet en pjece som er at finde i alle regionens ambulancer. 


Kommunikation: 

- Alt personale på AMK-Vagtcentralen har deltaget i kommunikationskurset: ”Kvalitet i 

medmenneskelige relationer”. 

Præhospital behandling: 

- finansieret PHTLS-kursus til akutlæger i regionen 



Gode erfaringer med at samarbejde om utilsigtede hændelser med andre myndigheder. 


- Ved dødelig udgang - Ved særlige alvorlige hændelser - Ved hændelser med samme 

fokus/tema. 


Præhospitalet har udarbejdet en pjece4 til alle hustande om hvad der konkret sker når en 

borger ringer 112. 

Der er lagt små film ud på Præhospitalets hjemmeside omhandlende akutberedskabet. 

Andet: 


Midtjylland Region - andet.Sociale botilbud og 

døgninstitutioner 

Psykiatri og Social 


Psykiatri og Social, Kvalitetsafdelingen 

Hanne Mette Olesen 

Tingvej 15A, 2. sal 

8800 Viborg 

E-post: hannemette.olesen_ps.rm.dk 




I forlængelse af en ny standard i Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område er der 

udarbejdet en fælles regional retningslinje vedrørende arbejdet med utilsigtede hændelser. 

Regional styregruppe for kvalitet på socialområdet har drøftet statusnotat vedr. UTH-arbejdet 

på socialområdet, herunder adskillelsen af sundhedsfaglig fra den øvrige virksomhed på 

socialområdet, opfølgning på ikke-alvorlige utilsigtede hændelser, bagatelgrænser for hvad der 

rapporteres som utilsigtede hændelser, videndeling på tværs af sociale tilbud på baggrund af 


På områdeledermøde for ledere af specialområder i ny organisering er der taget beslutning om 

ny organisering af UTH-arbejdet på socialområdet, herunder decentralisering af 

sagsbehandlingen i DPSD blandt andet med henblik på at øge fokus på opfølgning på 

rapporterede UTH’er. 



Der er ikke taget konkrete initiativer i 2012 på baggrund af de nævnte publikationer. Den 

temarapport og de OBS-meddelelser, som er relevante for socialområdet, tages op på regional 

temadag i februar 2013. 


UTH-ansvarlige og UTH-koordinatorer i det enkelte sociale botilbud/døgninstitution er blevet 

gjort opmærksom på beboeres og pårørendes mulighed for at rapportere UTH’er. De har 

ansvaret for at informere borgere og pårørende i relevante situationer. 

Der er behov for, at der fra central side udarbejdes informationsmateriale målrettet 

socialområdet. Uagtet, at rapporteringer sker i henhold til sundhedslovgivning og pr. definition 

sker i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, opfatter beboere og pårørende i sociale 

botilbud sig ikke grundlæggende som patienter eller pårørende til patienter. Det betyder, at de 

ikke læser det tilgængelige informationsmateriale, idet dette ikke rammer dem som 

målgruppe. 



Medicinering 

På baggrund af Sundhedsstyrelsens rapport ”Tilsyn med medicineringen på landets botilbud, 

plejecentre og plejehjem”, er der foretaget gennemgang af medicineringen af beboere i 

socialpsykiatriske botilbud med kontakt til den ambulante psykiatri. Gennemgangen er 

foretaget af farmakologer i samarbejde med behandlende overlæger (journalaudit). Desuden 

er der ved gennemgangen foretaget sammenligning af ordinationer dokumenteret i de 

elektroniske patientjournaler med registreringerne i medicinskemaer i Bosted System på det 

enkelte botilbud. 

Sikkerhedsvurderinger 

I alle socialpsykiatriske botilbud er der indført konsekvent anvendelse af Brøset Violence 

Checklist med henblik på at forebygge risikosituationer. 


En omfattende tværsektoriel analyse mellem socialt bosted og psykiatrisk afdeling om en 

patient/beboer med dom til behandling gav anledning til at styrke samarbejdet yderligere 

mellem de to nævnte samt en række andre involverede parter. 

Analysen gjorde kompleksiteten af denne type forløb åbenlys og medførte øget fokus på 

koordineringsopgaven. 

Analysen blotlagde et lovgivningsmæssigt problem, der knytter sig til, at socialområdet er 

omfattet af rapporteringsforpligtelsen via lovgivningen på sundhedsområdet. Det viser sig i 

mange sammenhænge svært eller umuligt at skelne sundhedsfaglig virksomhed fra anden 

virksomhed på socialområdet. Den pågældende analyse blev indledt med at sætte rammen, 

som den bør sættes i arbejdet med patientsikkerhed, med at love deltagerne i analysen 

fortrolighed om alle konkrete oplysninger om institutioner og medarbejdere, som kom frem 

under analysen. Den utilsigtede hændelse havde stor mediebevågenhed, og Region Midtjylland 

havde interesse i at samarbejde med medierne. På den baggrund blev der stillet 

spørgsmålstegn ved om analysens resultater kunne offentliggøres eller ej. Regionens 

risikomanagere mente ikke, at offentliggørelse på nogen måde var en mulighed, men hverken 

jurister i regionen eller Patientombuddet kunne finde entydigt juridisk belæg for at 

offentliggørelse ikke var en mulighed, med begrundelse i der ikke entydigt var tale om en 

hændelse sket i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Dette er et lovgivningsmæssigt 

problem, som bør løses, således at alle analyser foretaget med udgangspunkt i en rapportering 

i DPSD er omfattet af samme krav om fortrolighed. 


Den fælles regionale retningslinje for utilsigtede hændelser, der er gældende på socialområdet 

i Region Midtjylland fastslår, at ”Omfanget af opfølgningen og analysemetoden afhænger af 

hændelsens alvorlighedsgrad og potentialet for læring.” 


Den første statusrapport for UTH-arbejdet for socialområdet blev udarbejdet juli 2012. Den 

indeholdt udover status på antal og typer af rapporterede utilsigtede hændelser overvejelser til 

den videre implementering af UTH-arbejet på socialområdet. Overvejelserne havde følgende 

overskrifter: 

• Opfølgning på ikke-alvorlige UTH’er 

• Decentrale sagsbehandlere 

• Beboeres og pårørendes mulighed for at rapportere 

• Rapportering i DPSD 


• Bagatelgrænser 

• Sundhedsfaglig virksomhed 

• Videndeling på tværs. 

Desuden blev der som bilag til rapporten udarbejdet et notat, som så vidt muligt, med 

baggrund i bekendtgørelsen og vejledningen om rapportering af utilsigtede hændelser i 

sundhedsvæsnet m.v. definerer sundhedsfaglig virksomhed på socialområdet. Det giver ikke 

sig selv i hverdagen på et socialt botilbud/i en social døgninstitution, hvornår der er tale om 

sundhedsfaglig virksomhed og dette giver til stadighed anledning til ressourcekrævende 

overvejelser i arbejdet med utilsigtede hændelser. 

Andet: 

Ingen bemærkninger. 


Midtjylland Privat sygehus 

Aleri-Hamlet, Aarhus 


Aleri-Hamlet, Aarhus 



8200 Århus N 


Telefon:6170 7247 



Alle indberetninger, både de som er behandlet af sagsbehandler og de ikke behandlede tages 

med på det lokale kvalitetsudvalg, hvor der her tages stilling til om der skal gøres yderligere 

tiltag. UTHér som har læringsværdi for de andre hospitaler i Aleris-Hamlet, tages med på 

kvalitetsstyrgruppemøder 4 gange om året. 



Der er tilgang til nyhedsbreve fra Patientombuddet via. D4, som er vores 



I forbindelse med modtagelse af patienterne arbejdes der på, at påminde at der er mulighed 

for patienter og pårørende at anmelde en UTH. Folderene som er udgivet af patientombuddet, 

er placeret i venteværelserne. 


Medicindokumentation. feks. korrekt udfyldelse af medicinskemaet. 

Medicinafstemning ved indlæggelse og udskrivelse 

Medicindispensering Afskaffelse af håndskrevne recepter. 



Der laves kerneårssagsanalyser ved alvorlige utilsigede hændelser. 



Kvalitetsledelsen har meldt ud, at der skal være øget fokus på UTHér pga. Aleris-Hamlet 

anser UTH, som et vigtigt redskab i kvalitetsovervågningen. Vurdering af UTH fremgår også af 

kvalitetledelses årsrapport. 

Andet: 



Aleris-Hamlet, Herning 




Brenstrupgårdsvej 21 

8200 Aarhus N 


Telefon:6170 7247 



Alle indberetninger, både de som er behandlet af sagsbehandler og de ikke behandlede UTHér 

tages med på det lokale kvalitetsudvalg, hvor der her tages stilling til om, der skal gøres 

yderligere tiltag. UTHér som andre hospitaler i Aleris-Hamlet kan tage ved lære af , tages 

med på kvalitetsstyrgruppemøder 4 gange om året. 



Der er tilgang til nyhedsbreve fra Patientomnuddet via. D4, som er vores videns og 



Folderene som er ugivet af Patientombuddet er placeret venteværelset. 


Der har været særlig fokus på medicinhåndtering. 



Der laves kerneårssaganalyser ved alvorlige UTHér 



anser UTH, som et vigtigt redskab i kvalitetsovervågningen. 

UTH behandles i ledelsens evalueringsrapport. 


Andet: 



AROS Privathospital 


ADMINISTRATION 

OLE MOMSEN 

Skejbyparken 154 

8200 Århus N 

E-post: om_arosph.dk 

Telefon:8741 1111 



Vi har bragt UTH op i forskellige sammnehænge, på lokale møder i sektioner, på stormøder for 

hele personalet og i ledelsesgruppen. 

Desuden har det været et tema i akkrediteringsgruppen og i vores kvalitetsudvalg. 



Koordinator videresender oplysningerne til relevante enheder, som sætter det på dagsorden 

ved næste møde. 


Vi har informationsmateriale i receptionen. Hvis der har været en UTH informeres pt. desuden 

mundtligt. 


De 5 trin eks. er der arbejdet meget med. 


Vi har impl. vores kvalitetesudvalg i vores ledelsesgruppe som er tværsektorel. 

her arbejdes med og videreformidles fra ud til de enkelte grupper. 


Analyse af de identificerede risikofyldte processer kan ske ved hjælp af reaktive metoder, der 

tager afsæt i ”Hvad der skete” eller proaktive metoder, der tager afsæt i ”Hvad der kan ske”. 

Valg af analysemetode foretages på baggrund af den konkrete hændelse eller proces samt 

formålet med analysen. Følgende analyser gennemføres typisk på Aros Privathospital: 

• Sektionsgruppen analyserer de rapporterede UTH med henblik på implementering 


af forebyggende tiltag samt læring og vidensdeling jfr. retningslinjen for UTH 

• Med afsæt i udvalgte risikofyldte processer identificeret som beskrevet tidligere 

kan sektionsgruppen i samarbejde med relevant personale gennemføre en aggregeret 

kerneårsagsanalyse, en fejlkildeanalyse eller anden relevant analyse med henblik på at 

iværksætte forebyggende tiltag. 

Kontrol af risikofyldte processer 

Sidste trin i både de reaktive og proaktive analyser medfører udarbejdelse af handle- og 

monitoreringsplaner på baggrund af de identificerede sikkerhedsproblemer, årsager og 

medvirkende faktorer. Formålet med handleplanerne er at eliminere, kontrollere eller 

forebygge risici. Det er derfor vigtigt, at der holdes fokus på implementeringen af 

handleplanerne gennem opfølgning og monitorering. Sektionsgruppen og hospitalsledelsen er 

således ansvarlig for opfølgningen på de udarbejdede planer. 


ingen 

Andet: 



Ciconia Aarhus Privathospital 


Helle Rasmussen 

Saralyst Alle 50 

8270 Højbjerg 

E-post: hr_ciconia.dk 




Gennemgang af utilsigtede hændelser sker på fastlagte møder i kvalitetsorganisationen, min. 4 

gange årligt. 

Handleplan på specifik utilsigtet hændelse har været behandlet i det faglige område, hvor 

hændelsen forekom. 



Temarapporten om tarmperforation udsendt til relevante kirurger. 


Brochurer lagt i venterum. beskrivelse til hjemmesiden under udarbejdelse. 


lægemiddelhåndtering/administration. 


Ingen 


Utilsigtede hændelser "scores" i kvalitetsorganisationen 


Andet: 



Østjysk Center for 

Smertebehandling 


Horsens 

Torben Eriksen 

Høegh Guldbergs gade 36 

8700 Horsens 

E-post: te_centerfys.dk 




Behandlermøde hver 2 uge hvor klienter og forløb debatteres. 



Viden om smerteplastre er implementeret. 


vi har en brochure der beskriver evt. bivirkninger og klienten bedes kontakte os hvis disse 

opleves samt ved spørgsmål. 


Ingen større risici - dog potentiel oplevelse af ufarlig ømhed og kvalme. 


Det eneste rigtige således alle faggrupper er bevidste om potentielle situationer. 


Da vi er en klinik der udelukkende er non-invasive er risikoen ikke aktuel. 


Består primært i internt materiale. 

Andet: 


Midtjylland Kommune 

Favrskov Kommune 


Social og Sundhed 

Sine Møller Sørensen 

Skovvej 20 

8382 Hinnerup 

E-post: sims_favrskov.dk 




Der er afholdt temamøde om tværsektorielle hændelser for nøglepersoner vedr. utilsigtede 

hændelser. 

Patientsikkerhed og utilsigtede hændelser drøftes løbende på personalemøder m.v. indenfor 

ældre- og sundhedsområdet samt handicap- og psykiatriområdet. 



OBS-meddelelserne er drøftet på ledelsesniveau og er formidlet til alle relevante 

medarbejdere. 

På baggrund af OBS-meddelelsen om nødkald er de eksisterende procedurer på området 

blevet gennemgået og opdateret. Der er øget fokus på området. 

Temarapporten om medicin i hjemmepleje og plejeboliger er blevet drøftet på ledelsesniveau 

og vil indgå i arbejdet med patientsikkerhed lokalt i hjemmeplejedistrikterne og på 

plejecentrene. 


Materiale fra Patientombuddet (plakater m.v.) er formidlet til plejecentre, botilbud, 

sundhedscentre m.v. så materialet kan lægges frem i fællesarealerne. 


For at øge sikkerheden i forbindelse med medicinhåndteringen, har der med hjælp fra en 

ekstern konsulentvirksomhed været gennemført et kvalitetsudviklingsprojekt i 2012. Samtlige 

kommunens plejecentre har med udgangspunkt i egen praksis identificeret en fælles "best 

practice" på medicinområdet. 

Best practice er efterfølgende blevet fastholdt ved iværksættelsen af en løbende kollegial 

auditering, der planlægges videreført i årene fremover. 



Der er etableret tværsektorielle netværk, hvor generelle emner i forhold til utilsigtede drøftes. 

Der er ikke gennemført tværsektorielle analyser af konkrete rapporter om utilsigtede 

hændelser. 


Alvorlige og dødelige hændelser vil blive analyseret dybdegående. 


Andet: 



Hedensted 


Senior Service 

Pia Larsen 

Ny Skolegade 4 

8723 Løsning 

E-post: pia.larsen_hedensted.dk 




Oprettet gruppe i Klynge sammenhæng i samarbejde med Regionshospitalet - bruges til 

erfaringsudveksling og ensretning. Afholde ledermøde i kommunen med fokus på UTH. 



Gennemgang af procedurer ved Nødkald i kommunen - dels reaktion og dels test af kald - for 

at sikre de virker. 

Medicin retningslinjer er gennemgået og revideret - nyt format imed afsær i materialet fra 

Sundhedsstyrelsens. 


De pårørende på plejecenterne har fået information på skrift. Dette er en procedure ved 

indflytning. 


Medicin givning i plejeboliger og på bostederne. 


Har haft 2 audit på Regionshospitalet Horsens. Dette har været en god læring. 


Der er ingen formelle kriterier - det vurderes i det enkelte tilfælde, hvis handlingen er vurderet 

kritisk. 



Andet: 



Herning Kommune 


Sundhed og Ældre 

Lisbeth Vandborg 

Bethaniagade 3 

7400 Herning 

E-post: shalv_herning.dk 

Telefon:96 28 59 57 



Møder: 

• Introduktion af nye sagsbehandlere 

• Individuelle opfølgnings- og undervisninsmøder med decentrale sagsbehandlere (hjælp 

til sagsbeh.) 

• Introduktion af Patientsikkerhed og utilsigtede hændelser hos de private leverandører 

• Netværksmøder x 2 årligt (9 medlemmer repræsenterer organisationen på tværs af 

Herning Kommune) 

• Kommunale netværksmøder x 4 årligt (risikomanagere fra de 6 kommuner i 

Vestklyngen) 

• Tværsektorielle samarbejdsmøder x 2 årligt ( Samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i 

sektorovergange i Vestklyngen 

• Tværsketorielle netværksmøder x 2 årligt (risikomanagere i kommuner, hospitaler, 

praksis, apotek og det præhospitale område i hele region Midtjylland). 

Kurser: 

• Risikomanager deltaget i landsdækkende temadag "Utilsigtede hændelser i 

medicineringsprocessen" 

• "Uddannelsesdag for risikomanagere - Patientsikkerhed i kommunerne". 

Fælles tværsektoriel temadag i Vestklyngen med styregruppe, faglig følgegruppe samt alle 

samarbejdsgrupper (indl- og udskr., sundhedsfremme og forebyggelse, hjælpemidler, træning, 

patientsikkerhed.). Fokus på aktuelle udfordringer på sundhedsområdet. Kendskab til hvad 

Vestklyngen arbejder med. 



Nødkald: Herning Kommune har ikke ændret praksis efter OBS-meddelelsen, da kommunen 


også før meddelelsen kom havde retningslinier/instrukser for brug og kontrol af 

nødkaldssystemerne: Vejledning udleveres til borger ved opsætning. Personlig instruktion i 

anvendelse af nødkaldet. Borgeren oplyses, at der er tale om teknik, hvor ingen kan garantere 

100% funktion altid, men at vi tilstræber det - bl.a. ved stringent at forholde os til 

strømforsyning, abonnementsmodel, IT-opkoblinger, bredbånd osv. Borgerne opfordres til altid 

at afprøve nødkaldsapparatet efter tordenvejr. Vejledning om nødkald har 

distriktsledere/hjemmeplejen - som led i samlet vejledningsmappe vedr. hjælpemidler. 

Instruks til distriktsledere/hjemmeplejen for speciel procedure for "mistede" nødkald samt for 

håndtering og nedbrud på vagtcentral og/eller mobilnettet. Mails fra nødkaldsteamet til 

distriktsledere/hjemmeplejen 3-4 gange årligt. 

Smerteplaster: OBS-meddelelsen er udsendt til alle relevante medarbejdere. Ligeledes er det 

omtalt i risikomanagers Nyhedsbrev 3. 

Førstehjælp: Ingen UTH 


Information står på Herning Kommunes hjemmeside. Der er link til: 

- skema til rapportering af UTH 

- Patientombuddets hjemmeside. 

Patientombuddets materiale er distribueret rundt i organisationen 


En af indsatserne i Herning Kommune år 2012 har været ar få patientsikkerhed på 

dagsordenen og få indberettet utilsigtede hændelser på en fyldelstgørende måde. 

Derudover har der været fokus på medicinhåndtering: 

-I Sundhed og Ældre har alle sygeplejersker og sosupersonalet gennemgået et 2 x ½ dages 

undervisning i medicinhåndtering. Farmaceut været underviser. 

-I Handicap og Psykiatri har medarbejderne fået undervisning via regionen. 

-I Børn og Unge har der været temadag for ledere og medarbejdere med ansvar for 

medicinhåndtering. En sygeplejerske fra Embedslægeinst. underviste. Formålet var at lederne 

blev opmærksomme på deres rolle i.f.m. medicinhåndtering. 

Et plejecenter har haft et særlig fokus på fald. Afventer resultatet. 


Der er etableret et godt og konstruktivt tværsektorielt samarbejde. 

Nogle sager kan drøftes pr. telefon eller via mails. 

Ved utilsigtet hændelse med moderat/alvorlig konsekvens, afholdes der tværsektoriel 

analysemøde. Regionens og kommunens risokomanagere udfærdiger et faktuelt forløb af 

hændelsen som danner baggrund for analysemødet. Analyseteamet sammensættes af 

involverede partere. Der udfærdiges en rapport efter analysemødet med konklusion og 

handleplan. Det er vigtigt at der deltager ledere på højt niveau, da handleplaner kan munde 

ud i indsatser som har økonomisk eller organisatorisk konsekvens. 


Alvorlighedsgraden er kriteriet for at lave en dybdegående analyse. Ved disse analyser 

deltager kommunens risikomanager sammen med decentrale personaler. 



På kommunens intranet kan findes: 

Informationsmateriale 

- arbejdsgang om UTH 

- informationspjece til medarbejderne 

- Korrekt håndtering af medicin 

- vejledning til hændelsesanalyse 

Organisering af patientsikkerhed i Herning 

Referater fra Netværksmøder 

Årsrapporter 

Nyhedsbreve 

På kommunens hjemmeside 

Andet: 

Tværsektoriel samarbejde: 

Samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i Sektorovergange i Vestklyngen bliver fra år 2013 

udvidet med 2 repræsentanter fra psykiatrien. Begrundelsen for dette er at der er gensidig 

læring på tværs af somatik og psykiatri. En del patientforløb går på tværs af psykiatri og 

somatik. 

DPSD: 

- de decentrale sagsbehandlere har problemer med at de bliver "smidt af" og ikke kan komme 

ind i sagsbehandlermodulet i DPSD2. Skemaet er omstændigt og uoverskueligt for de 

sagsbehandlere som ikke jævnligt er inde og sagsbehandle 

- rapportmodulet er yderst kompliceret. Trods flere undervisningsseancer er modulet ikke 

arbejdsvenligt. 

Udfordringer: 

- hvilke metoder kan vi anvende for at skabe læring bedst muligt? 

- hvordan formidler vi læringen? Fra at der sker en læring lokalt af den enkelte sag, hvordan 

formidles den ud til ens eget område? til hele Vestklyngen? hele region Midtjylland? nationalt? 



Holstebro kommune 



Jørgen Refslund Poulsen 

Møllevej 9 

7500 Holstebro 

E-post: Jorgen.Refslund_gmail.com 




I Holstebro Kommune har arbejdet med utilsigtede hændelser i 2012 handlet om, at udbrede 

og implementere rapportering af utilsigtede hændelser, og geare sagsbehandlerne i de 

decentrale enheder til at analysere på og behandle sagerne. 



I Holstebro kommune har vi p.b.a. OBS - meddelelse om sen eller ingen reaktion på nødkald, 

taget initiativ til at analysere funktionen af nødkald. Dette har ikke givet anledning til ændret 

håndtering. 

I forbindelse med OBS - meddelelse om manglende eller ingen førstehjælp til kritisk syge 

borgere, er vi i Holstebro kommune igang med, at ajourføre retningslinjer for medarbejdere i 

Ældreområdet. 

Rapporten vedr. Medicin i hjemmepleje og plejeboliger giver anledning til, at vurdere de 

interne kommunale instrukser vedr. medicinadministration, medicinhåndtering og 

medicingivning. 


Der er ikke taget særlige initiativer i Holstebro kommune på dette område. 


I Holstebro Kommune er på nuværende tidspunkt området vedr. medicingivning i særligt 

fokus. 


I Holstebro kommune har vi endnu ikke haft større og særlige erfaringer med tværsektuelle 

analyser af utilsigtede hændelser. 



I Holstebro Kommune har vi ikke udfærdiget kriterier for dybdegående analyser af utilsigtede 

hændelser. Indtil videre beror det på konkrete individuelle vurderinger fra situation til 

situation. 


I Holstebro Kommune er der udarbejdet en informationsfolder om utilsigtede hændelser 

målrettet medarbejdere. På diverse faglige områder foreligger og arbejdes der kontinuerligt 

med retningslinjer og instrukser. 

Andet: 

I Holstebro Kommune er vi efter de første erfaringer med at anvende utilsigtede hændelser, 

målsatte på at udvikle denne første bølge af at rapportere, og udvikle oplevelsen i praksis af, 

at det skaber nødvendig læring i organisationen. En læring i hele organisationen med 

udgangspunkt i at udvikle patient/borgersikkerheden, og som ses som en vigtig del af den 

generelle kvalitetsudvikling. 



Horsens Kommune 


Sundhed og Socialservice, Sundhed og Omsorg 

Alice Teckemeier 

Rådhustorvet 4 

8700 Horsens 

E-post: teck_horsens.dk 

Telefon:7629 3820 



Region Midtjyllands tværsektorielle regionale netværk - to møder. 

Klyngenetværksmøder, Hospitalsenheden Horsens, Horsens, Odder Hedensted og Skanderborg 

kommuner - to møder. 

Horsens kommunes netværksmøde med lokale sagsbehandlere - to møder. 

Kursus i sagsbehandling. Drøftet i personalemøder. 



Med afsæt i Obs meddelelser (nødkald) er der tjekket op på instruktion i forhold til nødkald. 

Hændelser der knytter sig til smerteplastre er behandlet i forbindelse med indrapporteringen 

(medicin) af de respektive sagsbehandlere. 

Temarapporten: Medicin i hjemmepleje og plejeboliger er sendt til sagsbehandlere for det 

aktuelle område. 


Informationen indarbejdes i respektive lokale pjecer i takt med at disse revurderes. For så 

vidt angår plejepersonalet er de informeret om at de skal vejlede borgerne i deres rettighed i 

forhold til indrapportering af UTH. 


Forskellige medicineringsproblematikker har været gjort til genstand for drøftelser og 

opstramninger af lokale instrukser. 


Ingen 




Der har især været arbejdet med retningslinje for UTH for så vidt angår sygeplejen og 

genoptræning i forbindelse med forberedelse till akkreditering efter Den Danske Kvalitets 

Model (DDKM). 

Sundhedsplejen er blevet introduceret til opgaven at indrapportere UTH. 

Tandplejen har jævnligt emnet på personalemøder. 

Andet: 



Ikast-Brande kommune 


Ældreafd. 

Synnøve Sønderholm 

Centerparken 1 

7330 Brande 

E-post: syson_ikast-brande.dk 




• Lokalt møde i styregruppe vedr. UTH i (kommunen) 4x årligt 

• Lokalt møde omkring opfølgning af sundhedsaftaler (kommnen) 1 gang årligt 

• Netværksmøde med risikomanagere i Vestklyngen (gammel amtskommune) 4 x årligt 

• Møde i "Det tværsektorielle netværk for utilsigede hændelser i sektorovergange" 

• Region Midtjylland 2 x årligt 

• Møde i "Samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i Sektorovergange i Vestklyngen" 3-4 

x årligt 

• Patientombuddets sikkerhedskonferencer x 2 årligt. 



• Opfølgning på procedure vedr. nødkald 

• Orientering omkring smerteplaster 

• Orientering og opfølning i forhold til førstehjælp 

• Aftale om opfølgning af Medicin i hjemmepleje og plejeboliger lokalt i 2013. 


Ingenting udover information fra patientombuddet. 


Medicinering (glemt medicin). 


God erfaring men en drøftelse tværsektorielt af en alvorlig hændelse. 


Ved alvorlige hændelser skal risikomanageren deltage, og ved andre analyser hvor ledelsen fra 


hændelsesstedet ønsker at risikomanageren deltager det kan eksempelvis være i forhold til at 

styre processen. 


Faglig udmeldelse i forhold til meddelelser fra patientombuddet sendes ud i organisationen. 

Ledelsen tager beslutning omkring hvad der skal tages op lokalt til drøftelse. 

Andet: 



Norddjurs Kommune 


Ældreområdet 

Line Kristensen, Sygeplejerske, SD. MKS, 

risikomanager 

Torvet 3 

8500 Grenå 

E-post: LMMK_norddjurs.dk 

Telefon:8959 2120 



Organisering i kommuneni forhold til rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser er på 

plads. Der er fortsat tale om en implementeringsfase, der styres af projektgruppe under 

ledelse af risikomanager og med repræsentanter fra Ældreområdet, Sundhedsområdet, 

Myndighedafdeling og Socialområdet. Der er udpeget risikomanager og 

borgersikkerhedskoordinatorer(BSK) indenfor følgende områder; Ældreområdet, 

Sundhedsområdet, Visitation/myndighed, Hjælpemidler, Socialområder (tandpleje, 

døgninstitutioner for børn og unge, bosteder for psykisk og fysisk handicappede, psykiatri, 

rusmiddelbahandling og sundhedspleje.) 

Der har været afholdt undervisning i patientiskkerhed v/Dansk Selskab for patientiskkerhed for 

BSK og ledelse. Der har været afholdt undervisning i rapportering og sagsbehandling i DPSD2 

for BSK. 

Risikomanager har deltaget i konference og undervinsingsdag udbudt af Dansk Selskab for 

Patientsikkerhed i efteråret 2012 og har gennemgået uddannelse/kursus i sikkerhedstænkning 

og risikostyring v/SDU. 

Der er udarbejdet mappe med vejledninger og anbefalinger til BSK. 



Vedr. OBS meddelelser: 

Der er foretaget en reorganisering i forhold til nødkald og prøceduren for udlevering, reaktion 

sikkerhedstjek af elektronik. Der er udbudt undervisning i førstehjælp for ansatte i 

kommunen. 

Vedr. Temarapporter: - afventer "Medicin i hjemmepleje og plejeboliger" og forventer det 

bliver et fokuspunkt i 2013. 



BSK og frontpersonale vil fremadrettet informere patienter og pårørende om muligheden for 

rapportering af utilsigtede hændeler. Der er udarbejdet pjece til borgerne, ligesom der er 

indrykket annince i lokalavis med link til www.dpsd.dk. Endelig er der informationer på 

kommunens hjemmeside, ligeledes med link til rapportering. 


Der har været rapporteret nok hændelser til at afdække mønstre og tendenser. Dette arbejde 

forvetnes at blive påbegyndt i 2013. 


Der har ikke væet nogen, men risikomanager deltager i tværsektorielt netværk. 


Ved rapporterede hændelser, hvor alvorlighedsgraden(i flg. WHO) er alvorlig eller dødelig, skal 

der udarbejdes en dybdegående analyse. 


Pjece til borgere og frontpersonale. Nyhedsbreve til organisationen og øvrige interessenter 

Annonce i lokalavis(se tidligere) Hjemmeside med information og henvisning til www.dpsd.dk 

Mappe med vejledninger til BSK. 

Andet: 

Derudover opstart af BSK netværk/ERFA møder i 2013. 

Fastholder projektgruppe - som referencegruppe i forhold til fremadrettet arbejde. 



Odder 


Odder ældreservice 

Louise Nyholm 

Ålykke 5 

8300 Odder 

E-post: louise.nyholm_odder.dk 




Opfølgende undervisning af alle sagsbehandlere ift rapportering af uth og sagsbehandling. 



Ift smerteplastre gennemgik vi den med sygeplejerskerne, og fik bekræftet at vores 

håndtering var korrekt. 


Ingenting fra vores kommunes side. 



Ingen erfaringer endnu. 



Andet: 



Randers Kommune 


Sundhed og ældre 

Bente Juulsgaard 

Laksetorvet 

8900 Randers C 

E-post: linbj_randers.dk 




- løbende møder med sagsbehandlere og ledere 

- undervisning af sagsbehandlere i DPSD og analyse og behandling af hændelser ved Hans 

Trier 

- kursus på Odense Universitet "sikkerhedstænkning og risikostyring" 

- status og information til det politiske udvalg 

- behandling af sag med dødelig udgang i egen organisation og tværsektorielt 

- projekt på alle ældre- og plejeboliger er lavet i samarbejde med byens apoteker, hvor 

medicin håndtering og arbejdsgange, vaner og rutiner har været et fælles emne i de enkelte 

afdelinger blandt alle medarbejdere. 



Al information sendes videre til vores lokale sagsbehandlere og ud i organisationen, så 

nødvendige tiltag kan laves. 


Vi har ikke sat initiativer i gang eller informeret pårørende og borgere målrettet. 


Medicinhåndtering; administration og arbejdsgange til sikring af at medicinen kommer til den 

rigtige borger på den rigtige tid. 


Vi har erfaring fra en hændelse, hvor hospital, egen læge og hjemmeplejen var involveret. Det 

har ført til ændring af bl.a. medicindoserings-skema på hospitalet, ændring af arbejdsgang i 

læge-praksis samt udarbejdelse af tjeklister i hjemmeplejen. 



Det skal være alvorlige hændelser med dødelig udgang eller nærved. Alle hændelser, hvor der 

er læringspotentiale behandles lokalt i egen organisation. 


Vi holder organisationen orienteret med det in-put vi skønner relevant løbende. Vores kilder er 

forskellige og mangeartede. Ellers foregår vores udvikling med gensidig erfaringsudveksling, 

dialog og aftaler på vores møder med sagsbehandlere, ledere og tovholdere. 

Andet: 



Ringkøbing-Skjern Kommune 


Myndighedsafdelingen, Sundhed og Omsorg 

Else Cathrine Ladefoged 

Rødkløvervej 4 

6950 Ringkøbing 

E-post: else.ladefoged_rksk.dk 




Netværksgruppe: Der er nedsat netværksgruppe for kommunale risikomanagere i Vestklyngen 

- kommunerne omkring Hospitalsenhed Vest i Region Midtjylland. Risikomanager deltager heri. 

Netværksgruppen har afviklet kursusforløb vedrørende udarbejdelse af rapporter m.v. fra 

databasen. 

Tværsektoriel samarbejdsgruppe: Der er nedsat tværsektoriel samarbejdsgruppe med 

deltagelse af risikomanagere fra Vestklyngen og fra Hospitalsenhed Vest vedrørende 

sektorovergange. 



Sen eller ingen reaktion på nødkald i kommuner: Der har ikke været rapporter om sen eller 

ingen reaktion på nødkald. Området er gennemgået. Der er ikke fastlagt max-tid for reaktion. 

Det sikres regelmæssigt, at nødkaldsapparaterne virker. 

Smerteplastre: Håndteringen af smerteplastre er gennemgået, og der er givet anbefalinger til 

enhederne som resultat af gennemgangen. 

Medicin i hjemmepleje og plejeboliger: Der er nedsat arbejdsgruppe, som i øjeblikket arbejder 

med udredning af medicinfejl og med anbefalinger m.v. med henblik på at undgå medicinfejl. 


Alle enheder med sundhedsfaglige medarbejdere eller i øvrigt med sundhedsfagligt arbejde er 

orienterede om patienters/beboeres og pårørendes mulighed for at rapportere med henblik på, 

at enhederne f.eks. på møder m.v. kan orientere de pårørende. 


Rapporter om utilsigtede hændelser vedrører primært medicin eller fald. Der er nedsat 

arbejdsgruppe til analyse af medicinfejl med henblik på at udarbejde forslag til rutiner m.v. for 


håndtering af medicin. 


Eventuelle tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser varetages i et samarbejde i den 

nedsatte tværsektorielle samarbejdsgruppe med deltagelse af risikomanagere fra Vestklyngen 

og fra Hospitalsenhed Vest. 


Der er ikke fastlagt særlige kriterier. Social- og Sundhedsudvalget orienteres med henblik på, 

at udvalget har mulighed for at beslutte igangsætning af dybdegående analyser. 


- 

Andet: 

- 



Silkeborg 


Kommunen 

Vibeke Staack 

Søvej 3 

8600 silkeborg 

E-post: Vibeke.stack_silkeborg.dk 




• Den årlige Konference:Dansk selskab for patientsikkerhed 

• Konference om patient sikkerhed i Kommuner DSFP 

• DSFP undervisningsdag 

• Deltaget i tværsektorielt netværk vedr. tværsektorielle utilsigtede hændelser 

• Deltaget i kommuneklynge møder 

• Internt i kommunen 

• 2 møder for DPSD sagsbehandlere 

• UTH er tema på gruppe møder decentralt mhp. Læring 

• Brush up møder decentralt vedr. UTH rapportering 



Smerteplastre: Obs indskrevet i Medicin håndterings instruks 

Nødkald: Kvalitetstandard vedr. Nødkald er under revision 

Manglende...: Afdelingen har en gældende instruks 

Dysfagi: der er udarbejdet en klinisk vejledning 

Medicin: der er kontinuerlig fokus på forbedringer og der er 2 små pilot projekter igang med e- 

pille æsker. 


Pjecer er lagt på Rådhuset. Praktiserende læger er informeret fremgår på kommunens 

hjemmeside. 


Medicin : den rigtige og til tiden. 



Der arbejdes på at få erfaringer. 


Der laves kerneårsagsanalyse når alvorligheden er "alvorlig" Herudover vurderes det konkret 

Det forventes at vi i kommunen vil arbejde med Sikkerheds2 tænkning metoden. 


Det der kommer fra SST, Patientombuddet og andre relevante myndigheder formidles videre til 

praksis. 

Andet: 



Skanderborg Kommune 


Fagsekretariatet Ældre og Handicap 

Jette Ishøy 

Rådhuspladsen 1 

8362 Hørning 

E-post: jli_skanderborg.dk 




Skanderborg Kommune har valgt en decentral organisationplan i forhold til Udvidet lov om 

patientsikkerhed. Risikomanger er initialmodtager og videresender til risikokoordinatorerne. 

14 sagsbehandlende risikokoordinatorer som i samarbejde med lokale ledere analyserer, 

behandler og laver lokale handleplaner på de utilsigtede hændelser.Utilsigtede hændelser er et 

generelt pkt. på gruppemøderne i hele organisationen. 

RM mødes med procesgruppen ( gruppe sammensat af ledere fra ældre,beskæftigelse og 

sundhed,børn og unge,handicap og psykiatri,ældrechefen) x 2 årligt mhp. på at udfærdige 

årsrapport med anbefalinger til kontraktcheferne ude i områderne. 

De 14 risikokoordinatorer og risikomanager mødes x 4 årligt mhp. på at skabe læring på tværs 

i kommunen. 

Skanderborg Kommune deltager i et Netværkssamarbejde i Horsensklyngen x 2 årligt mhp. 

sagsbehandling og analyse af hændelser i sektorovergangen,dele erfaringer, sikre smidige 

sagsgange,samt sikre let adgang til information på tværs af sektorer. 

Skanderborg Kommune deltager i TSN i Regionen x 2 årligt. 



OBS meddelser: Der er iværksat gennemgang af organisationens nødkald og procedurer i 

forbindelse med nødkald. Smerteplaste har været tema hos hjemmesygeplejerskerne i 

Kommunen. 

Temarapporter: Medicin i hjemmepleje og plejeboliger har været brugt i forbindelse med 

debat om de mange indrapporterede hændelser på medicinområdet. Medicininstruks i 

Kommunen er i den forbindelse revideret. Mange mindre lokale handleplaner i 

plejecentre,bosteder og frit valgsområdet mhp. at forbedre medicin håndteringen på 

medicinområdet - inspiration fra ovenstående rapport. 


Generelt er henvist til oplysninger om folder/pjecer på Dansk Patient Sikkerheds Database. 

Alle risikokoordinatorer er informeret mhp. på at videregive informationen til lokale ledere og 


apportørerne.Opfordret til at anvende ovenstående materiale. 


Risici i forbindelse med medicin/dosisdispensering og fald. 


Der arbejdes med tværsektorielle analyser i Horsens klynge netværket efter behov og på 

baggrund af statistikker som risikomanageren på Hospitalsenheden Horsens har trukket ud til 

formålet. 

Gennemgang og debat af tværsektorielle hændelser i TSN. 

Der opfordres kraftigt lokalt til at indrapportere hændelser som sker på sektor overgangen 

mhp.læring. 


Ingen skade =Minimal sagsbehandling Mild skade =Minimal sagsbehandling Moderat = 

Hændelsesanalyse Alvorlig = Hændelsesanalyse,der kan overvejes kerneårsagsanalyse i 

særlige tilfælde Dødelig = Kerneårsagsanalyse. 


Mappe til lokal brug for rapportørerne i forbindelse med indrapporteringer-denne justeres 

løbende. Powerpoint til undervisning. 

Lokal dækkeserviet mhp. på at sikre valide data til DPSD for dermed at kunne trække mere 

valide statistikker. 

Anbefalinger fra procesgruppen 2012: 

-At risikokoordinatorerne sætter mere fokus på obligatorisk og udvidet klassifikationer i DPSD 

mhp. at trække mere præcise statistikker til brug for læring, handleplaner og minimering af 

tidsforbrug på analysedelen for sagsbehandlerne. 

-At en mindre gruppe af risikokoordinatorer udarbejder en tjekliste til rapportører ne mhp. at 

optimere rapporteringen, således at der sker en mere målrettet rapportering omkring 

årsagerne til de utilsigtede hændelser. Tjeklisten skal medvirke til at sætte mere fokus på 

vigtigheden af et mere fyldestgørende resume af hændelsen og dermed bedre grundlag for 

stærke handleplaner og læring. 

-At der sættes fokus på ledelsesmæssig opbakning til patientsikkerhedsarbejdet mhp. stærke 

handleplaner. 

Andet: 

Projekt Brobygger 2012-2014. Et samarbejde mellem Hospitalsenheden Horsens og 

Skanderborg Kommune blandt andet med det formål at minimere utilsigtede hændelser i 

sektorovergangen. 



Skive Kommune 


Myndighedsafdelingen 

Anna-Kathrine heegaard Frederiksen 

Resenvej 25 

7800 Skive 

E-post: akhf_skivekommune.dk 

Telefon:99 15 65 33 



Der har været afholdt cafémøde med de ansvarlige for indberetning i de enkelte distrikter. 

Tema på møderne opsamling af problemer med databasen. Eksempler på forskellige utilsigtede 

hændelser i vores kommune. Infomation om typer af hændelser osv. Der bliver udsendt 

nyhedsbreve alt efter behov. 

Patientombudets publikation om " Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig" er drøftet på 

ledermøde i ældreservice. Lederne har efterfølgende drøftet dette med personalet i de enkelte 

distrikter. Dette har medført ændring og revision af kommunens medicininstruks. Der vil i 

2013 blive lavet et idékatalog med forslag til forbyggelse af medicinfejl. 



Nødkald-> Procedure er ændret, der bliver fast lavet kontrol af nødkald, for at forhindre fejl i 

systemet. Instruksen på området er strammet op. 

Smerteplastre i forhold til dette er der ikke i 2012 ændret i procedure beskrivelser. Men der er 

ændret i den generelle medicin instruks på baggrund af rapport om medicin fejl fra 

embedslægerne. Der vil i 2013 blive lavet et idékatalog med forslag til forbyggelse af 

medicinfejl. 


Flyers er opsat i vores sundhedscenter. Personalet er informeret. 


Der er blevet arbejdet med medicinområdet, dette arbejde fortsætter i 2013. 


Vi har ikke haf tvæsektorielle hændelser hvor der har været brug for analyser. 



Der er i organisationen ikke lavet en bestemt procedure på området. Det bliver vurderet i de 

enkelte distrikter, grupper, anbefalet at alvorlighedsgrad kan være en afgørende faktor: Alle 

alvorlige hændelser skal analyseres, desuden anbefales det at der analyseres på fokus 

områder; f.eks medicinområdet. 


Der blive udsendt nyhedsbreve 2-4 gange årligt, her henvises til relevant materiale/ links fra 

f.eks. patienombuddet, Dansk selskab for patientsikkerhed osv. Der afholdes café møder alt 

efter behov. 

Andet: 



Struer Kommune 


Bestillerenheden 

Carl Brinkmann 

Østergade 11 

7600 Struer 

E-post: cbr_struer.dk 

Telefon:4043 1480 



Deltaget i Vestklyngens samarbejde omkring utilsigtede hændelser, samt i det regionale 

netværk. Udover dette har vi et kommunalt netværk hvor vi har haft 4 møder i 2012. Internt i 

kommunen har der været forskellige lokale møder, hvor der har været sat fokus på utilsigtede 

hændelser, på det generelle plan. 



På sen eller ingen reaktion på nødkald er blevet rundsendt i kommunen, samt gjort til analyse 

af hvordan det stod til hos os. 

Smerteplastre er blevet rundsendt i kommunen, og efterfølgende taget op til drøftelse med 

personalet. 

Temarapporten omkring medicin i hjemmeplejen og plejeboliger er blevet rundsendt i 

kommunen, samt er gjort til genstand som et særligt indsatsområdet. 


Materiale er rundsendt i kommunen og opsat på diverse steder, hvor der kommer patienter og 

pårørnde. 


Den tværsektorielle indsats er fortsat et overordnet generelt emne, der fortsat kan gøres til et 

særligt indsats område, specielt omkring kommunikation. 


Der har ikke været anledning til særlige analyser. 



Når en sag er alvorlig eller derover, gørs den til genstand for analyse. 


Den interne vurdering af utilsigtede hændelser vil i 2013 blive søgt tilrettelagt med mere brede 

end i 2012. Der er udarbejdet en særlig rapport der er fremsendt til vores MED udvalg, samt 

til politiske udvalg. 

Andet: 



Syddjurs kommune 


Sundhedsteamet 

Lene Vesterager 

Nørregade 2-4 Bygning B3 

8400 Ebeltoft 

E-post: lve_syddjurs.dk 




• Der er afholdt 2 halvårlig møder i netværk for alle risikomanager i Region midt 

• Der er afholdt 2 møder i Randersklynge 

• Der er afholdt en undervisningsdag i dataudtræk i Dpsd2 for kommunale risikomanager 

i Randers klyngen 

• Der er afholdt 2 møder for alle sagsbehandler i Syddjurs kommune 

• Der er afholdt 2 kursus for nye sagsbehandler i kommunen 

• Der er afholdt 2 styregruppemøder for UTH i Syddjurs kommune 

• Der er afholdt et møde for lokale patientforeninger hvor bl.a. patientsikkerhed var et 

tema 

• Der er afholdt et borgermøde for kronisk syge med temaet patientsikkerhed. 



Med baggrund i OBS meddelelsen vedr. nødkald blev IT kontaktet med henblik på at checke, at 

der ikke kunne opstå lignede fejl i Syddjurs kommune. Ligeledes har vi til KL udfyldt et 

spørgeskema om dette emne. 

Obs meddelelse vedr. smerteplaster er distribueret til alle medicinansvarlig afdelinger i kommunen 

og disse afdelinger har drøftet obs meddelelsen på teammøder. Nødkald har jeg skrevet 

om i skemaet. 

Temarapporterne Dysfagi og Medicin i hjemmeplejen og plejeboliger er distribueret til relevante 

afdelinger. Jeg har spurgt personale i vores rehabiliteringsafdeling om de har kendskab til 

tema rapporten om dysfagi og det har de, men de har ikke haft brug for at ændre praksis. 


I forbindelse med patientuddannelse har borgere pilottestet 1 times oplæg om 

patientsikkerhed udviklet af Regionmidt. Ligeledes er der lavet et opslag på Syddjurs 

kommunes hjemmeside, samt at der afholdt et information for patientforeninger vedr. 





Vi har endnu ikke behandlet en tværsektoriel hændelse i Syddjurs. 



Andet: 



Viborg Kommune 



Mary-Ann Steenbryggen Christiansen 

Prinsens Alle 5 

8800 Viborg 

E-post: mc6_viborg.dk 




Der er i 2012 foretaget 2 kerneårsagsanalyser. 

Sundhed og Omsorg iværksætter i øjeblikket en aggregeret kerneårsagsanalyse på 

medicinering. 

Utilsigtede hændelser er et fast punkt på de månedlige møder i Kvalitetsrådet i Sundhed og 

Omsorg. 

På en temadag for alle ledere i Sundhed og Omsorg - "Strategiarbejde på de forskellige 

lederniveauer", var der særlig fokus på hvordan niveauerne praktiserer det strategiske arbejde 

i forhold til ”Patientsikkerhed” samt fokus på læring når vi bl.a. arbejder med strategiindsatsen 




Sen eller ingen reaktion på nødkald i kommuner (kommuner): Instruks for nødkald er lagt i 

database for håndbøger (elektroniks håndbog for Sundhed og Omsorg - er samme database 

som e-dok og VIP). 

Smerteplastre: Indgår i aggregeret kerneårsagsanalyse på medicinering. 

Dysfagi: Der er lavet opfølgning kommunens indsatser i forhold til dysfagi-rapporten. 

Medicin i hjemmepleje og plejeboliger (dec. 2012): Indgår i aggregeret kerneårsagsanalyse på 

medicinering. Sundhed og Omsorg er igang med at iværksætte projekt om 

medicingennemgang i samarbejde med Apotekerforennigen. 


Borger informeres på viborg.dk. 


• Medicinerings-hændelser 


• Håndtering af tablet Marevan 

• Håndtering af borger med MRSA 


Der er ikke foretaget tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser. 


Hændelser hvor der er læringspotentiale for hele organisationen Sundhed og Omsorg. 


Viborg.dk; her informeres borger om utilsigtede hændelser 

Viborg Kommunes intranet; her publiceres rapporter fra kerneårsagsanlyser, vejledninger til 

personale der indberetter og vejledninger til sagsbehandlere. 

Socialudvalg og Ældrerådet informeres løbende omkring tiltag, nyheder, mv. på området. 

Andet: 



Aarhus Kommune 


HR afdelingen 

S. Freundt 

Rådhuset 

8000 Aarhus C 

E-post: sof_aarhus.dk 




TSN møder x 2 

UTH konference x 1 

Lokalt: 

-Styregruppemøde x 2 

-Sagsbehandler netværksmøder x 4 

-Chefteammøde x 1 

Undervisning / Orientering ad hoc til såvel ansatte som Råd og diverse Udvalg 

Der er skrevet indlæg i såvel personaleblad som infomagasin. 



Publikationer omhandlende identificerbare problematikker i hjemmeplejen, har givet anledning 

til selvransagelse på vedkommende områder. Dels er publikationerne anbefalet læst og dels er 

de inddraget i læring og udviklingsarbejdet. 


Der er skrevet indlæg i infomagasin som sendes til alle borgere over 60 år og til 

førtidspensionister i kommunen. 

UTH indberetnings muligheder er beskrevet på Aahus kommunes hjemmeside med direkte link 

til indberetningsskema. 

Fortrykte flyers anvendes til opslagstavler i arealer for borger og pårørende. 


Vi har aktuelt ikke prioriteret specifikke patientsikkerhedsrisici som er gjort til genstand for en 

særlig vurdering og indsats. 


Dog har synligheden på UTH indenfor medicinområdet påvirket flere ting, bl.a. 

undervisningsmateriale, kompetencedrøftelser og indsatser. 

Der er flere lokale tiltag / tilretninger af struktur og rutiner, alt efter hvad der er erfaret de 

enkelte steder. 


Vi har lavet 1 dybtgående analyse. Umiddelbart står outcome ikke mål med indsats i form af 

forberedelse, mødetidsforbrug og fremadrettet indsats. Processen - materialesøgning og den 

grundige skriftliggørelse var alt for omfattende. Men det har vi så lært til næste gang. 


Vi opsætter ikke faste kriterier, men drøfter i de enkelte tilfælde ( hvor alvorlighedsskalaen 

giver grundlag) om der skal foretages dybdegående analyse. 


Der er fortaget orientering / drøftelse v. Risikomanager: 

Områdechefmøde 15/4 2011. 

HMU 27/4 2011 

Sundhed og omsorgsudvalget 20/6 2011. 

Eksterne leverandører 22/6 2011. 

Selvejende institutioner 22/6 2011. 

TRér for fys- og ergoterapeuter 16/8 2011. 

Ledere af sundhedsklinikker 19/8 2011. 

Ældrerådet 5/9 2011. 

TRér for FOA 6/9 2011. 

Ledere af plejen 9/9 2011. 

TRér for sygeplejersker 11/10 2011. 

Kvalitet og udviklingsmøde på lokalcenter 25/10 2011 

Assistentklubben 8/11 2011 

Det Sociale Forbrugerråd 9/11 2011 

Møde med TRér for sygeplejerskerne 11/9 2012 

Det Sociale forbrugerråd 7/11 2012. 

Viceområdechefer 9/11 2012. 

OK – plejehjem - Ny selvejende institution. 16/11 2012. 

Skriftlig orientering 

Aarhus kKommunes hjemmeside. 

I ”Rundt Om”, Nyhedsbrev, September 2011. 

I "Vores” Personaleblad som udsendes til Sundhed og Omsorgs arbejdspladser, Oktober 2011. 

Sundheds- og aktivitetsmagasinet Vital ( Borgere > 60 samt førtidspensionister) , Sept. 2012. 

Tværmagistratslig samarbejde Der er etableret samarbejde mellem MSO 

(Magistratsafdelingen for Sundhed & Omsorg) / B&U (Magistratsafdelingen for Børn & Unge) / 

SFB (Magistratsafdelingen for Sociale forhold og Beskæftigelse) foreløbig vedr. undervisning og 

sparring. 

Andet: 


Sydjylland og Fyn Region - sygehusområdet 

Sydvestjysk Sygehus 



Birgit Viskum 

Finsensgade 35 

6700 Esbjerg 

E-post: birgit.viskum_svs.regionsyddanmark.dk 

Telefon:2160 8220 



Temamøde om risikostyring (sikkerhed 1 og 2) for kvalitetskoordinatorer, 

patientsikkerhedsansvarlige og afdelingesledelser. Mødet var det første oplæg til at forstå 

arbejde med risikostyring og patientsikkerhed som mere end kun at se på det der går galt. 

Dvs. både at lære af det der går galt og det der går godt. 

Møder med afdelingsledelseskredsen og kvalitetskoordinatorer/ patientsikkerhyedsansvarlige 

med drøftelse af organisering (sammenhæng mellem kvalitetsarbejde og arbejde med 

patientsikkerhed), sammenhæng således at tematiske områder belyses samlet med de data 

der er til rådighed, og med mere fokus på opfølgning ("S" og "A" i PDSA - cirklen). 

Møder i tværsektorielle sammenhænge med drøftelse af muligheder for mere fremadrettet 

forebyggende indsats i relation til utilsigtede hændelser. Har foreløbigt resulteret i 

projektoplæg vedr. behandling med AK- midler (vitamin K antagonister). 

Endvidere i kraft af formandsskab for Forskningsnetværk for patientsikkerhed og kvalitet i 

sundhedsvæsenet (FPKS) været med til at arrangere nationalt møde vedr Global Trigger Tool 

(GTT). 



Hvor det har været relevant er publikationerne læst, gennemgået og formidlet i 

organisationen. 


Ved utilsigtede hændelser er patienter/ pårørende blevet oplyst om deres rettigheder, 

herunder muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. 



Risikomedicin, Trykskader, Sikker kirurgi og Infektioner. 


Der har ikke været egentlige tværsektorielle hændelser - forstået som hændelser hvor 

"håndtaget" til forbedring nødvendiggør en fælles opfølgning. Typisk er der tale om hændelser 

der erkendes i den ene sektor, men er sket i den anden sektor - og hvor forbedringsarbejdet 

ligger indenfor den ene sektor. 


Ved alvorlige hændelser foretages nærmere undersøgelse. Det er dok ikke alle hændelser som 

rapporteres som alvorlige der faktuelt også har været alvorlige. 

Endvidere kan der være tale om hændelser/ teknologi, hvor der vurderes at være en betydelig 

risiko selvom der ikke har været hændelser der faktuelt var alvorlige. 


http://sydvestjysksygehus.dk/wm223175 

http://www.centerforkvalitet.dk/wm406392 (2 medarbejdere ved SVS har været medforfattere 

til publikationen) 

Viskum B. Der er et misforhold mellem kvalitetskrav for medicinafstemning og den kliniske 

virkelighed. UFL 2013; 175: 42-45 

Viskum B. Sygehusenes retningslinjer for medicinafstemning er upræcise i relation til formålet. 

UFL 2013; 175: 39-41. 

Andet: 



Sygehus Lillebælt 


Kvalitetsafdelingen, Sygehus Lillebælt 

Lise Nottelmann 

Kabbeltoft 25 

7100 Vejle 

E-post: lise.nottelmann_slb.regionsyddanmark.dk 




- Fokusdag for sagsbehandlere i DPSD 14/9-12 arrangeret af Kvalitetsafdelingen 

- Månedlige møder i Kvalitetsudvalgene, hvor utilsigtede hændelser løbende bliver drøftet med 

henblik på erfaringsudveksling. Afdelingerne er repræsenteret med hver en 

kvalitetskoordinator 

- Hver afdeling har i 2012 haft en "patientsikkerhedsrunde" med besøg fra Direktionen/ en 

anden afdelingsleder og et medlem fra patientsikkerhedsteamet i Kvalitetsafdelingen. Her er 

utilsigtede hændelser altid en del af de temaer, der bliver rejst og drøftet med personale og 

ledere. 



Publikationerne er læst, gennemgået og formidlet i organisationen med henblik på læring. 


Emnet har været rejst på flere kvalitetsudvalgsmøder, hvor afdelingerne er repræsenteret ved 

en kvalitetskoordinator per afdeling. Afdelingerne har informationsmaterialet fra Danske 

Patienter og Dansk Selskab for Patientsikkerhed til rådighed. 


- Medicinering, herunder højrisikomedicin i form af AK-behandling, insulin, opoider m.m 

- Tryksår 

- Tidlig opsporing af patienter i risiko for hjertestop 

- Tidlig opsporing af patienter i risiko for septisk chok 

- Hospitalserhvervede infektioner 

- Overgange mellem afdelinger og sektorer 

- Postoperativ morbiditet og mortalitet 

- Fødsler 


- Obstipation hos cancerpatienter. 


I 2012 blev der oprettet et underudvalg under Samordningsforum, som har til formål at drøfte 

hændelser i sektorovergange med henblik på at kunne rapportere mønstre, tendenser og 

mulige fokusområder til Samordningsforum. I underudvalget sidder repræsentanter fra 

Sygehus Lillebælt, samarbejdskommuner, apotek og lejlighedsvist også præhospital enhed og 

praksis. 

Erfaringen er, at vi har få eller ingen egentlige tværsektorielle hændelser, men at vi har en del 

hændelser, som sker i en sektor og opdages/ rapporteres i en anden sektor. Og at der er høj 

grad af læring i at mødes og drøfte disse hændelser. 

4 årlige møder. Der udarbejdes årsrapport. 


Organisationens retningslinier tilskriver, at en dødelig hændelse skal medføre en dyberegående 

analyse. Derudover sker en løbende kontakt og vurdering i samarbejde mellem Risk Manager 

og afdelingerne, således at også andre hændelser, som afslører potentielt alvorlige 

sikkerhedsproblemer i en afdeling kan blive gjort til genstand for dyberegående analyse. Dette 

følger ikke nødvendigvis faktuel alvorlighedsgrad. 


---- 

Andet: 

----- 



Sygehus Sønderjylland 



Tine Ursin Grau 

Kresten Philipsensvej 15 

6200 Aabenraa 

E-post: tine.ursin.grau_shs.regionsyddanmark.dk 




Utilsigtede hændelser er løbende et tema på forskellige råd og udvalgsmøder i 

Kvalitetsorganisation, dvs. i sygehusets kvalitetsråd og udvalg for patientsikkerhed og kvalitet, 

på afdelingernes kvalitetsteamsmøder og på møder for kvalitetsnøglepersoner. 

Frem mod 2014 er der i Region Syddanmark særligt fokus på 4 patientsikkerhedsindsatser: 

Tryksår, Sikker kirurgi, risikolægemidler og hospitalserhvervede infektioner. I den forbindelse 

har der været afholdt 2 temadage for alle afdelings- og afsnitsledere og 

kvalitetsnøglepersoner. Første dag var et Kick-off møde, hvor de 4 indsatser og de planlagte 

aktiviteter blev introduceret. Anden dag handlede om processer og måleværktøjer og 

facilitering af læreprocesser. En tredje dag med temaet fastholdelse af forandringer er planlagt 

i foråret 2013. Utilsigtede hændesler er en del af baggrunden for valg af de 4 indsatsområder. 

Arbejdet med de 4 indsatser har foranlediget en række aktiviteter i og på tværs af 

afdelingerne. 



OBS meddelelser (relevante for sygehuset) er læst, gennemgået og formidlet ud i 

organisationen med henblik på læring. 


Patienter informeres via pjecer og Internet om deres mulighed for at rapportere utilsigtede 

hændelser. 


• Fælles regionale indsatser: Patientsikkerhed udgør i Region Syddanmark en vigtig del 

af Den regionale Kvalitetsstratgi 2011-2014 Der er udvalgt 4 særlige indsatsområder, 

som der skal arbejdes med. Det drejer sig om: 

1. Elimination af tryksår 


2. Reduktion af hospitalserhvervede infektioner 

3. Implementering af WHO's sikker kirurgi tjekliste 

4. Håndtering af risikolægemidler Arbejdet med de 4 indsatser er forankret i 

sygehusets kvalitetsorgansisation. 

• Udskrivelse og overgange Fokus på at minimere fejl i forbindelse med udskrivelse og 

overgange. Afdelingerne har arbejdet med den gode udskrivelse. 

• Rettidig reaktion på kritiske observationsfund. 

Fokus på systematisk observation og rettidig reaktion på kritisk forværring. Koncept 

for undervisning i basal genoplivning for alt klinisk personale udvidet til også at 

omfatte undervisning i ABCD principper og sepsis. 


Der er etableret en tværsektoriel koordinerende kvalitetsgruppe, der er ansvarlig for analyse af 

eller videreformidling af aggregerede tværsektorielle hændelser til relevante fora i det 

tværsektorielle samarbejde. Der er i 2012 lavet flere aggregerde analyser og en enkelt FRAM 

analyse (medicin ved udskrivelse). 


Jævnfør sygehusets politik og retningslinje for patientsikkerhed og risikostyring gennemføres 

dybdegående analyser ved mere alvorlige utilsigtede hændelser og hændelser, hvor der 

skønnes at være et stort læringspotentiale. Afhængig af hændelsestype anvendes forskellige 

analyseværktøjer f.eks. MTO (mennesker-teknik-organisation)-analysen, FRAM (funktionel 

resonans analyse model) eller aggregeret analyse. Riskmanager bistår efter aftale med 

afdelingsledelsen ved dybdegående analyser. 


2 gange årligt laves på baggrund af audit en halvårsrapport på patientsikkerhed. Denne 

indeholder: 

- en opsamling af mønstre og tendenser i utilsigtede hændelser og de forbedringsinitiativer, 

der er iværksat ( inkl. de tværsektorielle hændelser) 

- en kvantitativ opgørelse af utilsigtede hændelser 

- resultater af proaktive risikovurderinger 

- resultater af spild identifikation. Rapporterne publiceres på sygehusets intranet. 

Anonymiseret resume af dybdegående analyser publiceres som læringscase på sygehuset 

intranet. 

Ved behov spredes alerts eller anden vigtig information vedr. patientsikkerhed til 

nøglepersoner og ledelser via mail og nyheder på Intranet. 

Resultat af journalgennemgang ved hjælp af Global trigger Tool publiceres på sygehusets 

Intranet. 

Handleplaner for de 4 patientsikkerhedsindsatser tilgængelige på sygehusets Intranet. 

Andet: 


Sydjylland og Fyn Region - praksisområdet 

Region Syddanmark 


Center for Kvalitet 

E-post: centerforkvalitet_regionsyddanmark.dk 

Telefon: 



Se venligst årsrapport for Region - primær sundhed. 














Andet: 



Sydjylland og Fyn Region - andet.Regionalt niveau 

Center for Kvalitet, Region 

Syddanmark 


Center for Kvalitet, Region Syddanmark 

Center for Kvalitet 

P.V. Tuxensvej 3-5 

5500 Middelfart 

E-post: centerforkvalitet_regionsyddanmark.dk 

Telefon:6348 4060 




Patientsikkerhed Region Syddanmark 

Grundlaget for arbejdet med patientsikkerhed indgår i Regions kvalitetsstrategi, hvor kvalitet 

og patientsikkerhed ses som to uadskillelige indsatsområder. 

Utilsigtede hændelser videreformidles intern i regionen til relevante instanser og nøglepersoner 

med henblik på læring og vidensdeling. 

I opgaveløsningen arbejdes der ud fra følgende bærende principper: 

o Decentral tilgang til opgaveløsningen 

o Ressourceeffektiv tilgang til forbedring af patientsikkerheden 

o En lærende tilgang 

o Fra individ til system fokus 

o Anvendelse af den eksisterende organisering 

o Forskning indenfor patientsikkerhed. 

Læring 

De rapporterede utilsigtede hændelser er en af flere datakilder, som giver organisationen et 

billede på hvordan det går. I praksis foregår læringen på to niveauer – lokal læring og regional 

læring. 

Lokal læring 

I regionen modtages og sagsbehandles alle rapporterede utilsigtede hændelser med 

hændelsessted i den regionale primærsektor. Sygehusenes og Psykiatriens riskmanager og 

kvalitetskoordinatorer modtager og sagsbehandler alle rapporterede hændelser indenfor for 

egen organisatoriske enhed. 

Nøglepersoner modtager og analyserer rapporterede hændelser og formidler refleksion og 

læring indenfor eget område ud fra hvad lærte vi og hvilke konkrete handlinger skal 

iværksættes. 

Regional læring 

På regionalt niveau identificeres regionale opmærksomhedspunkter ud fra mønstre og 

tendenser i de rapporterede hændelser. Opmærksomhedspunkterne danner baggrund for 

læring ved: 

Regionale patientsikkerhedsindsatser 

Input til regional organisering. 

Input til national organisering 

Måling af kvalitet og patientsikkerhed 

Systematisk udført registrering eller indsamling data (målinger), og analyser af sådanne data, 

spiller en central rolle i alle faser af skabelsen af kvalitetsforbedringer i sundhedsvæsenet, 

herunder forbedring af patientsikkerheden. 

Center for Kvalitet arbejder med forskellige problemstillinger vedrørende målinger og analyser 

(monitorering), og har i 2012 bl.a. påbegyndt et projekt der skal undersøge mulighederne for 

at anvende automatiserede tekstanalyser af indholdet i elektroniske patientjournaler til 

identifikation af problemer med patientsikkerheden. Teknikken kan delvist erstatte det meget 

resursekrævende arbejde med manuelle gennemlæsninger af journaler, som fx udføres ved 

brug af Global Trigger Tool metoden. 

Faglige netværk og vidensdeling 

Risikokoordineringsgruppe: 

Regionens riskmanager på sygehus enhederne og fra psykiatrien mødes 10 gange årligt og 


koordiner og prioriter indsatser indenfor: 

Kompetenceudvikling og uddannelse indenfor patientsikkerhed 

Større analyser 

Udarbejdelse af informations- og læringsmateriale 

Vidensdeling og erfaringsudveksling på tværs 

Konkrete hændelser der udløser regionale initiativer. 

Hospitalserhvervede infektioner 

I foråret 2012 er der afholdt møder med overlæger fra alle klinisk mikrobiologiske afdelinger, 

intensivafdelinger og infektionsmedicinske afdelinger i Region Syddanmark for at diskutere og 

kvalificere indsatserne mod hospitalserhvervede infektioner, samt retningslinjerne for 

håndteringen af patienter med sepsis. 

Arbejdsgruppe: 

Regionen har deltaget i arbejdet i en temagruppe om hospitalserhvervede infektioner i 

Kræftens Bekæmpelses Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb, og er 

repræsenteret i en følgegruppe til et nationalt projekt om udvikling af et it-baseret system til 

overvågning af hospitalserhvervede infektioner: Database for sygehuserhvervede infektioner 

(Hospital Acquired Infections Database; HAIBA). 

Tryksår 

I efteråret 2012 er der etableret et netværk af kontaktpersoner på alle regionens sygehuse, 

som skal udveksle viden og erfaringer om effektive indsatser til forebyggelse af tryksår blandt 

indlagte patienter. 

Metodeudvikling 

FRAM er en metode som kan anvendes til analyse af hændelser i komplicerede sociotekniske 

systemer som f.eks. sundhedsvæsnet. Metoden er udviklet af professor Erik Hollnagel, som er 

ansat ved Center for Kvalitet. FRAM står for Funktional Resonance Analysis Method og er en 

konsekvens af nye erkendelser indenfor arbejdet med sikkerhed. Den nye sikkerhedstænkning, 

som i forskningslitteraturen kaldes sikkerhed II, er et skifte fra fokus på det, der går galt, til at 

fokusere på forudsætninger for, at noget går godt. 

Den hidtidige sikkerhedstænkning – også kaldet sikkerhed I – har således fejl som indgang til 

læring og fokuserer på, at finde årsagerne til, at noget er gået galt. Analysemetoder som 

baserer sig på denne tænkning er f.eks. kerneårsagsanalysen og London-protokollen. 

Sikkerhed II har derimod fokus på variationer i udførelsen af de daglige arbejdsrutiner. FRAM 

afdækker disse variationer. Variationer, som skyldes, at vilkårene for at udføre de daglige 

arbejdsrutiner aldrig er præcis som forudsat i retningslinjer og instrukser, og at personalet 

derfor altid tilpasser udførelsen til de aktuelle vilkår på et givet tidspunkt. 

Variationer kan forklare både, hvorfor noget går godt, men også hvorfor noget går galt eller 

kan gå galt. At det sædvanligvis går godt skyldes, at variationerne som regel er begrænset og 

delvis forudsigelig. Men af og til forstærker de uventet hinanden på en måde, der leder til et 

uønsket resultat. FRAM leder således ikke efter årsager til at noget går galt, som i 

kerneårsagsanalysen, men afdækker variationer i de daglige rutiner. De forbedrende tiltag, vil 

således rettes med at dæmpe uønskede variationer. 

I samarbejde med sygehusenheder i Region Syddanmark indhøster Center for Kvalitet for 

tiden nyttige erfaringer med udvikling og anvendelse af metoden til konkrete hændelser og 

processer i sundhedsvæsnet. 

Forskningsinitiativ 

Forskningsinitiativet på Center for Kvalitet markerer et strategisk samarbejde mellem Region 

Syddanmark og Syddansk Universitet (SDU), Institut for Regional Sundhedsforskning. 

Formålet er at supplere etablerede fremgangsmåder med nye metoder, som baserer sig på en 


systemteoretisk tankegang. I tillæg til at analysere uheld og UTH er der brug for at finde ud af, 

hvorfor det daglige arbejde som oftest går godt. Denne viden kan dels bruges til at gøre vores 

sygehuse mindre sårbare for uforudsete forandringer eller påvirkninger, og dels til at udvikle 

en mere proaktivt tilgang til sikkerheds- og risikostyring. 

Ph.d. forløb 

Der er opstartet et Ph.d forløb omhandlende indikatorer. Formålet med forskningsprojektet er i 

første omgang at skabe et grundlæggende overblik og kendskab til litteraturen og metoden 

indenfor brugen af indikatorer. I det danske sygehusvæsen anvendes indikatorer i høj grad 

som måleredskab, dog med kendskab til andre brancher, der ligeledes bruger indikatorer, er 

det muligt ligeledes at anvende indikatorer som styringsredskab i den kliniske hverdag. Ønsket 

er således, gennem en kortlægning af en række konkrete processer i sygehusvæsenet at 

undersøge muligheden for at identificere indikatorer, som et værktøj, der kan styres ud fra. 

Det er ikke intentionen at skabe en generel model og indikatorer, der kan anvendes på tværs 

af alle processer, men derimod en metode, som i praksis kan anvendes til hurtigt og effektivt 

at fremstille den ønskede model. 

Regional kursusaktivitet 

o Statistisk proces kontrol (SPC) 

o Global Trigger Tool (GTT) o 

Grundkursus i patientsikkerhed 

o Mastermodul i Risikostyring (I regi af SDU efteruddannelse) 

o Anvendelse af FRAM 

o Intern Surveykursus 

o Søge og rapportcenter i DPSD 



I Regionen arbejdes der ud fra en decentral struktur, som betyder at centrale udmeldinger 

som OBS meddelelser og temarapporter, bliver læst, gennemgået og formidlet i ud i 

organisationen, således læring kan foregår i de kliniske miljøer. 


Patient – pårørende rapportering 

Patienter og pårørende informeres om muligheden for at rapporter utilsigtede hændelser af 

personale, i indkaldebreve og via de af patientombuddet udsendte pjecer, som bl.a. står 

fremme i venteværelser. Patienter og pårørende kan desuden få hjælp til rapportering af en 

utilsigtede hændelser via patientvejlederne i regionen. 


Kvalitetsstrategi 2011 – 2014 – De fire indsatser vedrørende patientsikkerhed 

På alle sygehuse arbejdes der med 4 specifikke indsatser på patientsikkerhedsområdet: 

o Tryksår – reducer og minimer hospitalsforårsagede liggesår. 

o Sikker kirurgi - reducer og minimer forvekslinger og komplikationer i forbindelse med 

operation 

o Risikolægemidler - reducer og minimer alvorlige skadevoldende medicineringsfejl 

o Hospitalserhvervede infektioner - reducer og minimere antallet af hospitalsforårsagede 

infektioner. 


De fokuserede indsatser, er udvalgt ud fra følgende kriterier: 

o De har et betydeligt volumen - dvs. i antal, størrelse, hyppighed og alvorlighed 

o Der er kendt sammenhæng mellem indsats og effekt - dvs. evidens for at indsats mod 

utilsigtede hændelser og skader virker 

o Der er kendt sammenhæng mellem ressourcer og effekt – dvs. at indsatserne er 

omkostningseffektive. 


Tværsektoriel analyse af utilsigtede hændelser 

Præhospitale område/Sygehus 

Den aktuelle utilsigtede hændelse omhandlede problemstillinger i forbindelse med visitation af 

kritiske syge patienter i et bestemt optagerområde. Analysen resulterede i at de regionale 

visitationsretningslinjer blev revurderet og ændret. 

Tværsektoriel analyse ved hjælp af Funktionel Resonans Analyse Metode (FRAM) 

Sammen med et af regionens sygehusenheder blev det aftalt at gennemføre en analyse af en 

utilsigtet hændelse, som blev rapporteret i DPSD i maj 2012. Hændelsen beskrev et 

uhensigtsmæssigt forløb for en patient, som var under udredning og behandling for 3 

forskellige og uafhængige diagnoser på tværs af 2 sygehuse i regionen samt patientens 

praktiserende læge. På grund af hændelsens kompleksitet og tværgående karakter blev det 

besluttet at anvende analysemetoden FRAM. Metoden er beskrevet under pkt. 4 i nærværende 

skema. 

Analysen er ikke afsluttet, men den indledende dataindsamling, bl.a. gennem interview med 

personalet omkring de daglige arbejdsrutiner i patientforløbet, har afdækket en række 

variationer, som ikke hver især kan forklare det som skete, men som ved sammenfald kan. 

Eventuelle forbedrende tiltag rettes med at dæmpe de uønskede variationer. 

Sygehusrecepter 

Afdækning af fejl i sygehus recepter – Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af 

recept på apotek. Undersøgelsen af sygehusrecepter, er foretaget på baggrund af data fra 

apotekerne i Region Syddanmark hvor der på 17 apoteker har foretaget en eller flere 

korrektioner inden recepten kunne ekspederes. I apotekernes undersøgelse, er fokus på den 

recept som apoteket modtager fra sygehuset. Men med kvalitetssikring for øje, er det vigtigt 

også at undersøge de faktorer, der både kan være med til at hæmme eller fremme det 

ønskede resultat, når recepten udstedes på sygehuset. Apotekerundersøgelsen er derfor 

suppleret med et interview/observationsstudie på to sygehusenheder i regionen, hvor 

klinikerne, der udsteder sygehusrecepter, spørges om de faktorer, som de mener, kan være 

med til fremme, at det går godt og de faktorer, der af den ene eller anden grund kan være 

med til at hæmme at det ønskede resultat opnås. 

Rapporten anbefaler at der arbejdes med: 

o Elektroniske recepter, som middel til at mindske fejl og mangler 

o Optimering af receptudfyldelsen 

o Dialog og samarbejde mellem sygehuse og apotek. 


Regionens decentrale struktur betyder at kriterierne for dybdegående analyser organiseres 

indenfor den enkelte sygehusenhed og i psykiatrien. Initiering af dybdegående analyser på 


egionalt niveau er behovsstyret ud fra følgende kriterier: 

o Direkte forespørgsel fra sygehus- og psykiatriledelsen eller fra enhedernes riskmanager ved 

konkrete utilsigtede hændelser eller risici der går på tværs af enhederne 

o Prioriterede analyser på baggrund af risici samt regionale mønstre og tendenser 

o Behovet for at forskellige metoder bringes i spil ud fra det lærende perspektiv, fx anvendelse 

af FRAM. 


Hjemmesider 

-Center for Kvalitet: Patientsikkerhed: www.centerforkvalitet.dk Resilient health care: 

www.resilienthealthcare.net FRAM: https://sites.google.com/site/erikhollnagel2/fram 

Udgivelser 

-Patientsikkerhed – tilgange og forståelser; (http://www.centerforkvalitet.dk/wm406392) 

-Sygehusrecepter – undersøgelse fra udstedelse af en recept på sygehuset til modtagelse af 

recepten på apoteket; ( http://www.centerforkvalitet.dk/wm352307) 

-Anbefalinger til arbejdsgange ved paraklinisk undersøgelser; 

(http://www.centerforkvalitet.dk/wm389526) 

-FRAM, the Frequency Resonance Analysis Method: Modelling Complex Socio-Technical 

Systems: Hollnagel E. Ashgate Publishing Company; 2012. 

-Kvalitetsstrategi 2011 – 2014 – De fire indsatser vedrørende patientsikkerhed; 

(http://www.centerforkvalitet.dk/wm410982) 

Artikler 

-Hospitalsstandardiseret mortalitetsratio kan ikke sikkert relateres til kvaliteten af 

patientbehandlingen. Gerdes LU, Poulstrup A. Ugeskr Laeger 2012;174(23):1590-1594 

-Dødsfald er ikke egnede til monitorering af kvalitet og patientsikkerhed i sygehusvæsenet 

Gerdes LU, Poulstrup A.. Ugeskr Laeger 2012;174(45):2769-2772. 

-Patientsikkerhed: Alle taler om det, der sker fremskridt, men det går (for) langsomt. Bartels 

P, Poulstrup A. Ugeskr Laeger 2012;174(45):2765. 

-Sikkerhedstænkning og -styring er patientsikkerhed i et nyt perspektiv. Hollnagel E, Poulstrup 

A. Ugeskr Laeger 2012; 174(45):2785-2787. 

Andet: 


Sydjylland og Fyn Region - andet. 

Odense Universitetshospital 


Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV 

Helle Rexbye 

Kløvervænget 8, 

5000 Odense C 

E-post: helle.rexbye_ouh.regionsyddanmark.dk 




Utilsigtede hændelser har været et tema 

• på netværksmøder for patientsikkerhedsnøglepersoner 

• ved undervisning på forskellige afdelinger 



Publikationerne er - med henblik på læring - læst, gennemgået og formidlet i organisationen. 


Informationsmateriale er tilgængeligt for, og på, alle afdelinger. Det er varierende hvad 

afdelingerne hver især i øvrigt har gjort. 


Som opfølgning på tidligere lokale årsrapporter for patientsikkerhed, og på baggrund af 

regionale patientsikkerhedsmæssige indsatsområder, er der udarbejdet en Strategi for 

Patientsikkerhed 2012-2014. Strategien har følgende indsatsområder: 

• Minimering af alvorlige skadevoldende medicineringsfejl (risikolægemidler) 

• Implementering af sikker kirurgi tjekliste (forebyggelse af forvekslingsindgreb) 

• Minimering af hospitalsforårsagede tryksår 

• Indsats mod hospitalsbaserede infektioner 

• Implementering af Global Trigger Tool (GTT) 

• Udvikling af koncept for rundering 

• Kommunikation og vidensdeling på patientsikkerhedsområdet 


Der er udfærdiget retningslinjer for analyse af tværsektorielle hændelser, men stadig meget 


lidt erfaring med disse. Analyserne foretages sædvanligvis i hver sektor for sig, idet det er 

meget få rapporterede hændelser som direkte involverer flere sektorer. Det skønnes dog, at 

antallet vil stige efterhånden som primær sektor rapporterer flere utilsigtede hændelser. 


Dybdegående analyser foretages når utilsigtede hændelser er dødelige/ meget alvorlige, eller 

skønnes at kunne være potentielt meget alvorlige. Der vurderes i hvert enkelt tilfælde. I 2012 

er der foretaget dybdegående analyser af 30 utilsigtede hændelser. 


Der er i 2012 udfærdiget og udsendt lokale obs-meddelelser i organisationen vedr. 

• tryksår efter TED-strømper 

• forvekslinger ved akutkald 

• svar på akutte blodprøver (procedurer) 

Desuden er diverse oplysninger, manualer og links tilgængelige via hjemmeside. 

Andet: 


Sydjylland og Fyn Privat sygehus 

Aleris-Hamlet, Esbjerg 





8200 Aarhus N 


Telefon:6170 7247 



Alle indberetninger, både de som er behandlet af sagsbehander og de ikke behandlede tages 

med på det lokale kvalitetsudvag, hvor der her tages stiling til, om der skal gøres yderligere 

tiltag. UTHér tages også med på morgenmøder og til personalemøder. 

UTHér som har læringsværdi for de andre hospitaler i Aleris-Hamlet, tages med på 

kvalitetsstyrgruppemøde 4 gange om året. 



Der er tilgang til nyhedsbreve fra Patientombuddet via. D4, vores 



Foldere som er udgivet af Patientombuddet er placeret i venteværelset. 


Alle retningslinjer er blevet revideret og gælder alle hospitaler i Danmark. 

Der har særligt været fokus på medicindokumentation og journalføring. 



Der laves kerneårsagsanalyser ved alvorlige utilsigtede hændelser. 




anser UTH som et vigtigt redskab i kvalitetsovervågningen. Vurdering af UTH fremgår også af 

kvalitetledelsens årsrapport. 

Andet: 



Allévia, tværfagligt 

Smertecenter, Kolding og 

århus 


Kolding 

Lotte Vagn-Hansen, Direktør 

Jernbanegade 24 , 2 sal 

6000 Kolding 

E-post: lvh_allevia.dk 




Vi har talt om det på personalemøder og vi er igang med akkreditering. 



smerteplastre: 

Der er sendt meddelse ud til alle læger og sygeplejersker omkring smerteplastre og det er 

diskuteret på læge/sygeplejerskemøder. 






Andet: 



Hjertecenter Varde,Varde, 

privathospital 


Hjertecenter Varde 

Birthe Kjærgaard 

Hjertensvej 1 

6800 Varde 

E-post: bk_hjertecentervarde.dk 




Til samtlige personalemøder er utilsigtede hændelser på dagsordenen. 



Ikke relateret til Hjertecenter Varde. 


Ved utilsigtede hændelser med påvirkning af behandlingsforløbet bliver patienten mundtligt 

indformeret om hændelsen/konsekvenser, etc. Der indformeres om indberetnings-/klage 

muligheder. Der forefindes skriftligt materiale om klagemuligheder fra patienrombudet. Disse 

pjecer er tilgængelige i alle offentlige områder. 


Medicindosering. 


Alle Hjertecenter Vardes personalegrupper er samlede til gennemgang samt analyse af de 

indkomne rapporter om utilsigtede hændelser. 


Dybdegående analyser vil blive foretaget ved utilsigtede hændelser med en SAC Matrix score 

på 2 eller derover. 



Referater fra personalemøder og sygeplejemøder 

Hjemmesiden 

Nyhedsbreve til medlemmer med links til relevant faglig materiale. 

Andet: 



Kong Christian den Xs 

Gigthospital 


Kvalitetskoordinator og 

patientsikkerhedsansvarlig 

Elisabeth Hørlück Jessen 

Toldbodgade 3 

6300 Gråsten 

E-post: ehjessen_gigtforeningen.dk 




Patientsikkerhedsansvarlig deltager i koordineringsgruppe i RSD, under Center for Kvalitet i 

Middelfart. Gruppen afvikler månedlige møder. 

3 kvalitetsnøglepersoner har deltaget i grundkursus i patietnsikkerhed i RSD. 



Ingen af de nævnte publikationer er relevante for hospitalets kerneydelse. 


Papirskema indført i 2007 til rapportering af "uheldige" hændelser for indlagte patienter er 

bibeholdt efter implementering af elektronisk rapporteringsmulighed. Skemaet er i 2012 

introduceret i ambulante enheder også og er placeret sammen med information om elektronisk 

rapporterings mulighed via DPSD. 

2012 er ligeledes introduceret "Skriv din mening" postkort fra Sikkerpatient. 


• Mundtlig kommunikation 

• Medicinafstemning 

• Håndskrevne recepter 

• Håndtering og dokumentation af allergi og intolerans 

• Risikolægemidler 

• Anlæggelse af kath ademeur. 


Vi har indtil videre modtaget 2 rapporter fra øvrige sektorer. 

Begge fra Apoteker væsnet ift håndskrevne og mangelfulde recepter. 

Patientsikkerhedsansvarlig deltager i netværksgruppe med riskmanegers fra de 4 sønderjyske 

kommuner og Sygehus Sønderjylland. 


Gruppen arbejder på at styrke rapporteringspraksis på tværs. 


Ved hændelser hvor børn er involveret, ved alvorlige hændelser og ved hændelser med dødelig 

udgang foretages en dyberegående analyse v.hj.a. struktureret fremgangsmåde. 

Hvis det skønnes at hændelsen kan bidrage til yderligere læring ved nærmere analyse, 

foretages denne. 

I begge tilfælde er patientsikkerhedsansvarlig ansvarlig for opgaven. 


2 Nyhedsbreve fra medicingruppen: 

Medicinafstemning ved indlæggelsen 

Insulin Actrapid ændrer navn 

Allergi og intolerance: Skal registreres i alle vores journaler – hos både indlagte og ambulante 

patienter 

Recepter: Håndskrevne recepter kan udgøre en fejlkilde – Gigthospitalet har modtaget 2 

utilsigtede hændelser fra apoteket. 

En recept skal indeholde følgende oplysninger 

Andet: 



Privathospitalet Mølholm 


Lis Mikkelen 

Brummersvej 1 

7100 Vejle 

E-post: lis_molholm.dk 




Personalemøder, tværfaglige evalueringsmøder efter utilsigtede hændelser og kvalitetsmøder. 



Ingen. 


Patienter og pårørende bliver ikke rutinemæssigt informeret om muligheden for at rapportere 



Medicinadministration og dispensation. 


Vi har afholdt adskellige tværfaglige analysemøder på baggrund af utilsigtede hændelser og 

afvigende forløb, hver gang med et positivt udkomme i form af ændrede procedurer og 

instrukser til gavn for både patienter og personale. 


En ikke tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller med risiko for at skade patienten, vil 

altid udløse en dybdegående analyse. 


?! 

Andet: 


Sydjylland og Fyn Kommune 

Assens Kommune 


Sygepleje & Træning 

Signe Lunn Walls 

Indre Ringvej 8 

5560 Aarup 

E-post: slwal_assens.dk 

Telefon:64 74 67 42 



Ledermøder, personalemøder. 



OBS meddelelsen vedr. sen eller ingen reaktion på nødkald drøftedes i ledergruppen og 

eksisterende retningslinjer og kontroller blev gennemgået. 

OBS meddelelsen vedr. manglende eller ingen førstehjælp til kritisk syge borgere førte 

sammen med episoder i kommunen til udarbejdelse af en ny instruks vedr. dødsfald. Den 

udvikledes med input fra embedslægeinstitutionen og AMK-vagtcentralen. 

Temarapporterne vedr. dysfagi og medicin i hjemmepleje og plejeboliger er videreformidlet. 


% 


Sikker medicinering er et særligt indsatsområde. 


% 


Ved UTH hvor følgerne er i kategorierne alvorlig eller dødelig, laves dybdegående analyse. 

Hvor der er mange parter involveret og hvor der sker UTH i forbindelse med egne interne 

"sektorovergange", laves der ligeledes analyser. 



Statistik, Nyhedsbreve samt henvisning til DPDS´s Nyhedsbreve. 

Andet: 



Billund Kommune 


Rehabilitering 

Gitte Hampenberg 

Sydtoften 100 

7200 Grindsted 

E-post: gni_billund.dk 

Telefon:7213 1668 



• Deltagelse i Konferencen om Patientsikkerhed samt Uddannelsesdagen for 

Risikomanagers 

• Møder i underarbejdsgrupper for UTH - i forbindelse med sektor overgange. 

Underarbejdsgrupperne er nedsat under de Lokale Samordnings Foraèr og er en del af 

Sundhedsaftalen 

• Lokale UTH møder indenfor egen organisation 

• Det regionale lægemiddelråd har i et nyt kommissorium fået til opgave at understøtte 

en målrettet udbredelse af klinisk farmaci i regionen. I den forbindelse ønskede rådet at 

kortlægge status på klinisk farmaci i regionen. Kommunen har deltaget i sådan en 

afdækning ved hjælp af spørgeskema og telefon interview. 



Nødkald: Omfanget af rapporterede utilsigtede hændelser på nødkald, vejledninger til 

personalet og arbejdsgange er undersøgt af risikomanager og kvalitetssikret af ledelsen. 

Der er udarbejdet en Instruks på håndtering af smerteplastre - var før en del af Den 

Sundhedsfaglige Instruks for lægemiddelhåndtering. 

Procedure for Manglende eller ingen førstehjælp til kritisk syge borgere er undersøgt og 

kvalitetssikret af ledelsen. 

Temarapport på Dysfagi er sendt ud til øverst ledelsesniveau samt på mellemleder niveau. 

Teamledere for terapeuter har haft rapporten til drøftelse på deres gruppe møder og rapporten 

er dermed kendt af terapeuterne i kommunen. 

Tema rapporten Medicin i hjemmepleje og plejeboliger er kendt af risikomanager og øverste 

ledelseniveau men organisatorisk er den kommunale Sundhedsfaglige Instruks for 

medicinhåndtering tilrettet ud fra anbefalinger i pjecen fra Sundhedsstyrelsen " Korrekt 


Håndtering af Medicin - et værktøj for plejehjem, hjemmepleje og bostedet - ansvar, sikkerhed 

og opgaver" 2011. 


Information om muligheden til borgere og pårørende via kommunens hjemmeside - se link: 

http://www.billund.dk/cms/site.aspx?p=15218 

Patientombuddet pjecer er udsrevet og ligger rundt omkring i kommunen. 


Risikomedicin med specielt fokus på AK behandling. Lægemiddelhåndtering - fokus på 

proaktivitet gennem kvalitetsikring af Instruks. 


Ingen erfaring endnu, da ingen hændelser er rapporteret svarende til definisionen. 


Der benyttes mest hændelse analyser og aggregerede analyser som analyse redskaber. 

Anvendes mest der hvor der ses læringspotentiale både lokalt og/eller organisatorisk. 

Der ud over definerer Alvorlighedsgraden i hændelsen også hvilket analyse redskab der 

anvendes - f.eks kerneårsagsanalyse. 


Der er udarbejdet både en halv- og hel årlig rapport på rapporterede utilsigtede hændelser 

indeholdende forslag til forebyggelsestiltag. Rapporten sendes til øverste ledelsesniveau og 

gennemgås med mellemledere og frontpersonalet. Rapporten er kendt af personalet og ved 

hvor den kan findes. Sundhedsfaglig Instruks for medicinhåndtering tilrettes ad hoc ellers x 1 

årligt afhængig af rapporterede utilsigtede hændelser, OBS meddelelser, pjecer mm. 

Diverse Instrukser er kendt af personalet og er let tilgængelige. 

Andet: 



Esbjerg Kommune 


Sundhed & Omsorg 

Lisbeth Holm 

Torvegade 74 

6700 Esbjerg 

E-post: lila_esbjergkommune.dk 




Risikomanager har deltaget i Patientsikkerhedskonferencen i Kolding i oktober 2012. 

Sagsbehandler møder: Der har været afhold 3 sagsbehandler møder hvor tværgående temaer 

er blevet drøftet og hvor anvendlese af DPSD2 er blevet drøftet samt hvordan man 

sagsbehandler og arbejder med de rapporterede utilsigtede hændelser. Der er blevet afholdt 

løbende møder med de enkelte sagsbehandlere i forbindelse med at analysere hændelserne. 

Ældrerådet: Ældrerådet er blevet informeret i januar måned om hvordan man kan rapportere 

utilsigtede hændelser som borger eller som pårørende. 

Brugerråd: Der har været afholdt 5 informationsmøder for brugerrådene i Esbejrg Kommune 

omkring rapportering af utilsigtede hændelser. 

Der har været afholdt møder med de omkring liggende kommuner for at skabe læring af 

hinanden både i forhold til måden at håndtere utilsigte hændelser på samt udarbejde 

informationsmateriale til medarbejderne Der udarbejdes en årsrapport over antallet af 

utilsigtede hændelser og hændelseskatagorier. 



Vedr. sen eller ingen reaktion på nødkald i kommunerne: Materialet er sendt ud til 

sagsbehandlere og ledere i kommunen og der er sket en opfølgning på om nødkaldenes 

driftsikkerhed. Proceduren for besvarelse af nødkald. Desuden er det besluttet at der 

udarbejdes en hændelsesanalyse hvis der rapporteres en utilsigtet hændelse på besvarelse af 

nødkald. 

Vedr. førstehjælp til kritisk syge borgere er der udarbejdet standarder som skal følges. 

Problematikken er ligeledes drøftet i forvaltningen 

Der er udarbejdet nyt materiale til medicinhåndteringen og alle sygeplejersker og ledere er 

blevet undervist i materialet. Efterfølgnende skal alle øvrige medarbejdere undervises og 


informeres om medicinhåndterinen. Der følges i 2013 op på de rapporterede utilsigtede 

hændelser for at se hvor i processen det evt. går galt. 


Der er afholdt møder med Ældreråd og brugerråd. 

Materialet fra Patientombuddet er udleveret. 


Medicinhåndteringsprocessen 

Nødkald 


Vi har deltaget i tværsektorielle møder vedr. utilsigtede hændelser, men der er ikke udarbejdet 

analyser i specifikke hændelser. 


Baggrunden for at lave en dybdegående analyse er der, hvor det har haft alvorlige 

konsekvenser for borgerne. En anden type hændelser er der hvor hændelsen sker flere på 

hinanden følgende gange og hvor der kan iværksættes forebyggende tiltag for det sker igen. 


Der udarbejdes case på de utilsigtede hændelse som kunne ske andre steder. Casene sendes 

anonyme ud til læring. Referater fra sagsbehandlermøder sendes til relevante 

samarbejdespartnere og ledere. Materialet fra Patientombuddet sendes ud i organisationen 

gennem sagsbehandlerne. 

Andet: 

Det er en udfordring at de utilsigtede hændelser ikke kan rapporteres til de afdelinger hvor 

hændelsen er sket. Alle hændelser sendes til Esbjerg Kommune og ikke ud i de forvaltninger 

hvor hændelsen skal skabe læring. Dette er en udfordring i det det er svært at følge op på 

hvor der arbejdes med at skabe læring af de utilsigtede hændelser og hvor det ikke gør. 



Fanø Kommune 


Sundhed & Ældre 

Agnete Steffensen 

Skolevej 5 - 7 

6720 Fanø 

E-post: as_fanoe.dk 




Tværsektorielle møder med Sydvestjysk Sygehus og øvrige kommuner fra det lokale 

samordningsforum, samt apotek og praktiserendlæge. 

Deltagelse i blandt andet: 

-Patientsikkerhed i primærsektoren - konference 31. oktober 2012 

-Uddannelsesdag for risikomanagere og andre, der arbejder med patientsikkerhed i 

kommunerne, nov. 2012. 

Herudover lokale møder, samt ekskursion til Aabenraa Kommune med henblik på udtræk af 

rapporter i systemet. 



Procedure for tjek af nødkald er udfærdiget og implementeret. 

Skærme opsat (dec. 2012) i alle plejeboliger, hvor personalets opgaver hos beboerne afvinges 

efterhånden som dagen skrider frem. Vurders at nedsætte antallet af glemt medicin 

betydeligt. 


Inge tiltag i 2012. 


Glemt medicin. 


Der har i den tværsektorielle gruppe været særlig fokus på forebyggelse af fejl i 

antikoagulations-behandling. 



Glemt medicin har været den hyppigst forekommende type hændelse i 2012. 


Andet: 



Fredericia Kommune 


Pleje og Sundhed 

Hanne Bylov 

Gothersgade 20 

7000 Fredericia 

E-post: hanne.bylov_fredericia.dk 




Der har været afholdt 2 temadage. En i foråret 2012 og en i efteråret 2012. 

Risikomanagere i Plejen har deltage i eksterne kurser/konferencer. 

Utilsigtede hændelser drøftes desuden på gruppemøder mv. 



OBS meddelelser 

• Metabolisk acidose ved stort output i stomien (sygehuse) - Vurderet ikke at være aktuel for 

vores område 

• Sen eller ingen reaktion på nødkald i kommuner (kommuner) - OBS meddelelsen blev 

sendt ud til orientering til alle ledere, og vi blev bedt om at vurdere om den gav anledning til 

yderligere handling i det enkelte distrikt. 

Der blev herefter udarbejdet instrukser om vedligehold af nødopkald og låse. 

• Smerteplastre Obs-meddelelsen - Er blevet sendt rundt til ledere og sygeplejersker til at 

tage op på samkørings møder mm. Vi har rettet vores medicinretningslinjer, og der er plastre 

så ikke længere beskrevet. 

• Enhedsfejl på recepter på Victoza udskrevet fra ’Diabetes Rask’ - Har vi ikke foretaget noget 

i anledning af. 

• Manglende eller ingen førstehjælp til kritisk syge borgere. (kommuner) - Vi har vores 

retningslinjer, som siger man skal ringe 112 ved dødfunden borger, og der bliver man vejledt 

af sygeplejersken til at starte førstehjælp op. 

Temarapporter 

• Dysfagi 

• Medicin i hjemmepleje og plejeboliger (dec. 2012) 

• Tarm perforation (dec. 2012) 

For så vidt angår temarapporterne om dysfagi og medicin i hjemmepleje og plejeboliger er 


disse blevet distribueret ud til at folk selv har kunnet orientere sig i dem. Temarapport om 

tarmperforation er vurderet til ikke at være aktuel. 

Sammenfattende kan det siges, at der har haft mulighed for at se dem, og reflektere over 

dem, i forhold til om vores praksis er god nok. 


Der er lavet en hjemmeside i regi af Fredericiakommune.dk hvor patienter og pårørende kan 

linke til indrapporteringssiden og til mere information. 


Fejlmedicinering hvor konsekvenserne har være alvorlig eller dødelig. 


Indtil videre her analyserne kun omfattet plejeområdet. 


Når konsekvenserne er alvorlige eller dødelige, eller ville have været det hvis fejlen ikke var 

opdaget og når der viser sig et mønster med rigtigt mange ensartede utilsigtede hændelser. 


Se ovenfor. 

Andet: 



Faaborg-Midtfyn Kommune 


PlejeOmsorg 

Dorthe Brænder Lilliendal 

Graabjergvej 3A 

5856 Ryslinge 

E-post: dobli_faaborgmidtfyn.dk 

Telefon:7253 5006 



• Personalemøder - Herunder introduktion og opfølgning på UTH. 

• Tastekurser for sagsbehandlere. 

• Patientsikkerhedskonference november 2012 i Fredericia. 

• SOFF - etableret samarbejde med Regionen blandt andet omkring utilsigtede hændelser 

med særlig fokus på sektorovergange. 



Gennemgang af procedure for nødkald. 

Sagerne er ellers gennemgået og bragt frem for relevante parter, så en gentagelse 

forhåbentlig ikke ville forekomme i vores kommune. 

Generelt er der stor fokus på at medicineringer foretages korrekt, samt medicinkort opdateres 

og endelig at alle borgere, der har mulighed for dosispakning får dette. 


I 2011 blev der indrykket en annonce i de lokale tidsskrifter, som informerede patienter og 

pårørende om deres mulighed for at indrapportere utilsigtede hændelser i Faaborg-Midtfyn 

Kommune. 


Særlig fokusområde er medicinering, både i samarbejde med regionen (repræsenteret ved 

OUH) samt inddragelse af almen praksis. 



Ikke nogen aktuelle. 


Der er udarbejdet en sundhedsfaglig Instruks for området, denne kan eftersendes ved behov. 


Orientering om risikomanager på www.visinfo.dk. 

Generel orientering i egen organisation. 

Andet: 

Deruder køres der statistikker for alle sager, eksempelvis antal sager efter alvorlighed og 

sagstatus. 



Haderslev Kommune 


Sundhed og Forebyggelse 

Janni M. Fovsing 

Nørregade 41 1. sal 

6100 Haderslev 

E-post: jamf_haderslev.dk 




Vi afholder kvartalsvise møder med alle sagsbehandlere af UTH for på denne måde at sikre 

forankring og ejerskab omkring indsatsen. 

I de fire sønderjyske kommuner er der sammen med Sygehus Sønderjylland etableret en 

koordinerende kvalitetgruppe. I denne gruppe sikres koordinering af opfølgning på utilsigtede 

hændelser i sektorovergange. 

Risk Manager har deltaget i uddannelsesdag for kommunale kontaktpersoner arrangeret af 

Dansk Selskab for Patientsikkerhed i november 2012. 



Alle obs meddelelser videresendes til afdelingsledelsen i såvel vores pleje/ omsorgsafdeling 

som i vores social/ psykiatriafdeling som information, og lederne videresender disse til gruppe/ 

team ledere til information og videre formidling. Her er der blevet fulgt op på, om gældende 

procedurer/ vejledninger er ajour i forhold til OBS meddelsen.Herudover medtages disse 

meddelelser til videre drøftelse, når Risk Manager mødes med sagsbehandlere af UTH hvert 

kvartal. 


Vi har ikke foretaget konkrete tiltag. 


Medicinering og faldforebyggelse. 


I de fire sønderjyske kommuner er der sammen med Sygehus Sønderjylland etableret en 

koordinerende kvalitetgruppe. I denne gruppe sikres koordinering af opfølgning på utilsigtede 

hændelser i sektorovergange. 



Når UTH katagoriseres som værende alvorlig eller dødelig. 


Andet: 



Kerteminde 


Sundhed og Pleje 

Risk Manager, Minna Friemann 

Borgmester Hansensvej 7, 1. sal 

5300 Kerteminde 

E-post: mlf_kerteminde.dk 




I 2012 har Sundhed og Pleje, Kerteminde Kommune haft særligt fokus på at styrke 

sagbehandlerne i analyse af egne UTH med henblik på at skabe læring og dele denne nye 

viden på tværs i organisationen. Derfor er der oprettet et UTH forum på tværs i organisationen 

bestående af sagsbehandlerne (lokale ledere), Risk manager og øverste ledelse. Mødet varer 2 

timer og afholdes hver 2. mdr. Den enkelte sagsbehandler sætter selv mål og iværksætter 

relevante handlinger for arbejdet med UTH i egen afdeling. Mål og handlinger sættes inden for 

rammerne af den overordnede strategi for arbejdet med UTH i Sundhed og Pleje. 

Sagsbehandlerne evaluerer ved hvert møde, om målene er nået og deler deres erfaringer og 

metoder med de andre sagsbehandlere. Risk manager noterer sagsbehandlernes individuelle 

mål og handlinger og støtter op sagsbehandlernes analyser og tiltag lokalt, hvor der er behov 

for det. 

Det, at den øverste ledelse deltager i UTH forum fremmer implementering af Lov om UTH og 

understreger, at dette område er vigtigt og skal prioriteres af de lokale sagsbehandlere. 

Omvendt får ledelsen også indgående kendskab til de udfordringer og UTH, der skabes på 

baggrund af plejepersonalet rammer og vilkår. Det øger forståelsen og viljen til at skabe 

organisatoriske forandringer der bedre patientsikkerheden. 



På baggrund af OBS meddelser rettet mod kommunerne er Sundhed og Plejes instrukser og 

arbejdsgange på disse områder gennemgået i ft. anbefalingerne. 

På baggrund af temarapport om medicin i hjemmeplejen og plejebolig er Sundhed og Plejes 

medicininstrukser og arbejdsgange blevet opdateret og samtlige plejepersonaler i plejebolig og 

udegrupper har i 2012 været på 3 dages kursus i medicinhåndtering. 

Der følges løbende op på UTH på medicinområdet på UTH forum. 


Patienter og pårørendes mulighed for at rapportere UTH har været på dagsordenen på alle 

beboer- og pårørenderådsmøder i 2012. Der opsættes i 2013 Sikkerpatient postkasse og 

postkort på samtlige plejecentre. Men først skal der på UTH forum i januar laves 


implenterings- og evalueringstrategi for indsamling af UTH på postkort via postkasser på 

plejecentrene. Ligeledes vil vi i 2013 lave en stratei for at orientere udegruppernes borgere og 

pårørende om muligheden for at rapportere via postkort og via dpsd. 


Der har i 2012 været særligt fokus på borgere som grundet ændring i bevidsthedsniveau har 

forladt deres bolig og været forsvundet. På baggrund af kerneårsagsanalyse fra 2011 er der 

udarbejdet instrukser og arbejdsgange ved observation af ændret bevidsthedsniveau hos 

borger og ved konstatering af forsvundne borger. 

Overlevering af data vedr. borgere internt i organisationen mhp. sammenhæng, kontinuitet og 

kvalitet i pleje og behandling har ligeledes været i fokus. Der er implementeret et 

fællesindsatskatalog fra KL´s partnerskabsprojekt i dec. 2012 og herved bliver det muligt at 

skabe et fælles overblik over hvilke sygeplejeydelser der ydes, således man ved 

overleveringen er enige om de ydelser der skal gives. 


Vi har sammen med Center for kvalitet analyseret en UTh i sektorovergang. Dette samarbejdet 

forsøges formaliseret idet vi rapportere mange UTh i overgangen mellem almen praksis og 

sygeplejen. Center for kvalitet deltager derfor på fyns UTH erfa-møde i december, og 

omdrejningspunktet er hvilke udfordringer i ft. patientsikkerhed vi oplever i kommunerne - 

herunder i samarbejdet med almen praksis. 


Hvis graden af alvor er alvorlig og / eller dødelig laves kerneårsagsanalyse af et af ledelsen 

udpeget tværfagligt team, hvor risk manager og øverste leder i Sundhed og Pleje er 

obligatoriske deltagere. 


Andet: 



Kolding Kommune 


Enhed for Sundhedskoordinering 

Lone Hede Bisgaard Kristensen 

Klostergade 16 

6000 Kolding 

E-post: lhbi_kolding.dk 




• Kvartalvis styregruppemøde med risikomanagere samt chefer for fagområderne 

• Temadag (3 1/2 t.) for alle sagsbehandlere med fokus på den gode handleplan og 

analyse 

• Møder ang. ny struktur for UTH-sagsbehandling i seniorforvaltningen 

• Deltagelse i Dansk Selskab for Patientsikkerheds konferencer 

• Risikomanagere til uddannelsesdag for risikomanagere i Fredericia d. 29.11.12 

• Deltagelse i tværgående møder om utilsigtede hændelser med Kolding sygehus. 



De OBS meddelelser, der har været relevante for kommunen (primært seniorforvaltningen) har 

haft meddelelserne oppe på ledelsesniveau, og har meldt det ud til de relevante medarbejdere. 

Kommunen har netop forhandlet en ny aftale omkring førstehjælpskurser, der vil blive meldt 

ud til forvaltningerne med en opfordring til, at de skal sende de relevante medarbejdere på 

kursus. 

Det er på styregruppemøde besluttet, at der skal være mere fokus på medicingivning på 

sociale botilbud. 


På kommunens hjemmeside, er der en underside der informere om, hvad der kendetegner en 

utilsigtede hændelser samt der er link til patientombuddets pleje om rapportering af UTH for 

patienter og pårørende. På siden er der desuden er link til DPSD, så borgerne kan rapportere. 


Vi har i 2012 haft stor fokus på medicinfejl. 



Der er i efteråret 2012 startet et samarbejde op mellem Kolding Sygehus og de 

omkringliggende kommuner ang. tværsektorielle hændelser. Dette samarbejde er dog stadig i 

en indledende fase. 


Sagsbehandleren er ansvarlig for at der gennemføres analyser af de hændelser i eget område, 

der har eller kunne have haft mindre alvorlige, alvorlige eller dødelige konsekvenser for en 

borger. Analysen gennemføres i samarbejde med relevante ledere og medarbejdere og evt. 

risikomanageren for området. Hvis der er flere hændelser inden for samme tema og område, 

kan sagsbehandleren også her vælge at gennemføre en analyse. 


Vi har rost to af kommunens plejecentre, der i efteråret 2012 har været særlig gode til at 

rapportere på kommunens intranet, hvor der var en kort tekst fra hvert plejecenter omkring 

hvordan de arbejde med de utilsigtede hændelser, så andre af kommunens institutioner kunne 

læse om de gode erfaringer. 

Styregruppen gennemgår kvartalvise statusrapporter til intern brug. Der udarbejdes én gang 

årligt en årsrapport, der efter gennemgang i styregruppen bliver sendt til relevante politiske 

udvalg. 

Utilsigtede hændelser har egen side på kommunens intranet med bl.a. vejledninger om 

rapportering og sagsbehandling samt link til DPSD. 

Andet: 

Med inspiration fra ISBAR har vi udviklet lommekort; et til rapportør og et til sagsbehandlere. 



Langeland Kommune 


Ældre og Sundhed 

Fredensvej 1 

5900 Rudkøbing 

E-post: sundhed.omsorg_langelandkommune.dk 




Vi deltager i en lokal UTH netværksgruppe bestående af riskmaneger samt sagsbehandlerne. 

Vi holder møder, hvor vi drøfter forskellige UTH på det uformelle plan samt andet relevant ift. 


Vi har valgt en decentral organisering, hvor det er op til de enkelte ledere hvordan de vil 

arbejde med UTH tilhørende deres område. 

Alle rapporteringer med alvorlighedsgraden "ingen skade, mild eller moderat" bliver drøftet 

decentralt og der udarbejdes evt. handleplaner. Utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden 

"alvorlig eller dødelig" vil blive analyseret mere dybdegående. 

UTH arbejdsprocesser drøftes på ledermøder. Der er planer om at ændre arbejdsgangene med 

det formål at der sikres mere læring af UTH. 



Nødkaldsproceduren er evalueret og den fungerer tilfredsstillende. 

Der er fulgt op på proceduren for skift af smerteplaster. 

På grund af den udsendte temarapport "Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig" er det sat 

mere fokus på læring af de UTHér. I år 2013 vil vi UTH være et fast punkt på 

plejehjemsledermøder og hjemmeplejeledermøder. 


Der arbejdes på tiden på informationsmateriale og link til rapporteringsskema på hjemmeside. 


Vi har særlig opmærksomhed på medicinhåndtering, hvorfor alle vores medarbejdere skal 

deltage i medicinkurser. 




Alle rapporteringer med alvorlighedsgraden "ingen skade, mild eller moderat" bliver drøftet 

decentralt og der udarbejdes evt. handleplaner. Utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden 

"alvorlig eller dødelig" vil blive analyseret mere dybdegående. 


Der udarbejdes informationsmateriale til borgere og pårørende vedr. indberetning af UTH samt 

link på hjemmeside. 

Andet: 



Middelfart 


Socialforvaltningen 

Lasse Roslind 

Jernbanegade 75-77 

5500 Middelfart 

E-post: lasse.roslind_middelfart.dk 




Arbejdet med utilsigtede hændelser har været opdelt på to niveauer i organisationen. 

Fra centralt hold er der blevet etableret en organisationsplan for UTH arbejdet. Alle i 

organisationen er blevet introduceret til krav og procedurer på området via møder og udsendte 

skrivelser. 

Decentralt er UTH blevet behandlet løbende på ledermøder og social- og sundhedsfaglige 

møder. dette for at sikre, at UTH om muligt ikke gentages. 



Decentrale enheder er ansvarlige for agere på meddelelser og advarsler og holde sig 

underettet. 

Decentrale enheder er blevet gjort opmærksomme på, at diverse publikationer løbende kan 

hentes via de nævnte hjemmesider. 


Arbejdet med UTH er der informeret om dels på personalemøder for at sikre at personalet i 

arbejde med beboere og brugere får observeret og indberettet UTH som involverer beboere og 

brugere. 

Beboere og brugere er blevet orientere om arbejdet med UTH på beboer-/brugermøder. 

Beboere-/brugere på handicap- og psykiatriområdet er kun i meget begrænset omfang i stand 

til selv at indberette UTH, hvilke betyder at medarbejderens rolle og ansvar er ganske 

omfattende i denne sammenhæng. 


Fejlmedicinering eller mulighed for fejlmedicinering. 


Fejlmedicinering eller mulighed herfor bliver løbende undersøgt/observeret og tiltag bliver 


iværksat for at reducere sandsynligheden for denne type af UTH. 

Eksempelvis medfører undersøgelser og observationer en løbende revidering af procedurer og 

arbejdsgange, herunder medicinadministration. 


Der er ikke udarbejdet generelle kriterier pga. manglende ressourcer. Kriterier er udarbejde 

decentralt og her er ansvar og opfølgning placeret hos de pågældende ledere. 


Faglige udmeldinger sker decentralt via behandling af UTH på dels ledermøder og på 

personalemøder. 

Andet: 



Nordfyns Kommune 


Hjemmeplejen 

Bente Faurby Petersen 

Vestervænget 21 

5471 Søndersø 

E-post: bfp_nordfynskommune.dk 




Nordfyns Kommune har i samarbejde med Socialstyrelsen deltaget i et 2-årigt projekt omkring 

utilsigtede hændelser på det sociale område. Uddannelse af 6 lokale sagsbehandlere og 

løbende supervision af disse ved kommunens Risk Manager. 

Afvikling af 2 fællesmøder i gruppen af lokale sagsbehandlere og Risk Manager, hvor UTHindberetninger 

og fælles læringsaspekter har været i fokus. 

Risikomanager har deltaget i møder, hvor utilsigtede hændelser har været på dagsordenen: 

lokalt MED-udvalg, gruppeledermøder, møde med terapeuter, gruppemøder mm. 

UTH arbejdet og status primo 2012 forelagt Socialudvalget. 

De aktuelle utilsigtede hændelser bliver løbende taget op på gruppemøder og 

sygeplejermøder. 

Deltagelse i Patientombuddets temadag om utilsigtede hændelser i kommunerne ved 

risikomanager. 

Møder med personalet på sociale bosteder omkring utilsigtede hændelser og omkring ansvar 

og kompetence ved medicinadministration. 

Risk Manager deltager ved erfamøder for Risk Managers på Fyn. 



Relevante OBS-meddelelser formidles videre til alle gruppeledere, plejegrupper og bliver taget 

op på gruppemøder og sygeplejemøder. 

Medicininstruksen er ajourført i forhold til nyeste vejledning fra Sundhedsstyrelsen. 

Der er fulgt op på OBS-meddelelsen angående nødkald, og den lokale arbejdsgang er fundet i 

orden. 

Der har været afholdt fælles dialogmøde med AMK, hvor samarbejdet og muligheder for 


vejledning ved AMK-personalet har været i fokus. 


informationsmateriale er tilgængeligt på alle plejecentre og i den kommunale administration. 


UTH omkring medicingivning og dosering - specielt risikosituationspræparater og præparater, 

der ikke gives dagligt. 

Et særligt fokusområde fremover vil blive UTH i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse. 


På det generelle plan drøftes UTH ved sektorovergange i forbindelse med møder i de lokale 

samarbejdsfora vedr. indlæggelser og udskrivelser. Risiko manager har ikke deltaget i 

konkrete analyser, da den første hændelse af slagsen netop er blevet rapporteret. 


At hændelsen er klassificeret som alvorlig eller dødelig eller, at hændelsen repræsenterer en 

kompleks situation med flere involverede parter eller bidragende faktorer. 

Hvor der er gentagne indberetninger af ensartede hændelser. 


-Medicininstruks med afsnit om ansvar og kompetence for de forskellige faggrupper. 

-Mappe med køreplan, analysemodel, vejledning til DPSD og andet materiale til de lokale 

sagsbehanddlere. 

-Nyhedsbrev fra risikomanager. 

-Løbende deltagelse af Risk Manager ved gruppeldermøder, sygeplejemøder og i andre 

relevante mødefora. 

-Erfamøder mellem lokale sagsbehandlere og Risk Manager min. 2 gange årligt. 

Andet: 



Nyborg 


Pleje og omsorgsafdelingen 

Dorrit Hagsholm Møllegaard 

Stationsvej 15 

5853 Ørbæk 

E-post: domo_nyborg.dk 




Halvårlig orientering af centerledere og distriktsledere om antal UTH og udviklingen i læring. 

Halvårlig orientering af ledergruppen om antal UTH og udviklingen i læring. 

Månedlig opfølgning i de enkelte teams i plejecentre og distrikter, hvor lederen på stedet 

sammen med medarbejderne analyserere aktuelle UTH mhp. læring. 



OBS meddelelser sendes altid til Sundhedsafdeling, Socialafdeling og alle distrikter og centre i 

pleje og omsorgsafdelingen. 

Sen eller ingen reaktion på nødkald i kommunen: 

Procedure i kommunen blev gennemgået og sammenholdt med obs meddelelsen. Sundheds- 

og ældreudvalget blev orienteret om obs meddelelsen og kommunens procedure. 

Temarapporterne sendes ligeledes videre til Sundhedsafdelinge, Socialafdelingen og alle 

distrikter og centre i pleje og omsorgsafdelingen. 


Pjecer vedrørende mulighed for at rapportere er udsendt til plejecentre, aktivitetscentre og 

biblioteker. 

Ved pårørendearrangement på et plejecenter er orienteret om muligheden. 


Fejl i medicinering udgør 87% i Nyborg Kommune. Derfor er der meget fokus på hele 

medicingeringen. Alt personale har gennemgået medicinhåndteringskursus v/SSH skolen. Der 

er udarbejdet en medicininstruks, som alle nyansatte bliver introduceret til. Der er mapper 

med alt vedrørende medicinhåndtering - og indrapportering af UTH. 

Månedlig sendes rapporter ud til hvert plejecenter og distrikt med de UTH, der er sket på 

stedet i den forløbne måned. Der er i 2011-2012 holdt møder med de enkelte teams, hvor de 


forskellige typer af UTH vedrørende medicinering er analyseret. Hvordan er proceduren i dag? 

- hvor ses risikomomenterne i medicinering? Hvad kan gøres for at minimere/undgå at der 

sker den fejl? På flere plejecentre har man ændret procedure, f.eks. give borgeren sin medicin 

i lejligheden i stedet for at tage medicinen med til det fælles middagsbord. Det har reduceret 

antal UTH "glemt at give medicin" betydeligt. 


Der er i 2012 rapporteret 156 UTH fra Nyborg vedrørende sektorovergange. Sygehusene er 

gode til at melde tilbage, hvad der er foretaget i sagen og om det har ført til ændrede 

arbejdsgange m.v. 

• Apoteker: Der har været en alvorlig fejl i dosispakket medicin til 12 borgere: 

Hjemmesygeplejerksen opdager fejlen, risikomanager kontakter apoteket og påpeger 

fejlen. Apoteket udsøger samtlige borgere, der har fået dosispakket medicin i den 

levering: Der var 12 borgere. Apoteket meldte tilbage til risikomanager, som fik alle 

CPR numre og kunne identificere alle 12 borgere i kommunens omsorgssystem. 

Risikomanager kontaktede hjemmesygeplejen i de pågældende distrikter og plejecentre 

og bad dem hjælpe med at få inddraget den dosispakkede medicin og få udleveret den 

korrekte, som kom fra apoteket samme eftermiddag. 

• Læger: Der sker mange UTH vedrørende vagtlæger og praktiserende læger. 

Risikomanager har deltaget i møde med Kvalitetssikringsafdelingen i Region 

Syddanmark. Kommunen har ikke modtaget resultater af arbejdet med UTH ift. 

lægerne. 

Egentlige tværsektorielle analyser har der ikke været. 


Dyberegående analyser laves, når UTH får alvorlige eller dødelige konsekvenser for borgeren. 

Desuden laves dyberegående analyser, når der sker mange UTH af samme type, samme sted. 


Vejledning i rapportering af utilsigtede hændelser vedrørende medicinhåndtering 

Resume: 

Vejledningen beskriver, hvem der skal indberette utilsigtede hændelser, og hvordan 

registrerede utilsigtede hændelser skal håndteres af ledelse og risikomanager. 

Vejledningen omfatter alle elementer i medicinhåndteringen for både fast ordineret medicin og 

PN medicin. Desuden omfatter vejledningen medicin administreret af personale. 

Formål: 

At skabe sikre arbejdsgange, der kan højne kvalitet og sikkerhed for borgerne i forbindelse 

med medicinhåndtering. 

Rapportering af utilsigtede hændelser har til formål at gøre organisationen bedre til at 

håndtere medicin og har derfor fokus på systemet/organisationen. 

Andet: 



Odense Kommune 


Ældre- og Handicapforvaltningen 

Anne Dorte Haudgaard 

Ørbækvej 100 

5220 Odense SØ 

E-post: adhau_odense.dk 




• Implementering af UTH. 

De enkelte forvaltninger har undervist i UTH herunder indberetning og behandling af 

sager. Dette er sket på ledelsesniveau såvel som på medarbejderniveau. Decentralt er 

det taget op på personalemøder, teammøder, MED-møder, i forbindelse med 

kompetenceudvikling, interne kurser samt introduktion af nye medarbejdere er 

indberetning af UTH dagsordenssat. 

• Intern drift UTH. 

UTH er mange steder et fast punkt på dagsordene i forbindelse med personalemøder, 

driftledermøder og i ledernetværkene. 

• To årlige erfa møder for nøglepersoner for UTH på tværs af forvaltningerne (Børn- og 

Ungeforvaltningen, Social- og Arbejdsmarkedsforvaltningen og Ældre- og 

Handicapforvaltningen). 

• Møder i erfagrupper internt i to forvaltninger 

Deltagelse i eksterne aktiviteter vedr. UTH. 

• Risikomanagermøde OUH vedr. sektorovergange 

• COK introduktionskursus for risikomanagere 

• Arrangør af konference/kursus for fynske risikomanagere 

• Regionalarbejdsgruppe afklaring af definition/afgrænsning af sektorovergange 

• Deltagelse i national patientsikkerhedskonference i Kolding 

• Deltagelse i seminar om UTH på Gentofte Sygehus 

• Deltagelse i erfagruppe for fynske risikomanagere og Center for Kvalitet. 



OBS meddelelser er formidlet via ledelsesnetværket til driften. OBS meddelelser og 

temarapporter har været drøftet i Fagligt Forum i Ældre- og Handicapforvaltningen med 

henblik på mulige tiltag. 

Konkret har det bl.a. ført til: 

- Tilpasning af lokale retningslinjer - herunder procedure for hyppige afprøvning af nødkald 

samt løbende vurdering af behov for fortsat at have et nødkald. 


- Temarapporten vedr. medicinhåndtering er drøftet i ledelsesnetværket i hjemmepleje og 

plejebolig. Dette har ført til at man flere steder har indført nye tjekskemaer samt sikret større 

ensartethed i dokumentationen. Enkelte steder har der været udført ekstra interne kontroller. 

- På kommunens midlertidige pladser er der sket en systematisering for screening af 

ernæringstilstande og efterfølgende er kosttilbud tilpasset. 

- Ved indflytning og ved ændrede kliniske tilstande for beboer på kommunens plejecentre er 

der indført systematisk ernæringsscreening. 

- Revideret kliniske retningslinjer vedr. smerteplastre med særlig fokus på kontrol 

- Kommunens personales forpligtelse i forhold til at kunne yde førstehjælp har været drøftet i 

Ældre- og Handicapforvaltningens Faglige Forum. Den enkelte medarbejder er altid forpligtet i 

forhold til deres respektive faglige baggrunde. 


Odense kommune har ikke direkte formidlet muligheden for indberetning af UTH for patienter 

og pårørende, da vi mener det er en national opgave for Sundhedsstyrelsen og 

Patientombuddet, da dette blev muligt. 

Hvis en borger har brug for støtte til at indberette er personalet behjælpelig med dette. 

Desuden har Odense kommune på odense.dk lagt direkte link til såvel Patientombuddets folder 

om UTH samt link til DPSD2 databasen. 


Der er udarbejdet og implementeret nye medicinhåndteringsretningslinjer på tværs af Ældre- 

og Handicapforvaltningens institutioner. 

I løbet af året har der løbende været opdatering/revidering af hygiejnehåndbogen på tværs af 

alle forvaltninger i Odense kommune i forbindelse med ex. smitsomme sygdomme. Enkelte 

rapporteringer af UTH som ex. urinvejsinfektioner har ført til ændringer af procedure lokalt. 

En del UTH som har fundet sted i en sektor, men først er opdaget i forbindelse med 

sektorovergangen har givet anledning til kontakt mellem sektorerne således at procedure og 

arbejdsgange har kunnet optimeres og hændelser derved kan undgås. 

Decentralt har fokus på patientsikkerhedsrisici ført til at der er planlagt førstehjælpskurser i 

2013. 

Desuden er der lokalt gennemført supervision og audits omkring medicinsikkerhed - herunder 

audit for brugergrupper med særligt høje doser af ex. neuroleptika. 

Tandplejen arbejder på at blive akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel. Således er UTH 

her en selvstændig standard, der løbende vurderes. 


Underudvalget i lokalet samordningsfora omkring indlæggelser og udskrivelser er ansvarlig for 

afrapportering og behandling af UTH i sektorovergange. 

Der har det forløbne år været meget få hændelser som faldt indenfor definitionen, som er 

fastsat i sundhedsaftalerne. De hændelser der er pågået mellem kommunen og sygehus er 

blevet behandlet under udvalget. 

Det har været svært at få overblik over UTH i sektorovergange til almen praksis og apoteker, 

da de er blevet behandlet hos Center for Kvalitet. Sygeshuset risikomanagere har angiveligt 

ikke juridisk haft ret til adgang til hændelser, hvor sygehuset ikke har været part. 

Derfor er det fremadrettet aftalt at udvide til også at behandle hændelser i udvalget, som ikke 


er pågået i selve sektorovergangen, men i tæt relation til ydelser i sektorovergangen. 


Alvorlige og dødelige hændelser skal altid undergå en hurtig og omfattende analyse. 

De øvrige hændelser skal behandles indenfor 3 mdr. Og de enkelte sagsbehandlere afgør udfra 

hændelserne analysens omfang. 


Der forefindes følgende publikationer elektronisk (på Odense.dk samt på personalet intranet), 

som løbende bliver revideret: 

- Hygiejnehåndbogen (gælder i hele kommunen) 

- Medicinhåndteringsretningslinjer - her har UTH et selvstændigt afsnit. 

- Klinisk håndbog (for hjemmesygeplejen) 

Lokale tiltag som ex. systematisering omkring analyse (ex. fald/gentagne fald), 

ernæringsscreening 

Mulighed for link til DPSD2 på alle medarbejder PC'ere. 

Der har i 2012 været uddelt pjecer til frontpersonalet om UTH og indberetningsmuligheder. 

Andet: 

Stadig i proces med implementeringen, da væsentlig strukturændring i organisationen har 

forlænget processen. 

Vi vil opfordre Patientombuddet til at indrapportere til PaSQ databasen såfremt der er 

nationale mønstre/tendenser, der øger patientsikkerheden, da vi ikke finder det relevant at 

hver kommune sidder og indberetter at de ex. har revideret retningslinjer på 

medicinhåndteringsområdet, der har øget patientsikkerheden. 



Svendborg Kommune 


Social og Sundhed, Myndighedsafdelingen 

Mette Hviid Boris 

Svinget 14 

5700 Svendborg 

E-post: mette.hviid.boris_svendborg.dk 




Svendborg Kommune har nedsat en netværksgruppe hvor Risk maneger og sagsbehandlere 

jævnligt mødes for at drøfte problemstillinger og tendenser vedr. utilsigtede hændelser. 

Svendborg Kommune har haft repræsentanter med på de temadage og konferencer, der har 

været afholdt rundt omkring i Danmark vedr. patientsikkerhed og utilsigtede hændelser. 

Svendborg Kommune har afholdt et stor arrangement for hele ældreområdet, hvor emnet 

patientsikkerhed og utilsigtede hændelser var et af indslagene. Der blev blandt andet afholdt 

en quiz omkring hånd- og uniformshygiejne. 



Svendborg Kommune har gennemgået alle arbejdsgange vedr. nødkald. De eksisterende 

procedurer er blevet revideret og der er generelt blevet sat ekstra fokus på problematikkerne 

vedr. nødkald. Samtlige nødkald er blevet testet flere gange i løbet af året. Der er taget 

kontakt til leverandøren af nødkaldene, og der er i værksat en gennemgang af kvalitetet og 

den tekniske opsætning af nødkaldene. 

Svendborg Kommune har haft en gennemgang og revidering af en allerede eksisterende 

instruks vedr. smerteplastre udarbejdet i 2010. 


Svendborg Kommune har gjort patientsikkerhed og utilsigtede hændelser til et emne i det 

kommunale tilsyn på plejecenterne. Rapporterne fra disse tilsyn offentligtgøres på kommunens 

hjemmeside. 

Informations materiale er spredt ud i hele organisationen via sagsbehandlerne, således at der 

kan informeres til borgere og pårørende om muligheden for at rapportere utilsigtede 

hændelser. 



Svendborg Kommune har efter en brandulykke på et plejecenter haft særligt fokus på 

brandhæmmende materialer samt procedurer vedr. rygning hos beboere på kommunens 

plejecentre. Der er indført særlige arbejdsgange og dokumentations metoder i forbindelse her 

med. 

Instrukser vedr. brand er blevet gennemgået og afprøvet. Der har været stort ledelsesmæssigt 

fokus på problematikken, og emnet har været gennemgået og drøftet med alle 

personalegrupper. 


Svendborg Kommune har ikke været involveret i tværsektorielle analyser i 2012. 


Svendborg Kommune udarbejder dybdegående analyser på utilsigtede hændelser, der har 

alvorligsgrad 'alvorlig' og 'død'. 


Svendborg Kommune har valgt en decentral organisering vedr. patientsikkerhed og utilsigtede 

hændelser med en central placeret Risk manager. Der udarbejdes årligt en intern rapport vedr. 

rapporterede hændelser, der mundtligt afrapporteres og ledelsesmæssigt behandles. 

Temarapporter og OBS meddelser sendes ud via sagsbehandler netværket, hvor Risk Maneger 

ligeledes er ansvarlig for information ift. nye tiltag m.m. 

Rapporterede utilsigtede hændelser er løbende et emne, der behandles til personalemøder i de 

enkelte sektioner med den enkelte leder som ansvarlig. 

Andet: 



Svendborg kommune 


Stine Bau Ishøj 

Caroline Amalievej 13 / Svinget 14 

5700 Svendborg 

E-post: Stine.ishoj_svendborg.dk 

Telefon: 



Vi har en lokalt UTH netværksgruppe bestående af riskmaneger samt sagsbehandlerne. Vi har 

løbende møder, hvor vi drøfter forskellige UTH på det uformelle plan samt andet relevant ift. 

patientsikkerhed. Vi har valgt en decentral organisering, hvor det er op til de enkelte ledere 

hvordan de vil arbejder med UTH tilhørende deres område. Centralt fra giver vi inspiration og 

holder undervisning. Ligesom vi trækker data, behandler sager m.m. Vi deltager så vidt 

muligt i konferencer, temadage og uddannelse inden for området. Synes dog kvaliteten af en 

del af det udbudte er for dårlig og kunne godt tænke os noget mere praksisnært. 








Andet: 



Sønderborg Kommune 


Staben Social og Sundhed 

Louise Weissenborn 

Ellegårdvej 25A 

6400 Sønderborg 

E-post: Sønderborg 




I 2012 har arbejdet med utilsigtede hændelser været forankret i den interne organisering af 

sundhedsaftalerne. Sønderborg Kommune har nedsat en styregruppe til at varetage det 

overordnede ansvar for at sikre, og følge op på implementeringen af sundhedsaftalernes 

elementer. Herunder er der etableret en række arbejdsgrupper med udgangspunkt i 

kommunens egen organisation. Der er etableret en intern arbejdsgruppe vedrørende 

utilsigtede hændelser, kvalitet og opfølgning. Gruppen beskæftiger sig bredt med utilsigtede 

hændelser, med sundhedsaftalen vedrørende opfølgning på utilsigtede hændelser i 

sektorovergange samt med sundhedsaftalen om kvalitet og opfølgning. 

I et samarbejde med Sygehus Sønderjylland og de øvrige sønderjyske kommuner er der 

etableret en koordinerende kvalitetsgruppe, som hvert kvartal mødes og følger op på UTHområdet. 



Der er i forbindelse med OBS meddelser set på procedurer i kommunen. Medicinhåndtering er 

et fortsat fokusområde, og der arbejdes med ansættelse af en farmaceut i kommunen. 


Der er oprettet en side på kommunens hjemmeside, og der er udarbejdet en folder. 


Medicinhåndtering, Fald, Infektioner. 


Der har været foretaget analyser i regi af den koordinerende kvalitetsgruppe. Det har været 

meget positivit og lærerigt at indgå i samarbejdet med sygehust og de øvrige sønderjyske 

kommuner i samarbejdet om analyserne. 



Utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden "alvorlig eller dødelig" analyseres dybdegående. 

Dette faciliteres af kvalitetskonsulenten. 


I 2012 er der arbejdet med information på kommunens hjemmeside vedrørende rapportering 

og læring af utilsigtede hændelser. Herunder information til borgere og pårørende. Derudover 

arbejdes der løbende med information og materiale på kommunens interne side til brug for 

medarbejdere, kvalitetsnøglepersoner samt ledere. 

Andet: 



Tønder Kommune 


Social, Arbejdsmarked og Sundhed 

Sisse Øhrberg Thrane 

Danavej 15 

6520 Toftlund 

E-post: sit_toender. d 




Der har været afholdt 2 opfølgningsmøder med ca. et halvt års mellemrum for alle 

sagsbehandlere af UTH. Møderne planlægges og afholdes af risikomanagerteamet. 

De politiske udvalg har været præsenteret for en årsrapport for 2011 vedr. UTH. 

UTH er fast punkt på afdelingsmøder på de fleste plejecentre, institutioner og hjemmepleje- og 

sygeplejedistrikter. 



Vedr. nødkald: der foretages løbende test af at nødkaldene virker. 

Svartider testes Der er planlagt udskiftning af nødkaldeanlæg på alle plejecentre og for alle 

udeboende borgere. 

Der er øget fokus på UTH vedr. nødkald 

Medicin i hjemmepleje og plejeboliger er sendt ud til alle plejecentre og hjemmeplejedistrikter 

og sygeplejedistrikter. Ingen fælles tiltag er planlagt endnu. 


Borgere og pårørende får pjece vedr. rapportering af UTH ved indflytning på plejecentre og 

sociale bosteder. 

Der ligger information om rapportering af UTH på kommunens hjemmeside. 


Medicinhåndtering 

Sundhedsfaglig dokumentation. 


Har deltaget i en tværsektoriel analyse med regionen vedr. en psykisk syg borger, der begik 


selvmord efter udskrivelse fra psykiatrisk afdeling. 

Processen var god, og mange faglige kompetencer var samlet for at analysere hændelsen. 


Som udgangspunkt foretages hændelsesanalyser af hændelser med alvorlighedsgrad "alvorlig" 

og "dødelig" af risikomanagerteamet og de involverede parter. 

Vedr. hændelser med alvorlighedsgrad "moderat", mindre skade" og "ingen skade" og samle 

analyser er det op til den enkelte sagsbehandler. Sagsbehandlerne er alle undervist i 

hændelsesanalyseværktøjet, har fået udleveret dækkeserviet og kan altid kontakte 

risikomanagere for hjælp. 


Der har i 2012 primært været arbejdet med følgende: 

- fortsat implementering af uth i organisationen 

- undervisning i hændelsesanalyse 

- undervisning i korrekt udfyldelse af UTH ved tværsektorielle hændelser eller hændelser, hvor 

kommunen er opdagelsessted. 

Information på borgere vedr. rapportering af UTH på kommunens hjemmeside: 

http://www.toender.dk/Borger/Sygdom/Utilsigtede-haendelser2.aspx 

Andet: 



Varde 


Staben for Social og Sundhed 

Margrete Riddersholm 

Bytoften 2 

6800 Varde 

E-post: mari_varde.dk 




• Tværsektorielle møder mellem Sygehus (Sydvestjysk sygehus i Esbjerg) og kommuner. 

ca 4 møder i sidste ½ del af 2012. Møderne fortsætter i 2013. 

• Fælles temadag mellem kommune, sygehus, lægepraksis, apoteker den 28.1.2012 

• Møder i kommunen for sagbehandlere - 2 gange i 2012. Fortsætter i 2013 

• Risikomanager har deltaget i landskonferencer 

• Møder med virksomhedslederne for Sundheds området - information og beslutinger om, 

hvad der skal analyseres og følges op på. Samme for virksomhedslederne på 

Specialområdet. 



Drøftet i ledelsen. 

Drøftet med lederne for de implecerede virksomheder, hvor der er taget besluting om hvordan 

der følges op på osb meddelelserne. 


informeret på møder med Ældre- og Integrations råd. 


• Risikomedicin - Er bl.a. ved at ingangsætte et tværsektoriel projekt vedr. AK medicin 

håndtering 

• UTH med "alvorlig" karakter 

• Initiativer omkring at nedbrige fejl ved medicinadministration. 2 konkrete initiativer 


indtil nu. 


Vejledningen fungerer i det omfang, vi har brugt den. Vort erfaringsgrundlag er meget lille, og 

vi vil kunne give en mere kvalificeret evaluering, når vi har mere erfaring med den. 

Vejledningen bidrager med at afgrænse, det der er og ikke er tværsektorielle hændelser, 

hvilke er et gode. For nuværende har vi ikke grundlag for at ytre ønsker om ændringer i 

vejledningen. 

Vi kan ønske adgang til flere datatræk, men det kan vist ikke løses via ændringer i 

vejledningen. 


• Obs meddelelser 

• "alvorlig" og "dødelig" karakter 

• andet er til vurdering hos lederen for området, eller i netværksgruppen for 

sagsbehandlere og /eller virksomhedsledere. 


Åh- vi mangler inf på hjemmesiden- Håber snart at få de bragt i orden:) 

Org. udmeldinger er foretaget i mails og i mødereferater. 

Andet: 



Vejen Kommune 


Social- og ældre 

Birte Schlüter 

Rådhuspassagen 2 

6600 Vejen 

E-post: bisc_vejenkom.dk 




Deltaget i følgende mødeaktivitet: 

- Møder med kommunale sagsbehandlere 

- Møder med kommunale ledere på tværs af afdelingsniveau 

- Møder i undergrupper under Samordningsfora under Sydvestjysk sygehus og Sygehus 

Lillebælt. 



Eksisterende procedurer og vejledninger er gennemgået, drøftet og revideret i det omfang 

hvor det har været nødvendigt. 

Områder omfattet af UTH og sagsbehandlerne er præcenteret for OBS meddelelserne og de 

deraf afledte tiltag jf. ovenstående. 


Der er endnu ikke foretaget noget i den retning. 


Medicinområdet og fald. 


De er ganske få så der er endnu ikke de store erfaringer. 


Aktuelt ligger ansvaret for at analysere UTH hos de decentrale sagsbehandlere og her 

anvendes endnu ikke dybdegående analyser. 



Andet: 



Vejen kommune 


Social- og ældreafdelingen 

Birte Schlüter 

Østergade 28 

6630 Rødding 

E-post: bisc_vejenkom.dk 




- Tværsektorielle møder med to sygehusområder. 

- Temamøder i kommunen på tværs af afdelingerne. 

- Informationsmøder i kommunen. 

- Tværsektoriel temadag. 

- Møder med decentrale sagsbehandlere for UTH. 



Sen eller ingen reaktion på nødkald: Tjekket om vi havde lignende hændelser (det havde vi 

ikke) og vurderet om vejl. for nødkald skulle revideres (enkelte præcisioner nødvendige). 

Smerteplastre: Vejl. for medicinhåndtering tilrettet og organisationen orienteret. 

Manglende eller ingen førstehjælp til kritisk syge borgere: Lokale retningslinier fulgt op og 

lederne er blevet bedt om at følge op. 

Dysfagi: Bliver indarbejdet i det aktuelle ernæringsprojekt i kommunen. 

Medicin i hjemmepleje og plejeboliger: Den ser vi på her først på året. 


Vi har endnu ikke gjort noget i den retning. 


Risikomedicin og fald. 


Vi er først ved at finde vores ben sammen med to sygehusområder. Vi deltager i to formelle 

grupper som har deltagelse af såvel kommuner, sygehuse, apoteker og praktiserende læger. I 


den ene gruppe ønsker vi at søge puljemidler til et projekt omkring AK - medicin. 


Vi er endnu ikke nået hertil. 


De faglige udmeldinger fra kommunens side begrænser sig til undervisningsmateriale. 

Andet: 



Vejle Kommune 


Velfærdsforvaltningen, Sundhedsafdelingen 

Birgit Dall Hersland 

Nordås 17 

7100 Vejle 

E-post: birda_vejle.dk 




INTERNE WORKSHOPS 

Der blev afholdt workshop i Vejle Kommune d. 24.5. 2012, hvor initialmodtager/risikomanager 

gav respons vedrørende utilsigtede hændelser i 2011. Der blev endvidere undervist i 

hændelsesanalyser af lokal ressourceperson og Martin Bommersholdt, POB, gav oplæg om 

POB. 

Der blev december 2012 gennemført to workshops, basis introduktion til sagsbehandling, med 

henblik på at få sagsbehandlet flest mulige sager inden udgangen af året. 

ÆLDREOMRÅDET specifikt 

Patientsikkerhed har været behandlet på 3 områdeledermøder. To af disse møder er blevet 

brugt til det indledende arbejde omkring planlægningen af en kvalitetsorganisation i forhold til 

UTH. 

Der er endvidere blevet afrapporteret fra en temadag om patientsikkerhed på et 

områdeledermøde. 

Samtlige ledere i Senior Drift er på et lederseminar blevet undervist af Martin E. 

Bommersholdt, POB. 

DELTAGELSE I KONFERENCER OG SEMINARER 

Vejle Kommune havde to deltagere med på Herlevseminar om databasen. Der deltog 4 fra 

Vejle Kommune i konferencen Patientsikkerhed i primærsektor. Der deltog en i årets 

Patientsikkerhedskonference i København. 

ETABLERING AF GRUPPE TIL HÅNDTERING AF TVÆRSEKTORIELLE UTHer Vejle Kommunes 

overordnede risikomanager har deltaget i etableringen af en tværsektoriel gruppe, der skal 

sikre håndteringen af tværsektorielle UTH i SLB-området. 



OBS meddelelser og Temarapporter (eller links dertil) bliver sendt ud til det øverste 

lederniveau for fagområderne til distribution. 


I forhold til OBS meddelelser vedr. nødkald har vi gennemgået samtlige procedurer og haft 

opfølgende møder med TDC. Der er udarbejdet nye action cards. Alle OBS meddelelser er 

sendt ud til samtlige ledere i Senior Drift, hvor procedurerne er blevet gennemgået. Der er 

øget opmærksomhed omkring skemaet vedr. smerteplastre. 

Temarapporter er udsendt til samtlige ledere i Senior Drift med opfordring til, at de bliver 

drøftet med medarbejdere. 


Der er orienteret til praktiserende læger gennem nyhedsbrev og praksiskonsulent. 

Medarbejderne er gjort bekendt med, at der nu er mulighed for, at patienter og pårørende kan 

rapportere UTH. 


Fejl i forhold til blodfortyndende behandling 

Vending ved knogleskørhed 

Fejl ved morfika 

Tværsektoriel hændelse, drøftet hvordan man kan agere. 


Der er læring i forhold til tværsektorielle utilsigtede hændelser specifikt i forhold til akut 

livreddende behandling 

Der er nedsat gruppe til at sikre systematik og læring af de tværsektorielle hændelser, se 

spørgsmål 4. Gruppen sender i nærmeste fremtid temaer omkring tværsektorielle UTH til SOF, 

der med fordel kan sættes fokus på. 


Vi er ved at etablere en organisation for analyse og bearbejdning af UTH, se under punkt 4. 

Vi har dog en ramme: Dødelige foranlediger som udgangspunkt dybdegående analyser. 

Alvorlige kan også foranledige dybdegående analyser, alt efter karakteren af hændelsen. 

Målet er at sikkerhedkulturen skal udvikles således at ofte opståede nærved hændelser 

foranlediger proaktive dybdegående analyser, men dette sker pt. ikke systematisk. 


Birgit Dall Hersland, initialmodtager/overordnet risikomanager, har udarbejdet "Rapportering 

af utilsigtede hændelser i Vejle Kommune 2011". Rapporten belyser sagsgang/organisering, 

uddannelsesaktiviteter, antallet af UTH, hændelsestype, alvorlighedsgrad i 2011. Rapporten 

blev anvendt i forbindelse med orientering til Vejle Kommunes Sundheds - og 

Foerbyggelsesudvalg, samt til orientering i organisationen. 

Andet: 



Ærø Kommune 


Ældre- og sundhedsområdet 

Gunver S. Riis 

Vestergade 32 

5960 Marstal 

E-post: gvr_aeroekommune.dk 

Telefon: 24264615 






Folder under udarbejdelse. 


Med Erfa netværk for Fyn og øer arbejdes på standardisering af marevan-ordinationer elektronisk. 

Forventes af kunne implementeres medio 2013. 

Lokalt arbejdes på at eliminere fejlkilder ved medicindosering gennem udarbejdelse af ændringer 

i instruks. 




Andet: 


Sjælland Region - sygehusområdet 

Psykiatrien Region Sjælland 


Analyse og Udvikling 

Anne Otto Hansen 

Nørregade 54 

4100 Ringsted 

E-post: aoh_regionsjaelland.dk 




• Patientsikkerhed og rapportering er på som punkt ved fællesintroduktion for alle 

nyansatte hv. mdr. 

• Nyt patientsikkerhedsudvalg i 2012- som holder møder 4 x om året 

• Ad hoc punkter på Kvalitetsrådsmøder 

• Netværksmøder med DPSD-sagsbehandlere 2 x om året 

• 2 årlige patientsikkerhedsseminarier fælles med somatikken 

• Den Regionale Patientsikkerhedsrgruppe møder 4 - 6 x om året 

• Tværsektorielt Patientsikkerhedsmøde 4 x om året 

• Patientsikkerhedsrunder 6 om året. 



Vedr. smerteplastre er OBS- sendt ud. Ingen yderligere initiativer relevante for Psykiatrien. 


Der har været afholdt et informationsmøde i Psykiatrisk regi for patienter og pårørende. Der 

er skrevet ud til alle klinikse ledelser vedlagt informationsmateriale. Det er et fokuspunkt ved 

patientsikkerhedsrunderne. 


• Revidering af retningslinje vedr.screening af selvmordsrisiko og vurdering af 

• Grundig introduktion til OPUS-Medicin/ alle afdelinger er tilbudt ad hoc undervisning i 

anvendelsen af OPUS-arbejdsplads 

• Medicineringsprocessen/ Alle medicin UTH gennemgås af et regionalt 

patientsikkerhedsudvalg. Psykiatrien medicin UTH gennemgås på psykiatriens 

patientsikkerhedsudvalg. Der er udsendt en OBS, der anbefaler at det er samme person som 

hælder op som også giver medicin 


• Somatiske syge patienter i psykiatrisk regi/ Der er nedsat en arbejdsgruppe på tværs af 

somatikken og psykiatrien, som beskrives fælles indsatsområder, som undervisning, deltagelse 

i KÅA på tværs af sygehusene , udarbejdelse af fælles retningslinjer ex for abstinensbehandling 

• Patientidentifikation/ Der foreligger en retnings om alle alle patienter i psykiatrien skal bærer 

ID-armbånd eller ID-kort. Der er nedsat et regionalt projekt der afprøver anvendelsen af 

stregkoder i ID-armbånd 

• Behandling af tværsektorielle hændelser/ Der er fokus på udarbejdelse af KÅA hvor der 

deltager repræsentanter fra involverede sektorer 

• Behandling af hændelser indberettet af patienter og pårørende/ De under information til 

patienter og pårørende. 


Vi har gode erfaringer med at udarbejde KÅA med deltagelse af involverede sektorer. Vi har 

aftalt et projekt med en kommune om at se på tværsektorielle hændelse og sammen 

udarbejde handleplaner, som efterfølgende præsenteres for det tværgående samarbejdsforum 

for psykiatri. (TSP-møder med deltagelse af alle kommuner og psykiatriledelsen og 

repræsentanter fra de kliniske ledelser. 


Alvorlige utilsigtede hændelser analyseres dybdegående. 

• Risk manager gennemfører systematisk analyse af årsager ved selvmord og 

selvmordsforsøg. 

• Risk manager gennemfører systematisk analyse af årsager ved utilsigtede hændelser 

under ledsaget patienttransport. 


Risk manager udarbejder årligt en lokal årsrapport med monitorering af mønstre og tendenser 

samt iværksætter tiltag, der kan forbedre patientsikkerheden. 

Opgørelsen foretages i januar måned. Herudover beskrives lokale kampagner og forebyggende 

tiltag. 

Afdelings- og distriktsledelser foretager en årlig samlet opgørelse og vurdering af kendte 

mønstre og tendenser vedr. utilsigtede hændelser, morsaudit samt patientsikkerhedsrunder i 

egen afdeling, herunder risikoområder i patientforløb. 

Lokal læring og forebyggende tiltag skal fremgå af rapporten, der opbevares i afdelingen. 

Resultaterne af analyserne indgår i sygehusets samlede monitoreringsplan jf DDKM 1.2.3 

Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed samt indgår i den samlede 

prioritering af fokusområder jf DDKM 1.2.4 Kvalitetsforbedring. 

Der er derudover udarbejdet en samlet rapport for ved. patientsikkerhedsrunderne. Der er 

udarbejdet 2 OBS- meddelser 

http://intra.regionsjaelland.dk/Psykiatrien/Fagligt/Kvalitetsarbejde/Patientsikkerhed/Sider/defa 

ult.aspx 

Der er løbende faglige udmeldninger fra psykiatriens patientsikkerhedsudvalg. 


Andet: 

Vi har med at udvikle KÅA-metoden med elementer fra FRAM. Dette arbejde pågår regionalt 

og i samarbejde med risikomanager fra de andre regioner. 



Sygehus Nord 

Køge Sygehus 

Roskilde Sygehus 

Holbæk Sygehus 



Carina Holst Christensen 

Ny Østergade 7-13 

4000 Roskilde 

E-post: carh_regionsjaelland.dk 

Telefon: 47 321 093 



• De utilsigtede hændelser danner grundlag for en stor del af arbejdet med patientsikkerhed. 

Utilsigtede hændelser har været et tema på: 

• Diverse lokale netværksmøder for patientsikkerhedsansvarlige, kvalitetsnøglepersoner 

og hygiejnenøglepersoner. 

• Indgår i uddannelsen af patientsikkerhedsansvarlige og sagsbehandlere og hygiejnenøglepersoner. 

• Kvalitetsrådsmøder 

• Clostridium difficile Udbrudsgruppemøder 

• Regionale hygiejneudvalgsmøder 

• Staff meetings 

• Møder i den Regionale Lægemiddelkomité og møder i det Regionale patientsikkerhedsudvalg. 

• 2 x konferencer for patientsikkerhedsfolk. 



Alle OBS meddelelser sendes ud til organisationen og link hertil kan findes på sygehusets intranet. 

Metabolisk acidose. 

Udsprang af en hændelse på ”vores” sygehus. I forvejen var der i sygehuset lavet en KÅA. 

OBS meddelelsen gjorde at der blev sat et brede fokus på problematikken og KÅA på tværs af 


sygehuset og der blev iværksat kvalitetsforbedrende tiltag. 

Smerteplastre. 

Har igennem hele året været et fokusområde i hele regionen. Der er nu lavet ændringer i medicinmodulet 

OPUS samt undervisningsmateriale i korrekt anvendelse af OPUS. Der følges løbende 

op på om antallet af UTH bliver færre/ændres i 2013. Det er endnu for tidligt at evaluere 

de nye tiltag. 

Enhedsfejl på recepter på Victoza?? 

Dysfagi. 

På baggrund af rapporten blev der nedsat en tværgående temagruppe. Det blev samtidig indskærpet 

at hændelser med Dysfagi også er utilsigtede hændelser og bør rapporteres. Risk manager 

laver månedlige udtræk på ”Dysfagi” og sender rapport til temagruppen. 

Tarmperforation. 

Rapporten blev udsendt til Afdelingsledelserne inden jul samt til patientsikkerhedsansvarlige. 

Det er ikke besluttet hvordan rapporten skal danne grundlag for patientsikkerhedstiltag på 

sygehuset. Rapporten indgår i slutningen af januar i en kerneårsagsanalyse og på baggrund 

heraf iværksættes kvalitetsforbedrende indsatser på sygehuset. 

Årets temarapporter har generelt givet lidt "opstandelse" på sygehusene. Især i lægegruppen 

stilles der spørgsmålstegn ved evidens grundlaget af rapporterne. 


• Siden muligheden for at patienter og pårørende kom i sommeren 2011 har der været 

løbende fokus herpå. 

• Emnet har været op flere gange i patientsikkerhedsnetværket. 

• Patienter og pårørende har i større grad deltaget i fokusgruppeinterviews og patientsikkerhedsrunder. 

• UTH ‘er fra patienter og pårørende afrapporteres til sygehusledelsen. 

• UTH ‘er inddrages i det øvrige kvalitetsarbejde. 

• Materiale til patienter og pårørende kan rekvireres på sygehuset og information kan findes 

på. 


Der har på sygehuset været gennemført 13 KÅA, som alle sætter fokus en lang række af patient 

risici. Især indenfor kommunikation er der arbejdet med forbedringer såsom kommunikation 

imellem kontaktlæge og kontakt sygeplejersken. 

Derudover har der været fokus på BOS skemaer da det har vist sig at selvom man BOSér korrekt, 

kan patienten overses i forhold til forværring af AT. Dette har medført at BOS skemaer er 

under revision. 

Der er arbejdet med implementering af kvartalsvise patientsikkerhedsrunder. Disse runder har 

givet meget viden til afdelingerne vedr. logistiske problemstillinger, medicinsk udstyr ol. Ek- 


sempelvis har anvendelsen af elevatorer med transport af akut dårlige patienter været i fokus, 

såvel som telefonien til læger i akutte situationer. 


I Regionen har man et velfungerende tværsektorielt samarbejde. Repræsentanter fra kommuner 

og sygehuse mødes hvert 2. måned og drøfter især hændelser i overgangene. 

På sygehuset har man forsøgt at booste dette samarbejde yderligere ved, at: 

• Sygehusets medarbejdere er oplært i, at risk manager skal kontaktes hvis der er opstået 

tværsektorielle hændelser, som kræver en større analyse. 

• Sygehusets medarbejdere er oplært i at indberette UTH om primær tjeneste (Andet opdagelsessted). 

• Risk manager fra Holbæk kommune har holdt indlæg på PS netværksmøderne. 

• Intranet og retningslinjer er opdateret med nødvendig viden og værktøjer. 

I den tværsektorielle gruppe, sker der udover erfaringsudveksling og kvalitetsudviklende arbejde. 

Pt. arbejdes der med en større opmærksomhed på at få indberettet tværsektorielle 

hændelser vedr. infektioner. Dette arbejde har bidraget til at synliggøre adskillige problemstillinger 

vedr. patienter der indlægges og udskrives med infektioner på tværs af sektorer i Regionen. 


• Regionen har man retningslinjer for dette. Heri er beskrevet at analyser skal igangsættes 

ved: 

• Dødelige/alvorlige hændelser hvor det vurderes at der er et læringspotentiale. 

• Uventet dødsfald skal analyseres via KÅA modellen. 

• På sygehuset har man i 2012 undervist sagsbehandlere i hændelsesanalysekonceptet 

mhp. en ensartet og struktureret analyseform. Denne undervisning fortsætter i 2013. 

• I 2013 skal arbejdes med en større spredning af læringen fra KÅA. 


Lokale OBS meddelelser x2 

Lokale PS nyhedsbreve x 3 

Kontinuerlige faglige udmeldinger via intranet og mails. 

Andet: 



Sygehus Syd 

Nykøbing F. Sygehus 

Næstved Sygehus 

Slagelse Sygehus 


Kvalitets- og uddannelsesafdelingen 

Helle Strange Tobiasen 

Herlufsvænge 14 A, 1. etage 

4700 Næstved 

E-post: hstb_regionsjaelland.dk 




Marts 2012 afholdt tre geografinetværksmøder for alle medarbejdere i sygehuset 

patientsikkerhedsorganisation (DPSD-sagsbehandlere, patientsikkerhedsansvarlige og 

afdelingsledelser) med følgende fokusområder: 

-tal fra 2011 DPSD1/DPSD2, indsatser på regionalt niveau ud fra medicineringshændelser, 

fælles dialog og erfaringsudveksling, hvor alle afdelinger medbringer et kort oplæg med 

-tiltag der er kommet i værk på baggrund af arbejdet med UTHér i 2011, hvilke udfordringer 

de har i forhold til anvendelse af UTHérne, læring, implementering. og har afdelinger specielle 

indsatser i forhold til kommunikation, herunder ISBAR, safety brifing, flytning mellem 

afsnit/enheder. 

Undervisning: 

UCSJ for 11. semester sygeplejestuderende i UTH og projekt Patientsikkert Sygehus 

Sekretærer på efteruddannels 

Nye DPSD -sagsbehandlere. 

Bidrage med data til den årlige lægemiddelkonference (LMK-regi). 



OBS-meddelellelser der er relevante for sygehuset er sendt ud med særskilt mail til alle i 

patientsikkerhedsorganisationen. 

Temarapporter Dysfagi: Tværfaglig regionale retningslinje under udarbejdelse kommer til at 

gælde for læger, sygeplejersker og diætister. Får samtidigt konsekvens for den mad der 

tilbydes patienterne i form af forskellig konsistenser. 

Ergoterapeuter underviser løbende de afdelinger der har flest patientkategorier med dysfagi. 

Er der afdelinger der ikke følger ergoterapeuternes anbefalinger ud fra deres faglige 

vurderinger - bliver forløbet rapporteret som UTH og de involverede afdelinger bliver tilbudt 

undervisning. 

Aktuelt er der sat fokus på lungemedicinske patienter - da denne type af patienter har flere 

tilfælde af dysfagi. På en geografi er der taget initiativ til at lave en FOTT-vurdering i den 

akutte modtageafdeling, så ledes at relevante patienter bliver fundet så tidligt i 


indlæggelsesforløbet som muligt. 


Risk manager og medarbejdere på sygehusniveau har deltaget i en artikel i Esseet. Udarbejde 

inspirationsside om brugerinddragelse på intranettet. Alle afdelinger har haft besøg af en risk 

manager der har orienteret afdelinger om patient og pårørende involvering og gennemgået 

brugersiden på intranettet. 


• Tryksår. 

• Medicin. - herunder medicinafstemning, FMK. 

• Clostridier difficile - månedlig gennemgang af ny diagnosticerede tilfælde. Der er nedsat 

tværfaglige udbrudsgrupper til håndtering af CD. 

• Kritisk forværing - tidlig opsporing af sepsis. 

• Forsinket reaktion på prøvesvar - på baggrund af nyt laboratoriesystem. 

• Scanning af journalmateriale - udfordringer med tilgængelighed, farver. 

• Månedlig auditering i alle afdelinger med indsatsområder på følgende områder: 

håndhygiejne, sikker kirurgi, basisobservationer, medicinafstemning, respiratorpakke, 

sepsispakke, CVK, MAT-kald. 

• Mortalitetsaudit. 

• Hospitalterhvervet infektioner. 


Enkelt tværsektoriel hændelse med forsinket diagnosticering. Dyberegående analyse udført i 

samarbejde med radiologi, praksiskonsulent og risk managere. Regionalt tiltag - samtidigt med 

planlagt spredning af kendskabet til kræftpakke 3, bliver der sat ekstra fokus på diagnostisk 

pakke. Analyse var et konstruktivt forløb - dog uden deltagelse af den aktuelle praksislæge. 

I et i forvejen veletableret samarbejde mellem kommuner og sygehuse i fht Sundhedsaftalen - 

medinddrages relevante tværsektorielle hændelser i de planlagte møder. 


Det fleste dødelige og nogle alvorlige samt tværgående hændelser underkastes en 

dyberegående analyse. Det sker efter dialog med afdelingsledelserne og undertiden 

sygehusledelsen. Analyserne foretages i samarbejde med relevante afdelingsledelser og 

medarbejdere. Enkelte analyser med deltagelse af vicedirektør. 


Lokale OBS-meddelelser : 

Trykaflastende madrasser og elledninger der kan komme i klemme i eleverbare senge. 

Liftsejl - fejl i ophæng på liften så sejlet glider ud og patienten falde på gulvet. 

Lokal intranetside med inspirationsmateriale om brugerinddragelse. 

Udarbejdelse af 3-4 rapporter på baggrund af medicineringshændelser. 

Alle data fra de månedlige audits er tilgængelige for alle afdelinger på intranettet. 

Andet: 


Sjælland Region - praksisområdet 

Region Sjælland 


Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland 

Synne Schou Øhrberg 

Alléen 15 

4180 Sorø 

E-post: sysc_regionsjaelland.dk 




Patientsikkerhedsarbejdet inden for området: 

Region – praksisområdet 

• Praktiserende læger 

• Speciallæger 

• Vagtlæger 

For at understøtte patientsikkerhedsarbejdet på praksisområdet har der i 2012 været mest 

fokus på den direkte kontakt med den enkelte læge for at vejlede i sagsbehandlingen af 

utilsigtede hændelser og hvordan drage læring af dem. 

Patientsikkerhedsenheden har været på besøg i en lægepraksis for at drøfte 

patientsikkerhedsrisici i forbindelse med ombygning af praksis. Enheden har også undervist 

ved en temadag for en stor lægepraksis i regionen. 

Derudover har patientsikkerhedsenheden deltaget med en workshop om patientsikkerhed og 

utilsigtede hændelser på regionens og kommunernes sundhedskonference i foråret 2012. 

Til regionens Store Praksisdag i april 2012 hvor regionens praktiserende læger deltager, holdt 

patientsikkerhedsenheden et indlæg om patientsikkerhed. 



Se skema for det regionale arbejde. 





Inden for praksisområdet har der været specielt fokus på infektioner og da i særdeleshed 

infektioner med multiresistente bakterier, herunder Clostridium difficile. 

I tillæg har der været fokus på medicineringshændelser, herunder vaccinationer og 

medicinforveksling. 

Se i øvrigt skema for det regionale arbejde. 






Information om tre forskellige utilsigtede hændelser vedrørende smitte med Clostridium 

difficile blev publiceret på DSAMs (Dansk Selskab for Almen Medicins) hjemmeside 25.10.12 – 

”Månedens UTH: Clostridier – tre eksempler fra Region Sjælland”. 

Derudover har følgende været publiceret i Praksisinfo: Nr. 09-2012: Information om 

rapporteringsindgang via Sundhed.dk og om utilsigtede hændelser i forbindelse med 

vaccinationer Nr. 11-2012: Proaktiv patientsikkerhed i praksis Nr. 14-2012: Hændelser 

vedrørende forveksling af Cipralex og Citalopram. 

Andet: 


Sjælland Region - primær sundhed 




Janet Johannessen 

Alléen 15 

4180 Sorø 

E-post: jjoh_regionsjaelland.dk 




• Tandlæger og tandplejer 

• Fysioterapeuter 

• Fodterapeuter 

• Kiropraktorer 

• Psykologer 

• Apoteker 

• Sociale tilbud 





Faggrupper og medarbejdere som beskrevet i punkt 4 er informeret og undervist omkring 

patienter og pårørendes rettigheder til at rapportere utilsigtede hændelser. 

Der er ligeledes uddelt pjecer og skriftligt materiale. 


Da fokus særligt har været på implementering og på at få etableret en patientsikkerhedskultur 

og motiveret til rapportering af utilsigtede hændelser, har der ikke været fokus på særlige risici 

områder. 

Inden for de sociale tilbud har medicineringen været i fokus. Der er lavet retningslinjer på 

tilbuddene, og der er startet uddannelse af medicinhåndtering for medarbejderne. Denne 

uddannelse er under opbygning som en formel uddannelse, som alle medarbejdere, der 

håndterer medicin, skal gennemgå. 


Inden for apotekerområdet har der været særligt fokus på receptserveren og dosisdispensering 

og afdækning af risikoområder. 






Patientsikkerhed er beskrevet på Region Sjællands intranetside for de sociale tilbud. 

Der sendes nyhedsbreve til Apotekerne ved relevante patientsikkerhedsproblematikker. 

Andet: 


Sjælland Region - andet.Præhospitale område 

Præhospitalt Center 


Præhospitalt Center 

Annelise Hvidsten 

Fælledvej 1 

4200 Slagelse 

E-post: alhv_regionsjaelland.dk 

Telefon:5768 4167 



• Der er gennemført en fast mødeaktivitet mellem operatørernes og Præhospitalt Centers 

patientsikkerhedsansvarlig med møde ca. 4 gange/2012 

• Patientsikkerhed er fast emne på møder mellem præhospital leder og operatørernes 

korpslæger - møde ca. 5 gange/2012 

• Patientsikkerhedsansvarlige fra operatører og Præhospitalt Center deltager i 

Tværsektorielle patientsikkerhedsmøder med primærsektoren - møde ca 4 gange/2012 

• Patientsikkerhedsansvarlig fra Præhospitalt Center deltager i Regional 

Patientsikkerhedsgruppe med sygehusene - møde ca. 5 gange/2012 

• Regionalt initieret patientsikkerhedsseminarer - 2 årlige dage for alle i regionen 

• Operatør 1 har haft bl.a. nedenstående mødeaktiviteter: 

- Regionale stationsledermøder - møde ca 11 gange/2012 

- Nationalt Ambulanceudvalg med deltagelse af alle ambulancechefer og 

kvalitetskoordinatorer - møde ca 6 gange/2012 

- Sundhedsfagligt rådgivningspanel under korpslægeenheden med deltagelse af bl.a. 

speciallæger, korpslæger og de to kvalitetsansvarlige personer - møde ca 10 

gange/2012 

• Operatør 2 har nedenstående formelle mødeaktiviteter: 

- Kvalitetsudvalg - møde 12 gange/2012 

Kvalitetsråd, primært ledelsen, korpslæge og kvalitetsansvarlig - møde ca 10 

gange/2012. 





Se venligst Bidragsrapport fra det overordnede regionale niveau i Region Sjælland. 


Interpersonel kommunikation mellem forskellige præhospitale aktører bl.a. med særligt fokus 

på ISBAR 

Sikker ID af lægemidler 

Præhospital håndtering af børn vha øget undervisningsindsats 

Præhospital håndtering af den vanskelige luftvej vha øget undervisningsindsats 

Risici ved overgange mellem sektorer. 


Der er opbyget et velfungerende tværorganisatorisk netværk af patientsikkerhedsansvarlige 

personer (sagsbehandlere, patientsikkerhedsansvarlige og riskmanagere) - der er gennemført 

både hændelses- og kerneårsagsanalyse i tværsektorielt regi. 


Udføres når der erkendes et kvalitetsbrist som har haft/kunne have fået en alvorlig 

konsekvens for patienten. Udføres fx ved gentagne hændelser indenfor et specifikt område, 

hvor konsekvensen af hændelsen er, at patientsikkerheden er true. 


Formidlingen har været gennemført via det præhospitale område. Redskaberne har bl.a. været 

månedsblade, nyhedsbreve og intranet som medie for intern lokal formidling af UTH. 

Andet: 

Ialt er der, i præhospitalt tværorganisatorisk regi, udarbejdet 5 dybdegående analyser. 

Den udledte læring af disse analyser har bl.a. været: 

• Fokus på interpersonel kommunikation - implementering af ISBAR, Closed LOOP, etc. 

• Anvendelse af forskellige sprog og forkortelser kan forsinke et behandlingsforløb 

• Revision af interne retningslinjer, bl.a. ift. sprogbrug og forståelighed af det anvendte 

glosarium i retningslinjer/instrukser 

• Vigtighed af omhyggelig procedure ift. lægemiddeladministration hver eneste gang 

uanset der er få lægemidler 

• Omhyggelighed ved scanning af stregkoder hver eneste gang inden udlevering 

• At der er indført dobbeltkontrol ved udlevering af lægemiddelpakninger uden stregkode 

• Vigtighed af at sikre vedvarende vedligeholdelse af specifikke kompetencer 

• Øgning og omorganisering af paramedicinerenheder 

• Tiltagene er enten implementeret eller er under implementering. 


Sjælland Region - andet. 


Region overordnet niveau 



Liv Nørregaard Skøtt 

Alleen 15 

4180 Sorø 

E-post: lnsk_regionsjaelland.dk 




Den Regionale Patientsikkerhedsgruppe 

I 2012 har risikomanagerne i Region Sjælland mødtes 5 gange i Den Regionale 

Patientsikkerhedsgruppe. Denne gruppe består af risikomanagere fra hver sygehusenhed og 

det præ-hospitale område, de regionale risikomanagere og den regionale 

patientsikkerhedsansvarlige. Ved disse møder deles læring og viden fra f.eks. 

kerneårsagsanalyser. Desuden drøftes aktuelle patientsikkerhedsproblematikker og fælles 

regionale indsatsområder udpeges. 

Gruppen har afholdt to patientsikkerhedsseminarer i efteråret 2012. Ét for nye 

sagsbehandlere/patientsikkerhedsansvarlige, hvor deltagerne introduceres til arbejdet som 

sagsbehandlere eller patientsikkerhedsansvarlige på afdelingerne. Og ét for erfarne 

sagsbehandlere/patientsikkerhedsansvarlige og ledere, hvor fokus i 2012 var forskellige 

tilgange til patientsikkerhedsarbejdet. 

Den Tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe 

Gruppen består af risikomanagere fra hver sygehusenhed og det præ-hospitale område, 

patientsikkerhedsansvarlige fra Falck og Roskilde brandvæsen, de regionale risikomanagere, 

den regionale patientsikkerhedsansvarlige og risikomanagere fra hver af de 17 kommuner i 

Region Sjælland. 

Der er afholdt 4 møder i 2012 hvor fokus har været tværsektorielle problemstillinger, læring 

fra større analyser og kerneårsagsanalyser samt vidensdeling. Der har desuden været oplæg 

fra eksterne undervisere omkring specifikke fokus- og indsatsområder. 



Opfølgning på publikationer 

På baggrund af Patientombuddets temarapport om dysfagi, nedsatte Region Sjælland en 

arbejdsgruppe, der skulle udarbejde en regional retningslinje for undersøgelse, behandling og 

pleje af dysfagi. Retningslinjen blev færdig ultimo 2012 og i forbindelse med implementeringen 


afholdes undervisning på sygehusene i 1.kvartal 2013. 

”Sen eller ingen reaktion på nødkald i kommuner” har været til drøftelse i Den Tværsektorielle 

Patientsikkerhedsgruppe. 

”Smerteplastre” har været til drøftelse i både den Regionale Patientsikkerhedsgruppe og Den 

Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe. 

Medicin i hjemmepleje og plejeboliger: Har endnu ikke været til drøftelse. 


Information af patienter og pårørende om muligheden for at rapportere 

I 2012 har den regionale patientsikkerhedsansvarlige deltaget i Sundhedsdagene i Roskilde og 

Holbæk, samt i et arrangement for PsykInfo i Maribo med henblik på at informere patienter og 

pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. 

Der er indført et kort afsnit om utilsigtede hændelser i folderen ”Dine rettigheder som patient”, 

der udleveres til alle patienter. På regionen hjemmeside er muligheden for at rapportere 

utilsigtede hændelser beskrevet: 

http://www.regionsjaelland.dk/Sundhed/patient-i-regionsjaelland/patientinvolvering/Sider/utilsigtede-haendelser.aspx 

Der har været en artikel i regionens magasin ”Liv & Perspektiv” i efteråret 2012, der beskriver 

arbejdet med utilsigtede hændelser og patienter og pårørendes muligheder for at rapportere. 


Patientsikkerhedsrisici 

I 2012 har Region Sjælland arbejdet med to indsatsområder. Den Regionale 

Patientsikkerhedsgruppe udvalgte patientidentifikation som indsatsområde og Den 

Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe udvalgte håndtering af infektioner på tværs af 

sektorer med særlig fokus på Clostridium difficile. 

Der er nedsat en regional arbejdsgruppe der har udarbejdet en regional handlingsplan til 

bekæmpelse af Clostridium difficile på sygehuse og i primær sektor. Store dele af 

handlingsplanen er iværksat og der arbejdes aktivt videre med indsatserne. 


Beskriv erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser 

Der arbejdes med tværsektorielle analyser på forskellige niveauer. Der laves 

kerneårsagsanalyser på dødelige og på alvorlige med stor lærings- og forbedringspotentiale. 

Afhængigt af hændelsens karakter udføres analysen med deltagelse af alle tværsektorielle 

parter eller i delanalyser, hvor hver sektor holder egen analyse. Hvis det skønnes at læringen 

ligger i egen sektor vælges den delte analyse. Hvis læringen omhandler samarbejde, 

kommunikation og lignende holdes analysen i fællesskab. Der er startet på tværsektorielle 

analyser, der tager udgangspunkt i aggregerede utilsigtede hændelser. Der bruges de allerede 

etablerede samarbejdsfora samt ad hoc grupper alt efter problemets indhold. 


Beskriv organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser 

Der laves kerneårsagsanalyser på dødelige og på alvorlige med stor lærings- og 

forbedringspotentiale. 

Der arbejdes med aggregerede utilsigtede hændelser og der laves dybdegående analyser, hvor 

der ses store lærings- og forbedringsområder. 



Resumé af organisationens faglige udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links. 

Ultimo 2012 blev der udarbejdet en tekst vedrørende patientsikkerhedsarbejdet i Region 

Sjælland til publicering på Sundhed.dk primo februar 2013. 

Den udarbejdete pjece til det regionale primærområde omkring patientsikkerhedsarbejdet i 

Region Sjælland er revideret og uddeles til alle relevante aktører. 

Se i øvrigt tidligere punkt vedrørende information af patienter og pårørende. 

Andet: 


Sjælland Privat sygehus 

www.privathospitaletmoen.dk 

Privathospitalet Møn 


Privathospitalet Møn 

Erik Ditlev Hansen 

Langgade 57 E 

4780 Stege, Møn 

E-post: ed_privathospitaletmoen.dk 

Telefon:23 39 30 83 



Personalemøder fordelt på året hvor korordinator Hanne Elmhoff har informeret om 

procedure-regler i tilfælde af utilsigtede hændelser samt vigtigheden af at indberette sådanne 

hændelser og hvordan. 

Virksomhedsansvarlige læge har deltaget i møder og kursus hvor utilsigtede hændelser har 

været en del af agenda. 

Akkrediteringsprocessen pågår på stedet og her er utilsigtede hændelser naturligvis også et 

tema. 

Privathospitalet Møn har ekstern survey 12-13 nov. 2013. 



" Tarm perforation,dec 2012 " er nærlæst og diskuteret blandt lægerne på Privathospitalet 

Møn. 


Folder fra Patientombuddet "Hjælp os med at lære,hvis noget er gået galt ( 11.07.2011) " er 

tilgængelig for vores patienter flere steder på Privathospitalet Møn (venterum, opholdsrum 

mv.) 


Preoperativ undersøgelse af alle patienter for kendte sygdomme samt beregning af BMI. Er 

patienten feks alvorlig hjertesyg eller BMI over 35-40 foretages evt operation ikke på 

Privathospitalet Møn. 





Privathospitalet Møn var det første Privathospital i Danmark som meldte sig ind i Dansk 

selskab for Patientsikkerhed. 

Andet: 

Få mere information om Privathospitalet Møn på www.privathospitaletmoen.dk 



Epilepsihospitalet Filadelfia 


Pia Gellert og Tina Fredsø 

Kolonivej 1 

4293 Dianalund 

E-post: tfan_filadelfia.dk 




Indgår som en del af hospitalets arbejde med kvalitet. 

Der holdes møder med de patientansvarlige medarbejdere x 1 årligt og ved behov. 

Der afvikles Patientsikkerhedsrunder på alle afdelinger/amb. som har patientkontakt x 1 årligt. 

Som en del af hospitalets introduktionsdage for nye medarbejdere, orienteres om hospitalets 

arbejde med UTH. I kurset "Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed" som er obligatorisk for 

nye medarbejdere undervises i lovgivning og begreber inden for patientsikkerhed. 

Gennemgang af aktuelle årsrapport "Utilsigtede hændelser" for alle medarbejdere. 



Ved hver af de udsendte meddelelser tages der stillling til disses relevans for 

Epilepsihospitalet. 


Der er udarbejdet retningslinje til personalet hvor der beskrives hvilke muligheder patienter og 

pårørende har for at indberette UTH. 

Der er link til Patientombuddets pjecer. Plakat og folder "Hjælp os med at lære, hvis noget er 

gået galt" er synlige på alle afdelinger. 


• Hjertestopbehandling 

• Medicinprocessen. 


Erfaringerne er stadig minimale. 

I et tilfælde blev retningslinje revideret og procedure strammet op. I et andet tilfælde blev 

afdelingen bedt om at skærpe opmærksomheden inden for det pågældende område. 



Hændelser, der risikoscores til faktuelt til ingen skade, mild og moderat, kan analyseres i 

samarbejde mellem den pågældende afdeling og de patientsikkerhedsansvarlige, eksempelvis 

ved anvendelse af aggregerede kerneårsagsanalyse. 

Hændelser, der risikoscores til alvorlig og dødelig skal analyseres med en dyberegående 

analyse. Ledelsen i den pågældende afdeling og de patientsikkerhedsansvarlige drøfter 

hændelsen og beslutter hvilken type analyse der skal gennemføres, eksempelvis ved 

anvendelse af kerneårsagsanalyse. 


Andet: 



Greve Privathospital 


Kristina Holtet-Kristiansen 

Håndværkervænget 15 

2670 

E-post: kh_greveprivathospital.dk 




Kvartalsmøder for ledelse 

Internat kursus for hele personalet 

Personalemøder 

Midtvejsbesøg fra Ikas. 



Drøftet på kvartalsmøder med ledelse om disse har været relevant for Greve Privathospital. 


Folder i venteværelse om pt. ombuddet. 


En gang årligt vurderes risici ved patienters ophold på Greve Privathospital, dette gøres ved at 

hospitalet gennemgås "i patientens fodspor". Foreksempel er der lavet særlig indsats omkring 

brug af sengeheste i opvågningen. 


Der er planlagt, at de punkter der ved næste journal audit forsat ikke er opfyldt skal 

fremadrettet bearbejdes ved punkt journaluadit af de fagpersoner der er indvoldveret. 


Ledelsen vurdere om hændelsen er så alvorlig at der skal udarbejdes en årsagsanalyse og 

handlingsplan jf. til standard 1.2.4 – kvalitetsforbedringer. Dette arbejde skal foretages inde 

for rimelig tid efter hændelsen, og dokumenteres jf. standard 1.2.3 – Dokumentation og 

monitorering. 



Pjece til personalet vedr. utilsigtede hændelser. Patient sikkerheds postkort. 

Andet: 



Hjertemedicinsk klinik 


Hjertemedicinsk klinik 

Henrik Ryde 

Energivej 3 

4180 Sorø 

E-post: klinik_hjertemedicinskklinik.dk 




Hjertemedicinsk kliniks konsulent har deltaget i patientombuddets kurser om UTH og fungerer 

som risikomanager for klinikken. 



Ingen relevante. 


Klinikken har opslag og pjecer om muligheden for at rapportere UTH. 


Aktuelt ingen. 


Der har ingen været. 


Ved alvorlig UTH laves kerneårsagsanalyse. 


Andet: 



Hospitalet Valdemar A/S 


Monica Hansen 

Haslevvej 13 

4100 Ringsted 

E-post: mha_hospitaletvaldemar.dk 




• Kvalitetssikrings-udvalgsmøder 4 x årligt hvor bl.a handleplaner udarbejdet 

forebyggende eller efter utilsigtede hændelser, blev drøftet/gennemgået. 

• Journalaudit x 2 årligt (senest november 2012) hvor der var fokus på 

medicineringsdelen, særligt lægemiddelordination samt lægemiddelafstemning. 

• Patientsikkerhedsrunde (senest november 2012) hvor målet var at identificere mulige 

utilsigtede hændelser før de sker. Der blev udspurt medarbejdere fra 7 forskellige 

afdelinger. 

• Aktivitet i forbindelse med alle nyansættelser hvor information om utilsigtede 

hændelser og indberetning var en obligatorisk del af introduktionsprogrammet. 

Hospitalets sagsbehandler varetog dette. 



I hospitalets smerteenhed blev problematikken om smerteplastre taget op på konference. Der 

var selvfølgelig enighed om, at ordinerende smertelæge altid informerer patienten grundigt om 

brugen af smerteplastret. Der bliver desuden sendt epikrise med opdateret medicinjournal ud 

til patientens egen læge, når patienten afsluttes i smerteenheden, så denne også er informeret 

om patientens aktuelle medicin. 


Der er lagt tilgængeligt informationsmateriale til patienter og pårørende i venteområderne. 

Alle ansatte ved at de kan henvise til dette materiale. 


Hjertestopkufferter (ialt 6 stk) tjekkes/åbnes 1 x ugentligt for at sikre, at den fungerer. Der 

føres log-bog for hvert enkelt kuffert. 

Manglende stophane/afbryder i sengeafsnit for ilttilførsel til patientstuerne i tilfælde af brand, 


da afbryder sidder placeret, så personalet skal forlade afdelingen. Der etableres let tilgængelig 

afbryder start februar 2013. 

Alle patienters hovedkort skal indeholde CAVE-oplysninger. Hvis ingen CAVE, skal der stå 

"NIHIL" i CAVE-feltet, så alle ved, at patienten er spurgt, med henblik på at undgå 

fejlmedicinering. 

Ordineret og ophældt præmedicin til operationspatienter blev videregivet til sygeplejerske, 

som videregav til operationspatienten. Sygeplejersken ophælder nu selv efter ordination, så 

der ikke gives "andenhåndsmedicin". 

Forebyggelse og kontrol af infektioner, herunder autoklaveproces med sporeprøver for 

bakterier hver 3 måned, diverse operationsudstyr podet (shavere, skoper, trocarer, tænger) i 

oktober 2012 - ingen bakteriefund! Legionellamåling i sengeafdelingens forbrugsvand da 

afdelingen har mange patienter med sår (kirurgiske patienter). 


Ingen erfaringer hermed men erfaring med kontakt til "opdagelsesstedet" hvor hændelsen blev 

drøftet. 


Afhænger af hændelsens alvor (omfang) samt hændelsens risiko (hyppighed) eller fagligt 

skøn. 

Ingen indberetninger har givet anledning til større ændringer i bestående instrukser eller 

retningslinier endnu. 


Når nye retningslinier er godkendt publiseres de i fælles dokumenthåndteringssystem D4 og 

sendes til træning ved alle relevante medarbejdere i organisationen. 

Der ligger link til DPSD2 på samtlige computere for at sikre let adgang til indberetning. 

Årsrapporter om utilsigtede hændelser ligger tilgængelig for alle i D4 tillige med rapporter fra 

patientsikkerhedsrunder og interne audits. 

Andet: 



Privathospitalet H. C. Andersen 

Klinikken 


Jens Pilegaard, direktør 

Langelinie 29 

5230 Odense M 

E-post: jens.pilegaard_hca-klinikken.dk 




Personalemøde 22.11.12. 



Ikke relevant for dette privathospital. 


Hvis der sker utilsigtede hændelser, bliver patienten informeret om deres klagemuligheder. 


Infektionsrisici. Identifikation af patienten. 


Ikke relevant for dette privathospital. 


- 


- 

Andet: 

Dette er et lille hospital med 6 sengepladser. Der bliver talt tværfagligt hver dag også ved 


Klinikken bliver kontrolleret af Sundhedsstyrelsen hvert år. Udløst sidste år en glad smiley. 




Roskilde Privathospital 


Anna Jørgensen 

Ringstedgade 19 

4000 Roskilde 

E-post: kontakt_roskildeprivathospital.dk 




4 møder i år 2012, hvor vi har behandlet utilsigtede hændelser her på adressen. 



Da det ikke har været relevant i vores regi har vi ikke effektureret sådan, men vi er 

opmærksomme på at gøre det, hvis der kommer relevant materiale. 


Vi har lagt foldere i venteværelse, hvor vi opfordre patienter og pårørende til at rapportere 

utilsigtede hændelser. Derudover har vi brochurer og visitkort til regionens patientvejleder 

stående fremme samt link til BPK's egen vejleder. 


Fejldispencering af medicin har været et af vores kerneområder samt grundig information og 

samtykke vedr. indgreb. 


Da vi kun har haft få har vi har taget dette op undervejs. 


-Gentagne fejl inde for samme område. 

- Hvis en hændelse har været til, eller kunne have været til fare for patient, pårørende eller 

personale. 


Vi har ingen brochurer for selve privathospitalet, men henviser til vores hjemmeside, hvor der 


er information vedr. dette. 

Andet: 



Skovhus Privathospital, 

Odsherred, psykiatri 


Hovedafd. 

Charlotte Nielsen 

Annebergparken 14 

4500 Nykøbing Sj. 

E-post: cn_skovhusprivathospital.dk 




Kontinuerligt på afdelingskonferencer og i forbindelse med igangværende 

akkrediteringsproces. 



Der er taget udgangspunkt i relevante publikationer samt gældende lovgivning i forbindelse 

med revideringen af standard til IKAS akkreditering. 


Samtlige patienter får udleveret materiale vedr. dette ved indlæggelse/behandlingsopstart, 

ligesom alle informationer er tilgængelige via vores hjemmeside. 


Patientidentifikation. 


Vores oplevelse er, at praktiserende læger, off. sygehuse og misbrugscentre ikke anvender 

FMK, hvilket giver grobund for utilsigtede hændelser, idet det ikke er muligt at se, hvad 

ovennævnte udskriver og ordinerer. 


Min. en gang årligt gennemgås og evalueres der på samtlige indberetninger. 


Information og uddannelse af hele personalegruppen Information og relevant publikationer 

tilgængelige i papirform på aktuel placering Vejledning og lovgivning for patienter og 


pårørende tillige tilgængelig på hjemmeside med tilhørende links. 

Andet: 


Sjælland Kommune 

Faxe Kommune 


sygepleje enheden Faxe 

Pia Bruun og Lisbeth Carlsen 

Møllevej 68 1.sal 

4683 Rønnede 

E-post: pib_faxekommune.dk 

lca_faxekommune.dk 

Telefon:21154031 51210815 



1.møde internt i sygepleje enheden vedr. procedure for UTH 

2. med undervisning i medicinhåndtering, hvor UTH har været et tema. 

3. Deltaget i møder på Herlev sygehus, hvor UTH har været et tema. 



1. gennemgang af kommunes nødkaldprocedurer og en gennemgang af app. 

2.Planlagt undervisning på baggrund af temarapport medicin i hjemmepleje og plejeboliger. 


1.information på Kommunens hjemmeside og medarbejderportal 

2.medarbejderne i Kommunen oplyser deres borgere omkring muligheder for indberetning. 


1. tryksår 

2.medicinhåndtering. 


Ingen erfaringer. 


Ingen kriterier. 


1. der ligger udførelige vejledninger til, hvad UTH er og hvordan medarbejderne indberetter 


dette.( medarbejderportalen) 

2.der ligger på Faxe Kommunes hjemmeside udførelige beskrivelse af: hvad er en UTH- hvilke 

muligheder/rettigheder man har som borger - praktiske oplysninger. 

Andet: 

Der mangler et link til DPSD på kommunes hjemmeside. 



Greve Kommune 


Center for sundhed og pleje / plejecenter Hedebo 

Christina Giarbini 

degnestræde 1 

2670 Greve 

E-post: chg_greve.dk 




- Temadag om fejl i medicineringsprocesserne 

- Årlig temadag om medicinering v. sektorovergange 

- Dansk Patientsikkerhedskonference 

Vi har selv afholdt: 

- temadag for ældreplejen omkring UTH - specielt omkring fald og medicineringsprocessen. 

- Arbejdsgruppemøder omkring hhv fald og medicinering som er udmundet i en intern rapport 

med udvikling af standardhandleplaner ved hhv. gentagne fald eller gentagen glemt 

medicingivning (gentagne er defineret som mere end 3 gange indenfor en kortere periode - ex 

1½ måned). 

Vi har nu én initialmodtager som modtager alle sager som indberettes og kanaliserer dem 

videre. 



Vedr. nødkald: Der er udarbejdet procedure for håndtering af nødkald + vedr. tjek af nødkald 

såvel i hjemmeplejen som inde på plejecentrene der er udarbejdet procedure for akut kritisk 

syge borgere og håndteringen af dette. 

Publikationer er trukket ud og videresendt til relevante medarbejdere. 


På nuværende tidspunkt ingen tiltag. Planlægges at sætte informationsmateriale op. 


Vi har i 2012 haft fokus på især UTH i forhold til medicinering og fald. Vi har haft en 

arbejdsgruppe nedsat som har udarbejdet en rapport, og som har udarbejdet 

standardhandleplaner for hhv. fald og medicinering. 


Der er i samarbejde med et mindre firma, udviklet et hjertebræt, som er lille og let at 

håndtere, til brug ved hjertestop hos overvægtige borgere, som ikke kan flyttes hurtigt til fast 

underlag. 

Akut kritisk dårlige borgere og procedurer i forhold til disse. 



Der udarbejdes altid kerneårsagsanalyser ved meget alvorlige utilsigtede hændelser / eller 

hændelser med dødelig udgang indenfor ældreplejen. 

Der udarbejdes hændelsesanalyser ved alvorlige eller moderate hændelser - men også, hvis 

det kan give særlig læring i organisationen. 


Andet: 



Guldborgsund Kommune 


Uddannelse og Udvikling 

Risikomanager astrid Svendsen 

Parkvej 37 

4800 Nykøbing Falster 

E-post: asv_guldborgsund.dk 




Temadag i foråret 2012 for alle decentrale sagsbehandlere. 

Kursusdag for decentrale sagsbehandlere i efteråret med undervisning i forhold til 

rapportering, Who klassifikation, hygiejne, indsats ift glemt medicin, analyse, handleplan. 

Ledelsesmøder med fagområderne, distriktsledere o.a. 

Risikomanager og borgersikkerhedrepræsentanter har deltaget Patientsikkerhedskonfernce i 

foråret 2012 og efteråret 2012, samt Den Regionale Lægekomités konference omkring 

medicinering på tværs af sektorer. 

Undervisning i Kommunens disrikter herunder hjemmesygeplejen og hjemmeplejen. 



Ift Nødkald: Der er stor fokus på dette i alle distriker. Der er indført nye retninglinjer i ft at 

afprøve og sikre at nødkald virker. 

Manglende eller ingen førstehjælp på kritisk syge borgere: Der er ledelsesmæssig stort forkus 

på området. Procedurer og retningsliner gennemgået. 

Medicin i hjemmeplejen og plejebolig: meget stort fokus både fra ledelse og medarbejdere. 

Gennemføring af lokale handlingsplaner som specifikt retter sig imod utilsigede hændelser i 

kommunen. Opdatering og undervisning af medarbejdere og frontpersoner. Evaluering 

løbende. 


Det indgår som en opgave hos de decentrale sagsbehandlere samt gruppeledere at informere 

borgere og pårørende. 



Der er fokus på medicineringsfejl og fald fordi disse fylder mest. Herudover infektioner og 

tryksår. 

Kommunen har ansat hygienesygeplejerske der har tæt samarbejde ift riskomaner og herved 

utilsigtede hændelser som handler om infektioner. 


Kommunen har haft flere tværsektorielle uth hvor vi har haft et tæt og godt samarbejdet med 

den regionale risikomanager, Sjælland. 

I løbet af året har vi samarbejdet bla. med psykiatrien, vagtlægeorning, læge og samarbejdet 

har fungeret rigtig godt pga de lokale risikomanagere for de enkelte områder. 


Vi skønner utilsigtede hændelse ift alvorlighedsgrad, men også ift læringspotentialet. Vi har i 

løbet af året haft dybtgående analyser hvor også tværsektorielle parter er indraget. 


På kommunens hjemmeside har man tydeligt gjkort rede for oplysninger og rapportering ift 


Vi har udarbejdet pjecer og plakater. 

Kommunens intranet har fået sin egen side omkring utilsigede hændelser. 

Andet: 



Kalundborg kommune 


Sundhedsstaben 

Inge Jekes 

Hovedgaden 37 

4270 Høng 

E-post: Inge.jekes_kalundborg.dk 




Der har været afholdt møder med centerchef, gruppeleder/teamleder hvor UTH er blevet 

debateret. UTH gennegåes på gruppeledermøder løbende. 

Kommunen har deltaget i samarbejde med regionen omkring tværsektorielle hændelser 

Deltagelse i Patiensikkerhedskonference. 



• Manglende eller ingen førstehjælp til kritisk syge borgere. (kommuner), 

Det er debateret i alle områder på gruppeleder nivaue. 

• Medicin i hjemmepleje og plejeboliger (dec. 2012) De udarbejdede instrukser er blevet 

yderlegere gennemgået. 

• Sen eller ingen reaktion på nødkald i kommuner (kommuner) Nødkalds procedure er 

gennemgået og afprøvet,,herunder respons tid. 

• Smerteplastre Der er udarbejdet ínstruks, og sent obs besked ud til relevante 

medarbejdere. 


Der er intet gjort centralt fra kommunen. 


Fald forebyggelse 

Medicinsk plaster 

Urinvejsinfektioner. 



Det har ofte været kommunikations problemer, og problemer omkring medicinerings fejl. 


Hvis der er mange af samme slags, ellers udfra alvorligheds kriteriet, eller hvis der kan ses en 

generél læring, som organisationen har brug for. 


Nyhesbreve med information fra de udsendte publikationer. 

Andet: 



Køge Kommune 


Sundhedsafdelingen 

Jens Kristoffersen 

Rådhuset, Torvet 1 

4600 Køge 

E-post: jens.kristoffersen_koege.dk 




Løbende kontakt og afholdte dialogmøder med ledere og forstandere. Ledelsesdialog har 

efterfølgende ved relevante tilfælde ført til personalemøder med fokus på arbejdet med 


Det tværsektorielle samarbejde faciliteret af Region Sjælland har også i 2012 været højt 

prioriteret. 



- Kortlægning af hygiejneressourcer som led i det tværsektorielle samarbejde 

- Gemmengang af nødkaldsstandarder for sikring af nødkald og nødkaldsprocedure 

- Distribuering af info vedr. smerteplastre 

- Distribuering af medicinhåndtering (praksis sammenfatning). 


Organisationen er belvet gjort opmærksomme på dette, men det her endnu ikke resulteret i en 

borgerrettet information. 


De centrale udmeldinger fra Patientombuddets læringsenhed, har været udgangspunktet for 

sikkerhedsforum. 


Sagerne har primært omhandlet hjemsendelser af borgere til pleje i eget hjem eller til pleje på 

institutioner. Desuden har også tryksår været genstand for registreringer. Dialogen har 

primært været med sygehuse, og har i de få tilfælde hvor det har væeret aktuelt, foregået 

hurtigt og smidigt over mail. 

Der har ikke i 2012 været behov for egentlige møder. 



Kriterierne for dybdegående analyser omfatter hændelser med alvorlig eller dødeligt udfald, 

eller i forbindelse med gentagende hændelser af samme karakter. Dog har de mange 

medicinsager ikke givet anledning til dybdegående analyser. Ballancen er at opleve 

velafprøvede rutiner som justerbarer uden det giver anledning til andre 

uhensigtsmæssigheder, eller at opleve et svigt i rutinen som forårsaget af nogle specifikke 

omstændigheder. 


Intet at rapportere. 

Andet: 



Lejre Kommune 


Servicecenter Hvalsø 

Roar Andersen 

Møllebjergvej 4 

4330 Hvalsø 

E-post: rlan_lejre.dk 

Telefon:4646 4725 



Har afholdt kampagne (fokus-uge) på ældreområdet mhp. at øge fokus på medicinhåndtering. 



Gennemgang af procedurer mv. omkring nødkald. 

Tiltag at smerteplastre ikke må klippes over. 


Oplyst på hjemmeside. Ingen tiltag. 


Indskrevet fokus- og indsatsområder i borgerjournal. 


Eneste erfaring vedrører indberetning af uth i 2011 vedr. patient i Marevan-behandling, hvor 

der blev sat spørgsmåltegn ved hjemmeplejens retningslinjer for at sikre kontroltider. Sagen 

blev gennemgået internt og der blev iværksat øget fokus på problemstillingen. 


Ikke fastlagt kriterier. 

Vurderes fra sag til sag. 


Pjece. 

Hjemmeside. 


Orienteringsmøder. 

Andet: 

Nej. 



Lolland Kommune 


Fælles Stab 

Patientsikkerhedskoordinator 

Sdr. Boulevard 84, 1. sal 

4930 Maribo 

E-post: tovh_lolland.dk 

Telefon: 



1) Vedr. Sagsbehandlig i DPSD: 

I 2010-11 er alle indkomne rapporter sagsbehandlet af central person 

(Patientsikkerhedskoordinator). 

I løbet af 2012 har fire hold sagsbehandlere overtaget sagsbehandling af egne hændelser; dvs. 

oprettelse i DPSD, samt undervisning i sagsbehandling for 46 teamledere og 

sundhedsmedarbejdere organiseret i Sektor Ældre & Sundhed: Hjemmepleje/Personlig & 

Praktisk hjælp, Sygepleje og Rehabilitering. 

Undervisning er foregået i eget regi. 

2) Faste vejledningsdage - som åbent tilbud - for alle sagsbehandlere af utilsigtede 

hændelser/DPSD. 

3) Sagsbehandling af rapporterede hændelser fra Sektor Social & Sundhed (Visitation, 

Hjælpemidler, Hjælpemiddeldepot, Social Psykiatri, Aktiv Bo, samt Misbrug) er stadig udført af 

central person i 2012. Sagsbehandles i samarbejde med involveret teamleder. 

Sundhedspersoner organiseret i Sektor Børn & Unge tilsvarende aftale. 

4) Vedr. Analyse: 

Organiseret møderække Analysegruppe (bestående af Ældre & Sundhedschef, tre Decentrale 

ledere, Kvalitetsmedarbejdere, Arbejdsmiljøkoordinator m.v.), 

hvor udvalgte uth'ere, eller grupper af uth'ere, analyseres - møder afholdes 4 gange pr. år. 

Sammendrag af mødernes indhold gentages på Teamlederniveau med tilhørende dialog om 

årsag - løsning. 

Analysegruppens har foretaget gennemgang af: 

* Fejlkilder i Medicineringsprocesserne - gennemgang og risikovurdering af 

medicineringsproces for borgere der modtager ydelser fra Ældre & Sundhed. 

* Risiko for uth mht. borgerforløb med ændret helbredstilstand; Opkald til Alarm 112 - 

Lægetilkald - Akut sygeplejetilsyn - Forventet dødsfald - Akut opstået sygdom - Dødfunden - 

Afdød 


Planlægning af kommende analyseforløb: 

* Indlæggelse - udskrivningsforløb - oprettelse af MedCom standard 

* Pn medicin - dokumentation i det elektronisk omsorgssystem/medicinskema 

* Sundhedsfaglig planlægning - dokumentation af handlinger og evalueringer 

5) Vedr. patientsikkerhedsrunder: Gennemført 8 sikkerhedsrunder fordelt på 

Hjemmepleje/sundhedsmedarbejderteam - Hjemmesygepleje - Rehabilitering/Aktivitet samt 

/Demens med deltagelse af Ældre & Sundhedschef, Decentral leder og Teamleder, samt 2-4 

sundhedsmedarbejdere. Dels med en fysisk runde og dels som dialog udfra lokalt udarbejdet 

inspirationsmateriale. 

6) Fælles Patientsikkerhedsside på Lolland Kommunes intranet, med informationer, link, 

nyheder nationale - regionale - lokale, analyseredsskaber, definitioner m.v. 

7) Vedr. Retningsgivende dokumenter: Gennemgang af eksisternede, samt nye administrativ 

retningslinjer; Håndtering af vasketøj fra borgere med smitsomme sygdomme; Deaktivering af 

ambulance ikon (i det elektroniske omsorgssystem) Samt tilføjelse af 

rapporteringsforpligtigelse i revideret kontrakt med de private leverandører af personlig og 

praktisk hjælp. 

8) Deltagelse på Temadage i Patientombuddets regi (medicinering/Herlev), samt årets 

Patientsikkerhedskonference (Kolding). 

9) Formidling af Lolland Kommunes halvårsstatus vedr. Patientsikkerhed - Utilsigtede 

hændelser - Læring. Status og utilsigtede hændelser er med som fast punkt på 

Ressourcemedarbejdermøder omkring Dokumentation i Sektor for Ældre & Sundhed. 

10) Planlægning af pilotprojekt i et Sundhedsmedarbejderteam (personlig & praktisk hjælp) 

vedr. rapportering af og opfølgning på uth, med fokus på sundhedsmedarbejdernes forslag til 

forebyggelse (projektperiode 2013-14). 



Løbende gennemgang af allerede eksisterende retningsgivende dokumenter mhp. sikre 

forebyggelse af uth'ere: - Nødkald - Kritisk syge borgere - Medicinering. 


Alle sundhedsmedarbejdere er informeret via intranet og teamleder omkring udvidelse af 

lovgivning med anvisning på, i hvilken grad medarbejder skal orientere og støtte 

borgere/pårørende mht uth og rapportering. 


Se tekst under Aktiviteter punkt 4). 


Ingen gennemførte fælles konkrete analyser, bortset fra dialoger ved faste møder i den 

Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe. 


Patientsikkerhedskoordinator vurderer - afhængig af rapporterede hændelser - enten pga. 


omfang af samme type af hændelser, eller en hændelses alvorlighed. Derefter aftales 

Analysegruppens fokus med Ældre & Sundhedschef, evt. med input fra praksis. Koordinering 

mellem valg af analyseobjekt og; fx Embetslægetilsyn, igangværende indsatser/faglig 

udvikling m.v. 


- 

Andet: 

- 



Næstved Kommune 


Fællessekretariatet 

Mona Lisa Pedersen 

Rådmandshaven 20 

4700 Næstved 

E-post: moped_naestved.dk 




Der har været afholdt fyraftensmøder og månedlige teammøder, hvor der sættes fokus på de 

indberettede hændelser og analyser. På ældreområdet arbejdes ud fra en forebyggelsesstafet 

omkring medicineringsfejl, hvor essensen af de iværksatte hændelsesanalyser gennemgås 

blandt medarbejder med et forebyggende sigte. 

Der har været afviklet fokusgruppeinterview for at afdække hvor i medicineringsforløbet, 

retningslinjerne ikke er fulgt og data er bearbejdet med henblik på læring. 

Endvidere har der været afholdt 2 netværksmøder med deltagelse af kommunens 12 

risikomanagere for hvert fagområde. 



Obs meddelser har givet anledning til møder om forbedringer af arbejdsgange. Med hensyn til 

nødkald har der været fokus på eksisterende arbejdsgange for afprøvning af nødkald. 

Opmærksomhed på når nødkald melder lavt batteri, kontrol af, at borger ved hvert besøg 

bærer sit nødkald og at nødkaldstlf. kun betjenes af oplært personale. 

Med hensyn til smerteplastre er opmærksomheden henledt på, hvordan disse håndteres, 

herunder rettidig udskiftning og at de ikke må klippes over. 


Pjece om information til patienter og pårørende har i mindre omfang været udleveret, men der 

har ikke været særlige tiltag for at sætte gang i rapportering. 


Tilfælde af legionella på et plejecenter, hvor 13 beboere blev syge og fik luftvejsinfektioner. 

Der blev søgt vejledning fra embedslægen. Handleplaner og ny procedure blev iværksat af 

udlejer om anvisninger på brugsanlæg på alle plejeboligbebyggelser, herunder procedure for 

udskiftning/rensning af bruseslanger. 

Der har været foretaget en analyse i forhold til brand med død som følge. Borgeren blev 


forbrændt, da der gik ild i en syntetisk badekåbe, som kom i kontakt med tændt stearinlys. 

Analysen gav anledning til, at der blev sat fokus på brandsikkerheden, vejledning omkring 

forebyggelse af brand, f.eks. blev der kigget på elektriske lys som alternativ og der blev sat 

fokus på faren ved anvendelse af tøj af syntetisk materiale. 

Forebyggelse af medicineringsfejl. Her er indført, at medarbejdere skal underskrive 

medicinretningslinjer.Al medicin opbevares i aflåst medicinboks i plejeboliger, ved hver 

medicingivning kontrolleres borgers navn og cpr. nr., antal af tabletter stemmer overens med 

medicinliste, dato og tidspunkt kontrolleres, medicin gives direkte fra doseringsæske til borger, 

fortrinsvis i borgers bolig, kun uddannet personale, som er introduceret til retningslinjer må 

give medicin, samme personale giver medicin vagten igennem, obs. på at der både kan være 

doseringsæske og dosispakke, som skal opbevares samme sted. 

En alvorlig hændelse med stort tryksår har givet anledning til øget fokus på håndtering og 

forebyggelse af disse og der er øget fokus på, at et sår kan udvikle sig i løbet af ganske få 

dage. 


Der har været flere tilfælde af indberetninger om fastholdelse af patienter i forbindelse med 

sundhedsfaglig behandling. Indberetning er foretaget som en magtanvendelse efter 

serviceloven, men det er besluttet, at sådanne hændelser fremover rapporteres som en 

utilsigtet tværsektoriel hændelse. Det drejer sig f.eks. om følgende hændelser. 

Vagtlægen beder plejepersonale om at fastholde en borger i plejebolig under akut 

kateterbehandling, Plejepersonale/sygeplejerske i plejebolig fastholder patient, mens denne 

får en injektion med antibiotika pga. alvorlig urinvejsinfektion. En autist, der skal under 

narkose på sygehuset. Botilbuddets personale bliver bedt om at holde patienten for at dette 

kan lykkes. En borger blev fastholdt af personale fra botilbud under indlæggelse på sygehus 

og i forbindelse med borgerens krampeanfald. 

Der har endvidere bl.a. været fokus på en mere koordinerende indsats mellem psykiatri og 

primærsektor i forbindelse med selvmord. sikring af aktuel funktionsbeskrivelse af borgere, 

der meldes udskrivningsklare, men som i mellemtiden bliver dårligere 


Der foretages altid dybdegående analyser af utilsigtede hændelser når alvorlighedsgraden er 

alvorlig eller dødelig og ved et højt antal ens hændelser, hvor der kan konstateres et mønster, 

som kan brydes og hvor der er potentiale for læring i organisationen. 


Samtlige kommunens private botilbud er skriftligt informeret om pligten til at rapportere om 

utilsigtede hændelser. Der har i et ældreområde udsendt en meddelelse om forebyggelse af 

medicineringsfejl og nyhedsbrev om erfaringer med hændelsesanalyser. Link til kommunens 

hjemmeside om patientsikkerhed 

http://www.naestved.dk/SundhedHelbred/Patientsikkerhed.aspx 

Andet: 



Odsherred kommune 


Myndighed og Pleje 

Risikomanager Christine Vammen 

Vangen1 

4500 Nykøbing SJ 

E-post: chvpe_odsherred.dk 

Telefon:- 



2012 har budt på en del undervisning: 

- undervisning af spl stud. i uth 

- undervisning i uth i hjemmeplejen, hos de forebyggende sygeplejersker, på akut 

aflastningspladser. 

- årlig tilbagevendende undervisning af uth til private boenheder 

- undervisning i patientsikkerhed og patientsikker medicin håndtering på kommunens 

bosteder. 

- LEAN på arbejdesgange vedr. medicinhåndtering i hjemmesygeplejen og i pleje 

- undervisning i hjemmeplejen i patientsikkerhed og dokumentation 

-Særlig indsats for centersygeplejerskerne for at få indrapporteringer på plejecentre op. 

-Kerneårsagsanalyser på apoplexi forløb, diabetes plej og det gode rehabiliterings forløb på 

trods. 

-Møde med afd leder vedr. pårørende rapport. 

-Møde med fagcentre på det social område for at få antal indrapporteringer op. 

Odsherred var i 2012 i formandskabet for den tværsektorielle patientsikkerhed i 

regionsjælland. Der er tværsektorielle infektioner sat på dagsordnen. Etablering af samarbejde 

med SSI vedr. registrering af infektioner og brug af antibiotika på plejecentre i regionen. (5 

plejecentre er tilmeldt) 

Opfordringer til at arbejde med infektion: sundhedstjenesten har vasket hænder på skolebørn i 

uge 38 og centersygeplejersker har fået personalet på plejecentre til at tippe en 13 på 

infektions hygiejne. 



Nødkald - Der er udarbejdet en procedure - nv indrapporter alle deres nødkald på fald til 

analyse - udskiftning af nødkald. 

Smerteplastre - generel opmærksomhed på at forskellige plastre og styrker ikke ligger 

sammen. 


Genoplivning - revidering af procedure 


Lagt pjecer på plejecentre og på bosteder. 


Nødkald 

Demenspleje - magtanvendelse 

Infektioner 

Medicin og fald. 


Der har ikke været nogen som er blevet analyseret tværsektorielt. 


Risikomanageren vurder den utilsigtede hændelser og inviterer dem som risikomanageren 

vurderer som relvante for analysen. 

Analysen laves efter struktur for kerneårsagsanalyse. 


Risikomanageren har på intranettet opbygget en informations side vedr. patientsikkerhed i 

Odsherred. 

Denne pind har underpunkterne: 

- Introduktion til patientsikkerhed start indrapportering 

- Patientsikkerhed kan måles på flere måder m. kvartalsvis statestik og redskaber til MapSaf 

(Manchester Patient Safety Framework) 

- Implementering af patientsikkerhed m. implementerings strategi og slides fra undervisning 

- Patient og pårørende m. flyers, pjecer og plakat - Patientsikkerhed på det sociale område m 

retningslinier 

- Patientsikkerhed på det sundhedsfaglige område m retningslinier 

- indsatser for 2012 -2013 

- Links og nyheder m fremhævelse af obs meddelser, nyheder, konferencer og lokale 

Odsherred udfordringer 

Andet: 



Ringsted kommune 


Social og sundhedsforvaltningen 

Birgitta Höglund Nielsen 

Amtstue allé 71 

4100 Ringsted 

E-post: bhn_ringsted.dk 

Telefon: Tlf.: 5762 7778 - Mobil: 4090 9254 



RM har deltaget i: 

• Regionale netværksmøder Region Sjælland (Tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe) x 4 

årligt. 

• Kommunalt netværk Region Sjælland (kommunale RM fra 8 kommuner) x 4 årligt. 

• 31.10 Patientsikkerhedskonference 

• 20.11 Temadag om medcinering, PO 

• 29.11 Uddannelsesdag for RM om patientsikkerhed 

Møder i Ringsted hvor utilsigtede hændelser har været et tema: 

• Styregruppe UTH med repræsentanter fra alle institutioner x 4 årligt. 

• Lokale UTH grupper: RM deltager ved behov i analysearbejdet. 

• Private sociale botilbud: RM har afholdt møde om rapportering og sagsbehandling af UTH. 

• Arbejdsgrupper: 

oMedicineringsfejl. 

oFaldforebyggelse. 

oHygiejne om infektioner. 

• Ledermøder: RM deltager mhp. status om rapporterede UTH, initiativer og forebyggende 

arbejde. 

• OmrådeMedUdvalg: Information om UTH: rapportering og sagsbehandling. 

Arrangement i Ringsted kommune:Temaeftermiddag 30.4: faldforebyggelse for medarbejdere i 

Ringsted kommune. 



Alle OBS meddelelser og temarapporter er sendt ud til sagsbehandlere og nøglepersoner. Hvis 

der alligevel rapporteres en UTH sendes de på ny til aktuel institution. 

• Sen eller ingen reaktion på nødkald i kommuner: SARA 

• Smerteplastre 

• Manglende eller ingen førstehjælp til kritisk syge borgere: Nedsættelse af arbejdsgruppe 

bestående af de 3 plejecentrenes souschefer, assisterende leder i hjemmesygeplejen, 

sygeplejerske ansat i voksenområdet. 


Udarbejdelse af instrukser: 

• Akut indlæggelse ved sygdom 

• Ventet dødsfald 

• Uventet dødsfald/hjertestop, herunder kontakt til 112, genoplivning. 

• Dysfagi 

• Medicin i hjemmepleje og plejeboliger: Vejledningen er implementeret blandt 

medarbejderne. Arbejdsgruppen fortsætter forebyggelsesarbejdet, først og fremmest i forhold 

til glemt medicin og doseringsfejl. 


Informationstekst på kommunens hjemmeside. 


• Medicineringsfejl: Fokus på udvikling og afprøvning af modeller til reducering af glemt 

medicin. Udvikling og revidering af medicineringsvejledningen, bl.a. med fokus på forebyggelse 

af doseringsfejl. 

• Faldforebyggelse: Udvikling af forebyggende tiltag; identificering af almindelige årsager til 

fald. Samarbejde med Træningsenheden. 

• Hygiejne og infektioner: I 2012 gennemgang og opdateringer af vejledninger og instrukser 

ved smitsomme sygdomme. Særligt fokus på Clostridium (CD) og fnat. I starten af 2013 

opdatering af håndhygiejnevejledningen. 

• Nødkald: SARA 

• Akut sygdom og indlæggelse, uventet dødsfald eller hjertestop. Udvikling af vejledninger i 

samarbejde med plejecenter, hjemmesygepleje og handikapområdet. 


UTH med dødelig udgang i forbindelse med akut sygdom og uventet hjertestop og 

efterfølgende kontakt til 112: uddybende beskrivelser af hændelsen fra assisterende leder i 

hjemmesygeplejen og RM Præhospital enhed. 


Aggregeret analyse af medicinerings- og doseringsfejl samt fald. Moderate, alvorlig og 

dødelige UTH. 

UTH der giver ny læring og viden til kommunen og/eller sygehuset. F.eks. 

kommunikationsproblemer: hjemmeplejens kørelister, manglende information ved udskrivelser 

fra sygehus til kommune. 


Vejledninger og instrukser om hygiejne, infektioner, medicinering, fald m.v. er placeret på 

kommunens intranet og sendt ud til relevante nøglepersoner. 

Andet: 

Organiseringen af patientsikkerhedsarbejdet i Ringsted kommune: 1 risikomanager (RM), er 

udviklingskonsulent og varetager også andre opgaver. RM er initialmodtager for: 

• 14 institutioner: Ortved, Knud Lavard Centret og Solbakken (plejecenter), Hjemmepleje og 


hjemmesygeplejen, Socialpsykiatrien, Myndighedsenheden, Bo- og Service center, Støtte og 

aktivitetscentret, Regnbuen (aktivitetscenter for udviklingshæmmede voksne), 

Sundhedsafdelingen, Sundhedstjenesten, Børne- og unge forvaltningen, Træningsfunktionen, 

Tandklinikken. 

• 2 private sociale botilbud: Sofiemariehjemmet og Ingemariehjemmet. 

RM's ansvarsområder: 

• Gennemgår og videresender UTH rapporteringer til lokale sagsbehandlere. 

• Arbejder med aggregeret analyse samt ved større analyser, afhængig af alvorlighedsgrad, 

kerneårsagsanalyse samt analyser der involverer andre sektorer. 

• Koordinerer udsendelse af nyheder og anden information til sagsbehandlerne og 

styregruppen, placerer og opdaterer dokumenterne på intranettet. 

• Der sendes, en gang i kvartalet, statistikker ud til alle ledere, sagsbehandlere. 

• Ved behov sidemandsoplæring af lokale sagsbehandlere. 

• 20 decentrale sagsbehandler, varetager den lokale sagsbehandling (1-2 pr. institution + 1 

pr. team i hjemmeplejen) samt opfølgning og implementering heraf. 

• pt. 5 lokale UTH grupper, 1-2 på de enkelte institutioner, mhp. at der udvikles handleplaner 

og forebyggelsesstrategier. Aktuelle UTH tages op og drøftes med medarbejderne på bl.a. Pmøder, 

ugemøder og direkte med medarbejderteams/afdelinger. 

• UTH styregruppe med repræsentanter fra alle institutioner mødes X 4 årligt. 



Roskilde Kommune 


Social og Sundheds sekretariatet 

Mette Axelsen 

Rådhusbuen 1 

4000 Roskilde 

E-post: mettea_roskilde.dk 

Telefon:46 31 52 30 



Jeg er tiltrådt som risikomanager i Roskilde Kommune 1.12.2012, og den tidligere 

risikomanager ophørte i stillingen 1.10.2012. Derfor er det begrænset hvor detaljeret, jeg kan 

beskrive, hvilke aktiviteter der har været i forbindelse med UTH. Det ligger dog fast at der har 

været deltagelse i de faste møder x 4 årligt, i den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe i 

Region Sjælland. 

Der har været deltagelse i konference om patientsikkerhed 2 gange i 2012. 

For den forrige risikomanager, er en stor del af 2012 gået med at implementere en 

organisationsændrig. Fra at Risikomanager behandlede alle hændelser, er der nu etableret 

decentrale sagsbehandlere lokalt, som sagsbehandler på de hændelser der er kategoriseret 

"ingen skade - moderat". 



Advarsler, obs-meddelelser og temarapporter er taget til efterretning, og der vil fremadrettet 

blive iværksat initiativer i det omfang, der er behov for det. Det er igen svært for mig at 

beskrive, hvad der er foregået i de første 10 måneder af 2012. 

Det er planen at der i 2013 skal være fokus på bla medicinhændelser - drages der den rigtige 

læring af de mange indberetninger på dette område, og sektorovergangshændelser. 


Personale i hjemmepleje, på plejehjem, i sundhedspleje, hjemmesygepleje, 

Myndighedsservice(visitation), kommunale læger, tandplejen, døgninstitutioner og stof og 

alkoholmisbrugscentre er orienteret om, at de skal orientere pårørende om dette. Pårørende 

kan på Roskilde Kommunes hjemmeside, søge information om hvad der forstås ved UTH og 

hvordan og hvor man indberetter UTH. Der er link til dspd indberetningsskema og pjece om 

UTH for patienter og pårørende. 


Fokus er rettet mod medicineringsfejl, fald, kommunikation, sektorovergangsfejl, tryksår og 


infektioner. 


Da jeg er så nystartet i funktionen, har jeg endnu ikke gjort erfaringer i dette. 

Det er tanken at det bliver et fokusområde i 2013. 


Alle hændelser i kategorien "ingen skade - moderat" analyseres af decentrale sagsbehandlere. 

Risikomanager ser dog alle indberettede hændelser, og har derfor mulighed for at lave 

analyser på særlige grupper af hændelser. Det er tanken at der i 2013 skal laves analyser på 

antallet af infektioner. 

Derudover vil der blive fokus på hvordan der indberettes, og om der drages den nødvendige 

læring af indbertninger. 


Der er forsat arbejdet med at implementere lomme-formats blok, som al personale på en nem 

måde kan bære med sig i alle situationer, og på denne måde, med det samme kan registrere 

de hændelser, der observeres. 

Der ligger tilgængeligt materiale og links til rådighed, for personalet på Roskilde Kommunes 

Intranet. 

Der er papirpjecer tilgængelige relevante steder. Der spørges systematisk ind til UTH på alle 

uanmeldte og anmeldte tilsyn, på plejecentre og bosteder. 

Andet: 

I 2013 vil der også fortsat være fokus på at få alle i organisationen til at indberette, da dette 

punkt stadig lader noget tilbage at ønske. 



Slagelse 


Center for Sundhed og Omsorg 

Peter Skovdal 

Torvegade 15 

4200 Slagelse 

E-post: pesko_slagelse.dk 




Risikomanager: 

Deltagelse i patientsikkerhedskonferencer x 2. 

Tværkommunale samarbejdsmøder med flere sjællandske kommuner. 

Regionalt samarbejdsmøder (region Sjælland). 

Deltagelse i flere workshops/møder vedr. DPSD, (sundhedsstyrrelsen og NSI regi). 

Deltagelse i flere møder om patientsikkerhed og DPSD (POB regi). 

Sagsbehandlerne: 

Patientsikkerhedskonference for Kommunerne. 

Interne møder om patientsikkerhed i Kommunen. 



Nødkald: Nødkaldsanlæg kontrolleret, procedure efterset, gennemgang om der har været 

hændelser af denne type i Kommunen. 

Førstehjælp: Centerledelsen i Sundhed og Omsorg orientering om OBS meddelelsen. 

Distriktslederniveau orienteret, samt udbedt at medarbejderne i hjemmeplejen informeres 

(geninformeres) om førstehjælp. HR er i færd med at kigge på evt. mulighed for tilkøb af 

førstehjælpskurser til plejepersonalet. 

Temarapporter. Medicin i Hjemmepleje og Plejeboliger: Medicinretningslinjer for 

hjemmeplejen og sygeplejen og plejecenterne er under revision. 

Ingen aktivitet på øvrige tema rapporter. 


Der er ikke aktivt gjort tiltag fra Slagelse Kommune. 


Opstartet projekt omkring medicinering - reducering af medicinfejl. Formål: forsøge at udrede 


hvorfor medicinen glemmes og hvad kan der gøres for at reducere antallet af medicineringsfejl 

i hjemmeplejen. 


Erfaring med tværsektorielle hændelser, begrænser sig til enkelte hændelser vedr. selvmord 

og deltagelse i tværsektoriel kerneårsagsanalyse. 


Hændelser med kategori: "ingen skade" til "Moderat" håndteres af lokale sagsbehandlere. 

Hændelser af kategori "Alvorlig" og "dødelig" håndteres af Risikomanager. Dybdegående 

analyser (kerneårsagsanalyser) gennemført på et enkelt tilfælde, med dødelig udgang. 


... 

Andet: 

... 



Slagelse kommune 


Plejecenter Alliancehaven 

Rosa Demuth 

Sdr. Stationsvej 6 

4200 Slagelse 

E-post: rodem_slagelse.dk 




Der har været konference i Kolding om UTH. 

Desuden har jeg talt en del på min arbejdsplads om UTH 



Alle publikationer er blevet delt ud til personalet. 

Alle har fået ud omkring smerteplaser og alle er obs på hvordan man bruger dem. 

Der er meget obs på fald, at der skal laves handleplan på disse. 

Hvis der er mange gange at den samme borger ikke får sin medicin så bliver der handlet på 

dette og set på om der er en arbejdsgang der kan ændres. 






Andet: 



Solrød Kommune 


Visitations- og Koordinationsenheden 

Bente Gaardhøj Johansen 

Solrød Center 

2680 Solrød Strand 

E-post: bgj_solrod.dk 




Solrød kommune har deltaget i møderækken for risikomanagere i Region Sjælland, og dermed 

i de fælles røftelser og udviklingstiltag for forbedring af patientsikkerheden. 

Derudover har der været afholdt møde med aktører i Solrød kommune, for derigennem at 

bedre kvalitetes af de indberettede utilsigtede hændelser, samt at sætte fokus på 

indberetninger af infektioner. 



Vedr. nødkaldsprocedure er denne gennemgået og fundet relevant og tidssvarende. Indførelse 

af screaningsværktøj i hjemmeplejen, med henblik på mere kvalificeret observation af den 

ældre medicinske patient. 


Vejledning ved behov. 


Medicinering 

Faldforebyggelse, herunder fokus på dehydrering 

Hygiejne. 


Har ikke erfaring med tværsektoriel analyse på nuværende tidspunkt. 




Andet: 



Sorø Kommune 


UBS 

Risikomanager Birgitte Spohr 

Rådhusvej 8 

4180 Sorø 

E-post: bija_soroe.dk 




Der er arrangeret og afholdt undervisningsdag for UTH-nøglepersoner i ældreområdet med 

fokus på hændelsesanalysen, med underviser fra patientombuddet. 

Det kommunale tilsyn opfordrer til, at UTH bliver sat på dagsordnen på alle relevante tilbud i 

kommunen. Risikomanager tilbyder hjælp til analysen af UTH og iværksættelse af tiltag. 

Risikomanager har deltaget i patientsikkerhedskonference og temadag om UTH i 

medicineringsprocessen. Deltager i tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe. 



Nødkald: Der er lavet en standard på området, hvori det er beskrevet, hvordan personalet 

skal handle samt kontrol af om nødkald virker. Vi har på nuværende tidspunkt ikke rapporteret 

utilsigtede hændelser. Det er lederens ansvar dels at medarbejderne kender til standard dels 

at have fokus på handlinger i forhold til nødkald. 

Smerteplastre: Sygeplejerskerne har generel fokus på korrekt håndtering af medicin herunder 

smerteplastre. Da det også er en delegeret sygeplejeydelse, er sygeplejerskerne 

opmærksomme på at SOSU personalet får den korrekte oplæring og er i stand til at varetage 

opgaven. Sygeplejersken har efterfølgende ansvaret for opfølgning. Se endvidere under 

medicin. 

Førstehjælp: Alle medarbejdere har mulighed for at tage et førstehjælps kursus. 

Kompetenceudvikling via sygeplejerskerne medfører, at SOSU personalet opdager og handler 

på sygdom hos kritisk syge borgere ved at tilkalde sygeplejerske eller anden akut hjælp. 

Medicin: I ældreplejen er der lavet mange tiltag , hvor dispenseret medicin, som gives af 

SOSU personale er samlet i en rød klodskasse. Alle medarbejdere skal have gennemgået et elearningsprogram. 

Nyt personale og elever skal dels gennemgå e-learningsprogram og 

modtage undervisning af sygeplejersken. Der kigges jævnligt på arbejdsgange i forbindelse 

med medicinadministration mhp. at forebygge fejl. Lederen af sygeplejen har undervist og 

vejledt personalet i alle plejegrupper. Ved uddelegerede sygeplejeydelser indenfor 

medicinområdet sikrer sygeplejersken, at SOSU personalet har den tilstrækkelige viden til at 


udføre opgaven gennem oplæring. Sygeplejersken er ansvarlig for opfølgning på uddelegerede 

ydelser indenfor medicinområdet. 

Dysfagi: I ældreplejen er der fokus på ernæring til den enkelte borger både mht. kostens 

konsistens og borgerens mulighed for at indtage den. 


I ældreplejen bliver borgere og pårørende løbende orienteret om muligheden for at rapportere 



I ældreplejen er der fokus på medicin og fald. 


Ingen erfaring endnu, med specifikke tværsektorielle analyser, men har rapporteret flere og 

deltager i tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe. 


UTH i kategorien alvorlig og dødelig laves kerneårsagsanalyse. 


Andet: 



Stevns Kommune 


Sundhed 

Birgitte Schmidt 

Bjælkerupvej 32 

4660 St. Heddinge 

E-post: birsch_stevns.dk 




Nedsat styre- og arbejdsgruppe i eget regi for at sætte fokus på området. 

Deltaget i diverse konferencer og netværksmøder i Regionen. 



Gennemgang af nødkaldsprocedure. 

Fokusområde : medicinhåndtering. Revideret procedure for medicinhåndtering. 


Dette har ikke været et fokusområde. 


Medicinhåndtering og fald. 


Ingen 


Den nedsatte styregruppe sikrer at der analyseres på udvalgte UTH 

Tværfagligt samarbejde på baggrund af et arbejdsfordelingsskema. 


Dagsordenssat enmet i forskellige lederfora. 

Andet: 



Vordingborg 


ældre sekretariatet 

Charlotte Nielsen 

Storegade 56 

4780 Stege 

E-post: chni_vordingborg.dk 




Dialogmøder mellem ledelse og risikomanager omkring indberetning af UTH, samt hvilken 

læring kan der skabes. 

Dialogmøder mellem risikomanager og medarbejderne i såvel ældre, psykiatri og 

sundhedsområdet. Hvordan arbejder de med de indberettede utilsigtede hændelser. 

informationsmøder for nye sagsbehandler med undervisning i systemet og hvordan de 

sagsbehandler i praksis. 

Riskomanager deltager i konferencer i Herlev og uddannelsesdag i Fredericia. 



Der er lavet standard omkring testning af nødkald. 

Alle medarbejder i ældreområdet har været på 12 timers førstehjælpskursus i 2012 

Vores procedure omkring medicinhåndtering er rev. udfra anbefalinger om Medicin i 

hjemmepleje og plejeboliger. 


Alle områder er informeret om muligheden og bedt om at informere pårørende og borgere. 

Der er lagt informationsmateriale på alle plejecentre. 


Glemt medicin arbejdes der meget med. Vi er langt fra i mål og der vil ske yderligere tiltag i 

løbet af primo 2013. 


Sidder med i den tværsektorielle gruppen i Region Sjælland. Der drøfter vi mange sager og via 

vores kendskab til hinanden, er der efterhånden et større samarbejde når vi har nogen sager 

som sker på tværs af sektorerne. Der er efterhånden kommet et godt fokus på hvornår der 


sker en tværsketoriel hændelse, så medarbejderne får dem indberettet. 


Vi laver kun dybdegående analyser ved alvorlige hændelser, eller dødsfald (hvilke vi dog ikke 

har haft nogen af i 2012). Men vi skal have lavet en dybdegådende analyste omkring glemt 

medicin for at se om vi kan komme frem til årsagen. 


Vi har ændret ydelseskatalog inden for sygeplejen. Det har bevirket, vi har fået rette alle 

medicingivning, således at der kommer besked på hjælpernes kørerlister. Derudover har vi nu 

lavet kørerliste til inde på plejecenterne, hvilket er noget nyt. 

UTH er beskrevet på kommunens hjemmeside også mhp. borger og pårørende. 

Vi er ved at undersøge om der er mulighed for medicinæsker med alarm, når medicinen ikke 

er givet. 

Andet: 


Hovedstadsområdet og 

Bornholm 

Amager og Hvidovre Hospitaler 

Region - sygehusområdet 


Udviklings- og kvalitetsafdelingen, 

Patientsikkerhedsenheden 

Michael Nielsen 

Kettegård Alle 30, Pav. 5 

2650 Hvidovre 

E-post: michael.nielsen.02_regionh.dk 

Telefon:3862 3862 



Grundlaget for patientsikkerhedsarbejdet i Region Hovedstaden, Amager og Hvidovre 

Hospitaler følger det regionale grundlag for patientsikkerhedsarbejdet, som 

indgår i regionens kvalitetshandlingsplan, idet patientsikkerhed er et nødvendigt og integreret 

element i kvalitetsarbejdet. 

For 2010-2013 er der følgende målsætninger for hospitalerne: 

• Hospitalsstandardiserede mortalitetsratioer (HSMR) nedbringes med 10% 

• Patientskader reduceres med 25 % 

• Hospitalserhvervede infektioner reduceres med 50 % 

Organisering 

I forbindelse med fusionen af Amager og Hvidovre Hospitaler, er de to 

patientsikkerhedsorganisationer lagt sammen. 

På Amager Hospital har man, som på Hvidovre Hospital indført decentraliseret 

sagsbehandlingen. De decentrale sagsbehandlere håndterer rapporterne efter at have 

gennemført et sagsbehandlerkursus på fem timer, samt en efterfølgende opfølgning sammen 

med en risikomanager. 

Netværk og kurser 

På Hvidovre Hospital har der derudover i foråret været afholdt kursus i, hvordan de utilsigtede 

hændelser kan formidles via rapporter med henblik på videndeling. 

Der er gennemført seks møder a to timers varighed for patientsikkerhedskoordinatorerne, hvor 

der blandt andet er drøftet generelle problemstillinger, aktuelle kerneårsagsanalyser, og 

hvordan man melder tilbage til patienter og pårørende, der har rapporteret en utilsigtet 

hændelse. 

Tiltag som er meldt ud via regionens Enhed for Patientsikkerhed samt Dansk Selskab for 

Patientsikkerhed er ligeledes blevet formidlet på disse møder. 

Utilsigtede hændelser bliver nævnt som tema ved fællesintroduktion på hospitalet. Ved 

undervisning bliver, afhængig af undervisningstema, relevante hændelser fremhævet. 

Rapporteringens betydning for læring i organisationen bliver nævnt på møder med 


kvalitetskoordinatorer, på personalemøder, på patientsikkerhedsrunder osv. 



Region Hovedstadens generelle håndtering af OBS meddelelser og temarapporter er beskrevet 

i delrapporten om regionens overordnede indsats inden for patientsikkerhed 

På Amager Hospital har man gennemgået OBS-meddelelsen ”Smerteplastre” på lægernes 

lægekonference, samt lagt rapporten på Intranettet. Temarapporter vedr. ”Tarmperforation” 

er sendt til relevante afdelinger samt lagt på Intranettet. 


Det har vi gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere 


Rundt omkring på hospitalet forefindes postkortet ”Skriv din mening”. Kortet bliver fremover 

erstattet med ”Sig frem”, hvor patienter og pårørende opfordres til at fortælle om positive 

oplevelser, fejl, utilsigtede hændelser og andre forhold, de reagerer på. Disse er blevet 

gennemgået ca. en gang om måneden og sendt som orientering til hospitalsdirektionen og 

relevante afdelingsledelser. Hvor det har været relevant, er der fulgt op, som ved rapporterede 

utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende. 

Derudover ligger pjecen fra Patientombuddet ”Hjælp os med at lære, hvis noget går galt” på 

mange afdelinger. I pjecen informeres om, hvad en utilsigtet hændelse er, og hvordan man 

rapporterer en utilsigtet hændelse. 

”Patientens bog” fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed er blevet revideret og hedder nu 

”Spørg løs”. Bogen er blevet udleveret flere steder på hospitalet. I bogen henvises til 

hjemmesiden ” www.sikkerpatient.dk”, hvor der ligeledes er henvisning til, hvordan man 

rapporterer en utilsigtet hændelse. 


Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats. 

Tryksår 

På baggrund af ny regional vejledning ”Tryksår- risikovurdering og sårklassifikation…” er der 

nedsat en projektgruppe til implementering af denne, samt udarbejdelse af lokale 

vejledninger. Kvalitets- og patientsikkerhedsenheden deltager i dette projektarbejde, som 

fortsætter i 2013. 

Perifert vene kateter 

I forbindelse med implementering af et nyt sikkerheds-perifert venekateter (PVK) har det 

været nødvendigt med øget fokus på oplæring, da denne type PVK’ere kræver en anden 

håndtering end de tidligere. 

Diabetes 

Fokus på behandling af diabetes er blevet øget. Dette har medført, at der nu er udgående 

diabetessygeplejersker og at der er kommet klare retningslinier for, hvornår endokrinologiske 

læger skal kaldes på tilsyn på de øvrige afdelinger. 

Ernæringsscreening 

Undersøgelser har vist, at en stor del af de indlagte patienter er i ernæringsmæssig risiko. 

Dette har betydet, at Kvalitet/patientsikkerhedsenheden siden foråret har haft øget fokus på, 

at patienter bliver ernæringsscreenet, og at der bliver fulgt op herpå. Indsatsen fortsætter i 


2013. 

Prøvesvar 

Usete prøvesvar har konstant bevågenhed. I 2012 har der været afholdt flere møder om dette. 

Alle afdelinger har nu udarbejdet instrukser for, hvordan de håndterer prøvesvar. 

Derudover har de rapporterede utilsigtede hændelser, kerneårsagsanalyser og 

patientsikkerhedsrunder medført, 

at der er udarbejdet ny vejledning samt actioncard i forbindelse med ”Forsvundne 

patienter”. Actioncard er nu en del af alarmeringskortene på Hvidovre Hospital 

at der er udarbejdet actioncard for patienter der er dobbeltindlagt på Hvidovre Hospital 

gennemgang af automatiske døre med henblik på at øge sikkerheden for patienterne 

gennemgang af strømforsyningen på hele hospitalet 

udskiftning af EKG-udstyr på Amager Hospital iværksat. 


Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser 

Organisering af brugerrettigheder i Dansk PatientSikkerheds Database (DPSD) gør, at 

risikomanagerne ikke kan trække, hvor mange utilsigtede hændelser sekundær sektor 

rapporterer med primær sektor som hændelsessted. Dette betyder, at hospitalerne reelt ikke 

ved, hvilke hændelsestyper det drejer sig om. 

Erfaringen siger, at de utilsigtede hændelser primær sektor rapporterer om sekundær sektor – 

med hospitalet som hændelsessted - primært omhandler medicineringsproblematikker. Fælles 

medicineringskort vil, når det bliver implementeret, kunne afhjælpe flere af disse. De fleste 

sager, der rapporteres med Hvidovre Hospital som hændelsessted er med ingen eller mild 

skade. 


Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser 

Region Hovedstadens generelle kriterier for at gennemføre dybdegående analyser af utilsigtede 

hændelser er beskrevet i den regionale vejledning Utilsigtede hændelser (UTH) og 

nærhændelser, identifikation, rapportering, sagsbehandling, analyse og læring af. 

Indholdet er beskrevet delrapporten om regionens overordnede indsats inden for 


På Amager og Hvidovre Hospital har man i 2012 udarbejdet 11 lokale kerneårsagsanalyser og 

fire tværgående analyser. 

Flere af analyserne er iværksat på baggrund af alvorligheden for patienten, mens andre er 

iværksat på baggrund af potentiel læring af hændelsen. 


Resumé af organisationens faglige udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links. Efter 

fusionen mellem Amager og Hvidovre Hospital er Intranettet ligeledes lagt sammen. I 2012 

har der pågået (og pågår) en omfattende revidering af ”hjemmesiden for patientsikkerhed”. 

Nu kan man blandt andet orientere sig i resumeer af udarbejdede kerneårsagsanalyser. 

Andet: 



Bornholm 

Bispebjerg og Frederiksberg 

Hospitaler 



Uviklingsafdelingen, Enhed for kvalitet 

Risikomanager Karin Brems /Risíkmanager Mia 

Hartley 

Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23 

2400 København NV 

E-post: karin.brems_regionh.dk / 

mia.hartley_regionh.dk 

Telefon:26895000 /23275926 



Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler følger det regionale grundlag for 

patientsikkerhedsarbejdet, som indgår i regionens kvalitetshandlingsplan, idet patientsikkerhed 

er et nødvendigt og integreret element i kvalitetsarbejdet. 




• Hospitalserhvervede infektioner reduceres med 50 %. 

Frederiksberg Hospital gennemførte i 2012 ”Waste Identification Tool” gennemgang på 

relevante afdelinger. Det er 3. gang at vi gennemgår vha. dette patientsikkerhedsværktøj 

(Redskab fra dansk selskab for patientsikkerhed). 

Data fra denne runde omhandler mange forskellige områder f.eks. arbejdsgang der forsinker 

flow, adgang til data på patienter med tværgående forløb, prøvesvar m.v. Data fra runderne 

bruges i samarbejdet internt og eksternt. 



OBS meddelelser er lagt tilgængelige på hospitalernes intranet samt distribueret direkte til 

relevante afdelinger. Og der er fulgt op på om gældende vejledninger er i overensstemmelse 

hermed. Temarapporter er ligeledes distribueret til relevante afdelinger og lagt tilgængelige 

på hospitalernes intranet. 


Der er tilgængeligt informationsmateriale i alle afdelinger og venterum. Patienter og pårørende 

gøres opmærksom på, at hospitalerne har en patientvejleder – blandt andet i en 

velkomstpjece, ligesom det kan læses på hospitalernes hjemmesider. 

Risikomanagere og afdelingernes patientsikkerhedskoordinatorer vejleder det øvrige personale 

i, hvordan de skal vejlede pårørende og patienter, såfremt de ønsker at rapportere en utilsigtet 


hændelse. Der henvises til at få hjælp af patientvejlederen, såfremt de ikke selv kan gå på 

nettet. 


AK-behandling: Kardiologisk afdeling på Bispeberg Hospital har udarbejdet et projekt for at 

reducere risiko for utilsigtede hændelser i overgang fra sengeafsnit til ambulatorium. 

Kardiologisk afdeling har fjernet den ene dosis af lav molekylært heparin, således at der kun 

forefindes en dosis. Der er beviseligt færre antal af utilsigtede hændelser på baggrund heraf. 

Tryksår og perifert vene kateter (PVK): Frederiksberg Hospital har implementeret den 

regionale tryksårs- og PVK- pakke i 2012. 

Hospitalserhvervede infektioner: Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler har i efteråret 2012 

iværksat et stort clostridium difficile projekt med inklusion af 3.500 patienter som led i at nå 

målet med en reduktion af hospitalserhvervede infektioner på 50 %. 

Prøvesvar: Akut modtageafdeling har på baggrund af en aggregeret analyse af to alvorlige 

utilsigtede hændelser, omhandlende kritiske prøvesvar, afdækket at der er: 

• Uklare aftaler for indikation til bestilling af EKG 

• Ikke alle apparater på akut modtagelsen udskriver EKG med beskrivelse 

• Fast aftalt procedure for håndtering af indkomne prøvesvar er ikke fulgt og svaret 

er således ikke straks set af læge, hvorfor behandling forsinkes. 

Patientsikkerhedstiltag (handleplaner) på baggrund af ovenstående: 

En arbejdsgruppe har udarbejdet arbejdsgangsbeskrivelse og liste for indikation for bestilling 

af EKG. Alle EKG-apparater er gennemgået og opsat til at udskrive EKG med beskrivelse. 

Den eksisterende arbejdsgang for håndtering af prøvesvar er analyseret og har givet anledning 

til udarbejdelse af ny vejledning: ”Håndtering af akutte prøvesvar i Akutmodtagelsen." 

Endvidere er udarbejdet nyt flowdiagram som illustrerer ny arbejdsgang for håndtering af EKG 

svar. Alle tiltagene er re-implementeret i afdelingen og instruksen er tilgængelig i VIP-rummet. 

Således har systematisk analyse og arbejde med utilsigtede hændelser ført til nye ændrede 

tiltag for at højne patientsikkerheden i afdelingen. 



Den regionale vejledning følges. Der tages en grundig drøftelse med relevant afdelingsledelse, 

afdelingens patientsikkerhedskoordinatorer samt en vicedirektør og på baggrund heraf en 

stillingtagen til analyseart og form. 


Frederiksberg Hospital præsenterede projekt ”Tidlig opsporing af kritisk syge” på den 

internationale patientsikkerhedskonference i Paris april 2012. Projektet blev endvidere sendt 

som bidrag til den regionale kvalitetspris 2012. 

Bispebjerg Hospital vandt i 2012 den regionale kvalitetspris med et lignende projekt 

”Forebyggelse af uventede dødsfald” 

Andet: 



Bornholm 

Bornholms Hospital 



Kvalitet og Udannelsesafdelingen 

Kvalitetschef Anette Kragh 

Ullasvej 8 

3700 Rønne 

E-post: AKRA0018_regionh.dk 

Telefon:5690 9008 



Grundlaget for patientsikkerhedsarbejdet i Region Hovedstaden, Bornholms Hospital følger det 

regionale grundlag for patientsikkerhedsarbejdet, som indgår i regionens 

kvalitetshandlingsplan, idet patientsikkerhed er et nødvendigt og integreret element i 

kvalitetsarbejdet. 





Organisering 

Hospitalets arbejde med patientsikkerhed hænger organisatorisk sammen med 

kvalitetsområdet. 

Hospitalets Kvalitetsråd, hvis medlemmer er direktionen og alle afdelingsledelser, er det 

besluttende forum i forhold til strategiske og overordnede beslutninger i forhold til 

patientsikkerhed med reference til det regionale Kvalitetsråd, hvor hospitalets direktør er 

medlem af. Hospitalets Kvalitetsråd har månedlige møder. 

Lokalt er der på afdelingsniveau en kvalitetsgruppe med en bred repræsentation af ledere 

samt kvalitetskoordinatorer, som er det enkelte afsnits nøgleperson i det praktiske 

patientsikkerhedsarbejde. Kvalitetsgrupperne har månedlige møder. 

Hospitalets risikomanager er formand for en netværksgruppe bestående af alle 

kvalitetskoordinatorer. Netværksgruppen mødes hver 2. måned til orientering, undervisning og 

videndeling på patientsikkerhedsområdet. Risikomanager deltager også formelt i regionale 

patientsikkerhedsfora. 

Endvidere er flere af hospitalets medarbejdere/ledere medlem af regionale 

udvalg/arbejdsgrupper med fokus på patientsikkerhed: tryksårsgruppen, journaludvalget, 

netværk for akkreditering, EPM-gruppen, hjertestopkomiteen, udvalg vedr. kliniske ITsystemer, 

lægemiddelkomiteen og mange andre. 

Hospitalet og Bornholms Regionskommune har et formelt tværsektorielt samarbejde i 

Samordningsudvalget med månedlige møder, hvor blandt andet tværsektorielle utilsigtede 

hændelser drøftes. Herudover er der tæt samarbejde mellem hospitalets risikomanager og 


kommunens risikomanager. 

Alle rapporteringer om utilsigtede hændelser tilgår hospitalets risikomanager, der med 

baggrund i rapporten kontakter relevante parter med henblik på scoring, analyse og 

handleplan. Hospitalsledelsen får samtidig en kopi af rapporten. Risikomanager får således et 

billede af mønstre og tendenser af hændelser på tværs af hospitalet, og kan hurtigt 

iværksætte relevante tiltag. 

Afdelingsledelser og kvalitetskoordinatorer har dialog omkring de enkelte utilsigtede 

hændelser. 

Med en fast kadence orienteres Kvalitetsrådet om utilsigtede hændelser: antal, karakter, 

mønstre, aktiviteter, m.m. 

Hospitalet anvender flere metoder til arbejdet med patientsikkerhed. Indrapportering af 

utilsigtede hændelser er naturligvis et omdrejningspunkt, men hospitalet anvender også 

systematisk arbejdsgangsanalyse og andre proaktive metoder (årlige bygningsgennemgange, 

patientsikkerhedsrunder, fejlkildeanalyse og Global Trigger Tool). 

Relevante medarbejdere har deltaget i kurser/undervisning i patientsikkerhed, 

kerneårsagsanalyse, fejlkildeanalyse, statistik/datatræk og andet, og derudover bliver alle 

nyansatte undervist i rapportering af utilsigtede hændelser, korrekt håndhygiejne, 

medicinering ved EPM (elektronisk medicineringsmodul), rekvisition og svar ved LABKA 

(elektronisk laboratorie-modul), brandøvelser, m.m. 




i delrapporten om regionens overordnede indsats inden for patientsikkerhed. 


På Bornholms Hospitals hjemmeside orienteres om patientrettigheder generelt – men også om 

muligheden for rapportering af utilsigtede hændelser. 

Indlagte patienter informeres via en velkomst-pjece om først og fremmest at kontakte 

personalet i forhold til klager af enhver art. Yderligere opfordres patienten til at indhente 

skriftlig information om klagemuligheder og rapporteringsmuligheder hos personalet, som 

udleverer dette. 

Ambulante patienter kan orientere sig i selvsamme pjece, som er tilgængelig på flere 

ambulatorier. 

En særskilt Patientrettighedspjece er ligeledes tilgængelig alle steder på hospitalet. 

Endelig er personalet forpligtet til at gøre patienter og pårørende opmærksom på deres 

rettighed på området og hvordan rapportering foregår. 


Identificerede faldtruede patienter: 

Med ønsket om at nedbringe alvorlige fald på hospitalets neurologiske afdeling iværksatte 

afdelingen et tiltag med at markere faldtruede patienter over 15 år med et rødt armbånd. 

Yderligere blev der udarbejdet skriftligt informationsmateriale og dokumentationsmateriale, 

samt tiltaget blev overvåget med journalaudits. Hensigten var at skabe opmærksomhed hos 

afdelingens personale og udefrakommende personale på netop denne patientkategori. Tiltaget 

blev efter ¾ år evalueret, og for at undgå stigmatisering af patienten, forvirring omkring 

forskellige farvede armbånd i regionen (andet hospital i regionen anvendte farvede armbånd til 

anden særskilt patientkategori) samt manglende dokumenteret effekt stoppede afdelingen 


med dette. 

Infektion med Clostridium Difficile 027: Hospitalet ønskede at reducere antallet af infektioner 

med Clostridium Difficile 027. I 2011 oplevede hospitalet 23 tilfælde. Specifikke tiltag i løbet 

2012 har været med til at reducere antallet i 2012 til 3 tilfælde. Tiltagene har blandt andet 

været indførelse af isolationsstuegang, som er en daglig stuegang med en hygiejneansvarlig 

sygeplejerske samt etablering af et specialuddannet rengøringsteam. 

Hospitalsstandardiserede mortalitetsratio HSMR: Hospitalet har gennem lang tid ønsket at 

nedbringe HSMR. Året 2012 viser en faldende tendens, som en aktivitet kan have en vis 

indflydelse på. Det er et månedligt tværfagligt og tværsektorielt fora, HSMR-møde, hvor fokus 

er på analyse og vidensdeling om udvalgte komplicerede dødsfald. Hospitalsledelsen, alle 

læger og interesseret sygeplejeplejepersonale deltager i disse møder. 

Sepsis: Analysearbejdet med hospitalsstandardiserede mortalitetsratio har vist, at en 

betydelig del af de uventede dødsfald skyldtes sepsis. Med henblik på at nedsætte de uventede 

dødsfald besluttede hospitalet sig for at fokusere på arbejdsgangene vedrørende udredning, 

diagnosticering og behandling af sepsis ved at udarbejde nye retningslinjer samt lave 

journalaudit i relation til sepsis. Resultatet af denne indsats er endnu ikke afdækket. 

Bootcamp - Introduktion af nyansatte yngre læger: En utilsigtet hændelse vedrørende en 

nyansat yngre læges forkerte håndtering af en defibrillator gjorde, at hospitalet 

implementerede et nyt introduktionsprogram for de yngre læger i 2012. De yngre læger følger 

stadigvæk den generelle og lokale introduktion, men deltager herudover på en ”Boot Camp” 

den første weekend af deres ansættelse. Her undervises og trænes de yderligere i en række 

kliniske situationer: kirurgisk håndvaks og adfærd på OP-stuer, anlæggelse af katetre, 

reponering og gipsning af frakturer, infiltration med lokalanalgesi, m.m. 

Medicinafstemning ved udskrivelse: Analyse af de utilsigtede hændelser har vist, at hospitalet 

havde et forbedringspotentiale i forhold til at afstemme patientens medicin ved udskrivelse og 

samtidig få viderebragt denne information til praksislægen. Én kvalitetsmedarbejder har 

igennem året fulgt proceduren med medicinafstemning og har straks ved afvigelser kontaktet 

den pågældende person, der ikke kendte til korrekt praksis. Denne ”sidemandsoplæring” er 

blevet taget rigtig godt imod, og hospitalet oplever nu en bedre praksis. 

Forgiftning i Akutmodtagelsen: I efteråret blev personale fra Akutmodtagelsen forgiftet ved at 

opholde sig i bestemte behandlingsrum. Dette medførte umiddelbart, at patienter og 

pårørende, som havde været i Akutmodtagelsen i det givne tidsrum, blev kontaktet og udredt 

for forgiftning. Øens befolkning blev jævnligt orienteret via medier og hjemmeside om 

udviklingen. Desuden lukkedes afdelingen og en større analyse og reparationsarbejde pågik. 

Patienttransportskema: Hospitalet har på grund af sin beliggenhed mange sundhedsfaglig 

ledsagede transporter, og der var tilfælde, hvor dokumentationen af patientens status under 

transporten ikke var tilstrækkelig. Derfor indførte hospitalet ét fælles transportskema for alle 

typer af transporter. Skemaet er med gennemslag, og en kopi af transporten tages med 

tilbage til hospitalet. 


Hospitalets erfaringer begrænser sig til få områder: medicinering og tryksår. Den 

tværsektorielle behandling foregår i Samordningsudvalget på en meget tilfredsstillende måde, 

og har blandt andet resulteret i den omtalte aktivitet i forhold til medicinafstemning ved 

udskrivelse. 





nærhændelser, identifikation, rapportering, sagsbehandling, analyse og læring af. Indholdet er 

beskrevet i delrapporten om regionens overordnede indsats inden for patientsikkerhed. 


Ingen 

Andet: 



Bornholm 

Gentofte Hospital 



HR og Kvalitet afdelingen, 

Risikomanager Kristina Bartholin Henrichsen 

Niels Andersens Vej 65 

2900 Hellerup 

E-post: kristina.bartholin.henrichsen_regionh.dk 

Telefon: 3997 8191 



Grundlaget for patientsikkerhedsarbejdet i Region Hovedstaden Gentofte Hospital følger det 

regionale grundlag for patientsikkerhedsarbejdet, som 







Organisering: 

Gentofte Hospital har en risikomanager og en studentermedhjælper, som arbejder med 

patientsikkerhed på Gentofte Hospital. I begyndelsen af 2012 blev det desuden besluttet, at 

knytte én vicedirektør til patientsikkerhedsarbejdet. Tidligere har begge vicedirektører samt 

direktøren været involveret på skift. Den nye organisering gør, at arbejdet med 

patientsikkerhed fra hospitalsdirektionens side kan blive mere kontinuerligt og fokuseret. 

Gentofte Hospital har i alt 14 PSK’er (patientsikkerhedskoordinatorer) fordelt på 12 afdelinger. 

PSK’erne er tilknyttet et netværk. Formålet med PSK-netværket er, at medvirke til at øge 

patientsikkerhed på Gentofte Hospital ved at være bindeled mellem personalet og 

risikomanageren. Derudover har hospitalet en række PSR (patientsikkerhedsrepræsentanter), 

som er tilknyttet de forskellige underafsnit. PSR’erne har til formål at hjælpe med at sikre 

implementering af ændringer i klinisk praksis på de forskellige afdelingers underafsnit. 

Møder, kurser og workshops i patientsikkerhedskoordinator-netværket: 

Der er i 2012 afholdt to PSK-netværksmøder. Ved møderne gennemgår risikomanageren nyt 

om patientsikkerhed fra Patientombuddet og Enhed for Patientsikkerhed. Derudover forklarer 

hver PSK, hvad de aktuelt arbejder med indenfor patientsikkerhed på deres afdeling. 

Temaerne på de to møder har desuden været ” Nyt samarbejde med patientvejlederen 

omkring læring af klager og UTH” og ”Fokus på utilsigtede hændelser vedr. 

patientidentifikation”. 


Der er afholdt en workshop for PSK-netværket. Formålet med workshoppen, er at diskutere 

WHO-klassifikationen og den øvrige sagsbehandling i DPSD2, således at vi kan sikre konsistens 

i sagsbehandlingen i DPSD2 på tværs af hospitalet. Der er fastlagt endnu en wokshop med 

samme tema i januar 2013. 

PSK-netværket deltager desuden i hospitalets otte årlige kvalitetsudvalgsmøder. Dette blev 

besluttet i 2011 for at integrere patientsikkerhed mere i det øvrige kvalitetsarbejde på 

hospitalet. 

Der er afholdt undervisningsdag i udtræk af data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase - 

DPSD2 for PSK-netværket i begyndelsen af 2012. Alle PSK’er er desuden blevet tilbudt 

opfølgende undervisning i løbet af oktober og november 2012, hvor de enkeltvis kunne få 

hjælp til at trække listerapporter og grafer fra DPSD2. 

Vi indkalder nye PSR og PSK til et møde med risikomanageren og studentermedhjælpen, efter 

de har deltaget i det regionale PSK kursus, som udbydes af Enhed for Patientsikkerhed. Mødet 

skal ses som en opfølgning på det regionale kursus, som alle PSK’er og PSR’er inviteres til at 

deltage i. Formålet med det opfølgende møde er at tale om, hvad der forventes af PSR’erne og 

PSK’erne på Gentofte Hospital. Derudover gennemgås organiseringen af 

patientsikkerhedsarbejdet og deltagerne bliver introduceret til patientsikkerhedssiderne på 

GENI (Intranet) 

Patientsikkerhedsrunder og opfølgningsrunder: 

Alle kliniske afdelinger deltager i patientsikkerhedsrunder. Der er afholdt 11 

patientsikkerhedsrunder på hospitalet i 2012. Runderne blev gennemført fra midten af april til 

midten af juni 2012. Ved en patientsikkerhedsrunde deltager risikomanageren, vicedirektøren, 

afdelingsledelsen, afdelingens PSK samt andet relevant personale. På de fleste afdelinger bliver 

patienterne interviewet af vicedirektøren. Alle steder giver patienter og pårørende udtryk for 

stor tilfredshed med det kliniske arbejde såvel som maden. 

Følgende områder var i fokus på runderne: Patientidentifikation, tryksår, manglende 

anvendelse af PDA, håndhygiejne, fald, manglende effektuering af henvisninger, 

smertevurdering og andre lokale problemstillinger. Problemstillingerne varierer fra afdeling til 

afdeling. Efter patientsikkerhedsrunden udarbejdes en handleplan for de prioriterede 

indsatsområder. 

I november 2012 blev der afholdt opfølgningsrunder. Her deltager risikomanageren samt 

afdelingsledelsen og PSK’en. Ved opfølgningsrunden taler deltagerne om, hvordan afdelingen 

har arbejdet med opgaverne, som blev fastsat i handleplanen. 

Hospitalet har via ad hoc udvalg arbejdet videre med at forbedre initiativer indenfor tryksår, 

brug af dynamiske madrasser, faldforebyggelse, dokumentation og ensartet metode til scoring 

af smerte, håndtering af henvisninger til andre specialer og instanser. Endvidere er et 

kommende projekt "patientens vej gennem hospitalet” et resultat af patientsikkerhedsrunden 

på Røntgen- og scanningsafdelingen. 

Øvrige møder: 

Risikomanageren og vicedirektøren afholder hver 14. dag et møde af en times varighed. Her 

gennemgår de ugeoversigten over UTH og drøfter alvorlige UTH i forhold til, om der skal 

udarbejdes handleplaner eller kerneårsagsanalyser. Derudover gennemgås opfølgning på alle 

indsatsområder vedr. patientsikkerhed, der ikke er forankret i eksisterende udvalg og 

komitéer. 

Patientsikkerhedsarbejdet indgår som fast punkt i hospitalets forskellige komitéer. Dette vil 


live gennemgået under punkt 6. 





Alle meddelelser der har interesse for hospitalet, udsendes til afdelingsledelser og i de 

relevante komitéer og udvalg. OBS meddelelser og Temarapporter kan findes på vores 

Intranet GENI. 


Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for 

at rapportere utilsigtede hændelser. Information indgår i den generelle patientinformation 

lokalt i afdelinger, hvor der er omdelt informationsfoldere udarbejdet af POB på alle afdelinger. 

Informationsbrev til personalet er udarbejdet på hospitalet til alle afdelinger og personalet kan 

finde information på hospitalets intranet GENI. Vi sikrer ved inddragelsen af patient- eller 

pårørende-rapporteringer at principperne for adskillelse mellem det lærende og sanktionerende 

system understreges, således at man henviser patient/pårørende til patientvejleder, hvad 

angår indhold der må opfattes som egentligt klagemateriale. Ved rapportering fra patient eller 

pårørende søges sikret at der sker kort individuel, skriftlig tilbagemelding hurtigst muligt efter 

rapporteringen. Der er udarbejdet en standardskabelon for den skriftlige tilbagemelding. 

Patient eller pårørende kan, hvor relevant og muligt, inddrages i selve analysen fx via 

semistruktureret interview ved alvorlige hændelser. 

Læring af klagesager 

Gentofte Hospital drager læring af klagesagerne på flere niveauer. I forbindelse med 

klagesagsbehandlingen inddrager afdelingsledelsen de involverede medarbejdere, hvor 

forløbet, har givet anledning til klagen, drøftes. 

Afdelingsledelserne oplyser i klagesvarene til direktionen, hvilke initiativer der er taget for at 

eliminere årsagen til lignende klager fremover. I det omfang klagerne er egnede, vil klagerne 

blive drøftet på et personalemøde. Derudover føres statistik på antallet af klagesager samt 

karakteren af klagesagerne på hospitalsniveau, hvorved direktionen har mulighed for at sætte 

konkrete initiativer i gang. Klagesager bruges også i vid udstrækning ifm. undervisning/oplæg. 

Endelig afholdes kvartalsvise møder med patientvejleder, risikomanager, sundhedsjurist og 

vicedirektør, hvor klager, utilsigtede hændelser og henvendelser til patientvejlederen drøftes 

og tendenser afdækkes og initiativer kan iværksættes. 


Alle udvalgte indsatsområder er beskrevet i hospitalets monitoreringsplan. Indsatsområderne 

og initiativerne gennemgås nedenfor. 

Hospitalsstandardiserede mortalitetsratioer (HSMR) 

Overvåges og analyseres regelmæssig af HR og kvalitetsafdelingen. Kvalitetsrådet følger 

målopfyldelse og initierer evt. handlingsplaner ved for lav målopfyldelse. 

Implementering af Early Warning Score (EWS) 

Gentofte Hospital implementerede Early Warning Score den 1. oktober 2011. Her blev der 

udpeget to implementeringsansvarlige: en læge og en sygeplejerske i hvert afsnit, som bl.a. 

fik undervisning i brug af EWS observationsskemaet. Ved implementeringen blev der fortaget 

fokuserede audit dagligt i de første fire uger. Dette blev gentaget efter ca. seks og ni måneder. 

Efterfølgende har der været audit i forbindelse med hospitalets egen journalaudit, som 

forekommer fire gange årligt med et enkelt spørgsmål: "Er EWS observationsskemaet udfyldt 


dagligt gennem hele indlæggelsesforløbet i afsnittet?”. Gentofte Hospitals sidste audit tal viser 

en god implementering på 98,4 % Hospitalets EWS-udvalg har besluttet, at der i 2013 skal 

være fokuserede audit i to fastlagte uger, hvor regionens otte audit spørgsmål bliver brugt. 

Medicinering 

Implementering af ny antibiotikapolitik er vedtaget og igangsat på Gentofte Hospital 2012. 

Med udgangspunkt i data der viser, at Gentofte Hospital gennem de sidste år har haft et øget 

antibiotika forbrug, besluttes det ved et fælles møde med deltagelse af Gentofte Hospitals 

lokale lægemiddelkomité og infektionshygiejnekomité, at Gentofte Hospital skal have en fælles 

antibiotikapolitik. 

Der nedsættes en Styregruppe der har en midlertidig opgave, at udarbejde en handlings- og 

implementeringsplan for ny antibiotika politik på hospitalet. 

Formålet er, at sikre rationel anvendelse af antibiotika i det enkelte patientforløb på Gentofte 

Hospital, for at begrænse forekomsten af infektioner forårsaget af resistente mikroorganismer, 

herunder ESBL og Clostridium difficile. 

Lægemiddelkomitéen har sammen med risikomageren afholdt medicin-fokusuge med fokus på 

patientsikkerhedsområder som medicinafstemning, sikker kommunikation, kontrasignering ved 

svære beregninger, hvor der har været undervisningstilbud i beregninger. Medicin Tracer 

gennemført vedrørende hele medicineringsprocessen på alle kliniske afdelinger. 

Stop tryksår 

Gentofte Hospital arbejder ud fra regionens målsætning om ingen tryksår i 2014. Et udvalg 

med lokale tryksårsnøglepersoner er nedsat. Regionale og lokale audits har været udført for at 

skabe en baseline vedrørende identificering af fælles og afdelingsspecifikke udfordringer. Der 

er udarbejdet en plan for udbedring af processer (arbejdsgange), implementering og 

opfølgning på data (prævalens og tracere er under planlægning). I 2012 er der gennemført to 

prævalensundersøgelser. 

Parakliniske prøver anvendelse af ordinationsark I 2012 har Kvalitetsrådet nedsat et særligt 

udvalg med fokus på håndtering af parakliniske undersøgelser på Gentofte Hospital og til at 

udarbejde og gennemføre en implementeringsplan for brug af ordinationsark (PDSA). 

Implementeringen starter i januar 2013. 

Komitéer og udvalg 

Hjertestopkomité: 

Deltager i analyse af utilsigtede hændelser i forbindelse med hjertestop sammen med 

hospitalets risikomanager 

Udfærdiger plan for implementering af registrering og afdelingernes rapportering i 

forbindelse med hjertestop og behandlingsresultater (nyt hjertestopregistreringsskema indført, 

herunder opmærksomhed på registrering af UTH) 

Regionalt ønske om at der fortages audit på hjertestop i én uge på samtlige hospitaler i 

regionen er implementeret i 2012. Hvis en patient er gået i hjertestop, skal journalen på audit 

den efterfølgende dag. Audit foretages for at øge fokus på læring og genkendelse af tidlige 

tegn på hjertestop. På Gentofte Hospital vurderes det, at tidshorisonten for forløbet skal være 

på minimum to uger, da der er meget få hjertestop på hospitalet. 

Hygiejnekomité: 

Særlige indsatsområder i 2012 beskrevet i Hospitalets monitoreringsplan har været: Sepsis, 

CVK og håndhygiejne. Den lokale Infektionshygiejnekomité Gentofte Hospital har gennemført 

fokusuge, audit og tracer på hele hospitalet med nedenstående emner: 

• Håndhygiejne: Direkte observation og overvågning af målopfyldelse løbende gennem 

året. Audit og tracer er gennemført ved hygiejnesygeplejerske og andre medlemmer af 

komitéen. E- learningsprogram er iværksat. 

• Sepsis: Der er afholdt Staff-meeting om bakteriæmi og sepsis. 

• CVK: Der er afholdt undervisning i observation og pleje af Centrale venekatetre 


Bygnings- og Forsyningssikkerhed. 

Det er påbegyndt i 2012, at alle patienttoiletter renoveres og opfylder anbefalinger om 

indretning i forhold til faldforebyggelse. 


Gentofte Hospital har ikke deltaget i dybdegående tværsektorielle analyser af utilsigtede 

hændelser i 2012. 


Gentofte Hospital følger den regionale vejledning vedrørende ”Igangsættelse af tværgående 

kerneårsagsanalyser” og ”Utilsigtede hændelser (UTH) og nærhændelser, identifikation, 

rapportering, sagsbehandling, analyse og formidling af:”, hvor kriterierne er beskrevet. Den 

konkrete beslutning sker i samråd med afdelingsledelse, hospitalsdirektion og risikomanager. 


Kerneårsagsanalyser: Der er udført fem kerneårsagsanalyser på Gentofte Hospital i 2012: 

• ”Hovedtraume i forbindelse med fald” blev udgivet i juli 2012 

• ”Manglende information om indtagelse af vanlig medicin før operation” blev udgivet i 

juli 2012 

• ”Forvekslingskirurgi ved parret indgreb” blev udgivet i marts 2012 ”Udvisitering af 

patient med alkoholrelaterede abstinenser” blev udgivet i februar 2012 

• ”Kommunikationsbrist og uens modtagelsesprocedure i forbindelse med intern 

overflytning af kritisk syg patient” blev udgivet i januar 2012 

Informationsmateriale: 

Der er udarbejdet en pjece, som løbende er opdateret i 2012. Pjecen hedder ”Sikkerhed for 

patienten – Information til ansatte på Gentofte Hospital”. Den bliver bl.a. uddelt i forbindelse 

med undervisning af sygeplejersker. 

Intranet: 

Vi har fokus på, at alle relevante informationer vedr. patientsikkerhed skal kunne findes på 

intranettet (GENI). Patientsikkerhedssiderne på intranettet er blevet opdateret i løbet af 2012. 

Patientsikkerhedssiderne ligger under kvalitet i to underkategorier ”Patientsikkerhed” og 

”Patientsikkerhedsdata og rapporter”. 

Under ”Patientsikkerhed” kan man finde brugerguides og links til DPSD2, kontaktoplysninger 

på PSK-netværkets medlemmer, referater fra PSK-netværksmøder, handleplaner fra 

patientsikkerhedsrunder og referater fra opfølgningsrunder. 

Under ”Patientsikkerhedsdata og rapporter” kan man finde årsrapporter og 

kerneårsagsanalyser, data og grafer over utilsigtede hændelser fra DPSD2, Global Trigger Tool 

data m.m. 

Derudover linker patientsikkerhedssiderne på GENI direkte til Patientombuddet, Enhed for 

Patientsikkerhed og patientsikkerhedssiderne på REGI. 

Andet: 



Bornholm 

Glostrup Hospital 



HR & Kvalitet 

Anne Marie Krag 

Nordre Ringvej 

2600 Glostrup 

E-post: Anne.Marie.Krag.01_regionh.dk 




Grundlaget for patientsikkerhedsarbejdet i Region Hovedstaden Glostrup Hospital følger det 

regionale grundlag for patientsikkerhedsarbejdet, som 







Beskriv kort aktiviteter i 2012, fx møder, kurser, konferencer, hvor utilsigtede hændelser har 

været et tema. Der har på Glostrup Hospital været afholdt et to dages kvalitetsseminar med 

fokus på Den Danske Kvalitetsmodel, herunder patientsikkerhedsstandarderne og utilsigtede 

hændelser. Alle kvalitetskoordinatorer, afdelingsledelser samt medlemmer af hospitalets 

patientsikkerhedsudvalg har deltaget i seminaret. 

På Glostrup Hospital er der nedsat et patientsikkerhedsudvalg. Formand for udvalget er en 

vicedirektør og risikomanageren er sekretær for udvalget. Medlemmer af udvalget er en 

patientsikkerhedsrepræsentant fra hver af de kliniske samt diagnostiske afdelinger. Desuden 

sidder der en repræsentant fra Driftsafdelingen i udvalget. Der afholdes fire møder årligt med 

varierende patientsikkerhedstemaer, herunder dog altid utilsigtede hændelser. 

Desuden præsenteres og drøftes utilsigtede hændelser på møder afholdt i komité for 

infektionshygiejne samt lægemiddelkomité løbende. 

På hospitalet gennemføres årligt en multifaglig sikkerhedsrunde på hver afdeling. Desuden kan 

afdelingerne vælge selv at gennemføre mindre patientsikkerhedsrunder med risikomanagers 

deltagelse. Ved disse runder er drøftelse af afdelingens utilsigtede hændelser et fast punkt på 

dagsordenen. 





i delrapporten om regionens overordnede indsats inden for patientsikkerhed. 

Udsendte advarsler, OBS- meddelelser og temarapporter gennemgås løbende og der tages 

stilling til lokale initiativer samt den videre formidling. Tiltagene iværksættes hurtigst mulig via 

ledelsesstrengen. 

Nedenstående er der taget stilling til i 2012: 

OBS-meddelelser 

• ”Metabolisk acidose ved stort output i stomien” er udsendt til relevante afdelinger. 

• ”Smerteplastre” er sendt til afdelinger samt lægemiddelkomite. 

• ”Enhedsfejl på recepter på Victoza udskrevet fra ’Diabetes Rask’” er sendt til 

hospitalsdirektionerne, formandskabet for den regionale lægemiddelkomité samt 

regionens sundhedsfaglige råd for diabetes. Meddelelsen er lagt på hospitalets intranet 

og formidlet til de relevante kliniske afdelinger. Afdelingsledelser er bedt om at sikre, at 

lægen manuelt retter doseringsenhed fra IE til mg. 

Temarapporter 

• ”Dysfagi”(juni 2012). Region Hovedstaden godkendte primo 2012 en regional 

dækkende vejledning vedrørende dysfagi 

• ”Tarm perforation” (dec. 2012) Rapporten samt notat udarbejdet af administrationen er 

sendt til direktioner, SFR Kirurgi, kvalitetschefer og risikomanagere. 


Alle afdelinger samt patientvejleder har og uddeler pjecen ”Hjælp os med at lære, hvis noget 

går galt”. 


Hver afdeling på Glostrup Hospital har udpeget særlige risikoområder og sikret at der er 

vejledninger på disse områder samt at vejledningerne løbende revideres og opdateres. 

Risikoområderne fremstilles her: 

• Øjenafdelingen: 

Patienter der får udført kirurgiske indgreb. 

Postoperative infektioner som medfører endoftalmitter, da dette er synstruende for 

patienten. Antallet af endoftalmitter overvåges løbende i samarbejde med 

• Mikrobiologisk afdelingen på Hvidovre Hospital mhp diagnostisering og behandling 

Ligeledes indgår forebyggelse af infektioner løbende i eksisterende og fremtidige 

patientforløbsbeskrivelser, samt i forbindelse med etablering af nye operationsstuer. 

• Fysio- og ergoterapiafdelingen: Træning af patienter på hjertehold. Der er udarbejdet 

instruks vedrørende fremgangsmåde ved kliniske symptomer under træning.Træning af 

patienter på vippeleje. Der er udarbejdet instruks for behandlingen. Patienter i Facio 

Oral Tract Terapi, F.O.T.T., Der er udarbejdet vejledning for ergoterapeutisk 

intervention med Facio Oral Tract Terapi (F.O.T.T. ®) af ansigt, mund og svælg 

• Klinik for rygmarvsskader: Patienter med autonom dysrefleksi. 

Tilstanden kan forekomme hos tetraplegikere og paraplegikere med læsionsniveau 

svarende til Th6 og derover. Tilstanden kan varierer fra en mild til en livstruende 

situation. Der er udarbejdet vejledning for følgende tiltag; medicinering af pt., 

beroligelse af pt. samt blære- og tarmdistension. 

• Neurologisk afdeling: Lumbalpunktur - Der er udarbejdet følgende vejledninger: 

"Lumbalpunktur, vejledning", "Lumbalpunktur, assisterende funktion" og 

patientinformation ligger som bilag. 


Trombolysebehandling - Der er udarbejdet følgende vejledning: 

"Patientforløbsbeskrivelse for TCI og apopleksiforløb – akut og rehabilitering". Selve 

behandlingen foregår på Operations- og anæstesiologisk afdeling. 

PEG-anlæggelse - Der er udarbejdet følgende vejledning: "Postoperativ observation og 

pleje af patient, der har fået anlagt PEG-sonde", "PEG-sonde information til patient og 

pårørende printvejledning". 

Selve anlæggelsen foregår i regi af Medicinsk afdeling: "PEG - Perkutan Endoskopisk 

Gastrostomi". 

• Medicinsk afdeling Der er udarbejdet vejledninger for følgende områder Skopier: 

Gastroskopi, Koloskopi, Sigmoideoskopi, ERCP, Bronchoskopi og Arthroskopi Biopsier: 

Leverbiopsi, Muskelbiopsi, Knogle biopsi, Knoglemarvsbiopsi, UL vejledte biopsier og 

temporalisbiopsier Punkturer: Ledpunktur, Lumbalpunktur, 

Pleurapunktur/pleuracentese, Ascitespunktur Invasive diagnostiske procedurer: 

Myelografi, PTC Andre behandlinger/undersøgelser: Parenteral ernæring, 

Blodtransfusion, DC-konvertering, Transesophageal ekkokardiografi, Temporær 

pacemakerkateter, Myocardiescintigrafi med belastning, Kateterisationsundersøgelser 

(Levervene-, Nyrevene-Splanknikusflowmåling), Arbejds – ekg 

• Reumatologisk afdeling Der er udarbejdet vejledninger for følgende områder 

Ledpunktur og blokadebehandling samt diagnostisk ledpunktur, 

Knoglemarvsundersøgelse, Ateria temporalis biopsi, Hudbiopsi og muskelbiopsi Medicin 

forbundet med særlig risiko for hvilke der er udarbejdet vejledninger Glukokortikoider, 

Methrexat, Azathioprin, Ciclosporin, Colchicin, Biologiske antireumatika samt morfin. 


Det er desværre ikke muligt for hospitalets risikomanager eller sagsbehandlende 

patientsikkerhedsrepræsentanter at se de hændelser, der rapporteres fra hospitalet med 

øvrige sektorer som hændelsessted da disse sendes til behandling på hændelsesstedet. De 

tværsektorielle hændelser der er rapporteret med Glostrup Hospital som hændelsessted er 

oftest medicinafstemning ved udskrivning fra hospitalet. Desuden har der været en del 

hændelser med manglende eller for sent fremsendt genoptræningsplan. Størstedelen af 

hændelserne har forvoldt ”ingen” eller ”mild” skade. Der har ikke været alvorlige hændelser 

med Glostrup Hospital som hændelsessted på tværsektorielle hændelser hvorfor der heller ikke 

er foretaget kerneårsagsanalyser på tværsektorielle hændelser. 


Der forefindes en regional vejledning for dette som hospitalet følger. 


Glostrup Hospital har en hjemmeside hvor kvalitet og patientsikkerhedsarbejdet på hospitalet 

præsenteres. Desuden har hospitalets intranet en patientsikkerhedsside der rummer 

analyseredskaber, redskaber til multifaglige sikkerhedsrunder, årsrapporter samt beskrivelser 

af patientsikkerhedstiltag på hospitalet. 

Andet: 



Bornholm 

Herlev Hospital 



Udviklingsafdelingen 

Risikomanager Benedicte Scou 

Herlev Ringvej 75, Arkaden 

2730 Herlev 

E-post: benedicte.schou_regionh.dk 

Telefon:3868 9107 



Akkreditering ved Den Danske Kvalitets Model medførte stor mødevirksomhed i forhold til 

implementering af de seks internationale patientsikkerhedsmål m.m. 

Vi har afholdt to lokale kurser for nye patientsikkerhedsrepræsentanter og koordinerende 

patientsikkerhedsrepræsentanter i 2012, som opfølgning på de regionale kurser. 

Derudover har vi afholdt seks netværksmøder for koordinerende 

patientsikkerhedsrepræsentanter på Herlev Hospital med emnerne: 

Opfølgning på det regionale kursus, organisatoriske aspekter, rollen som risikomanager, 

koordinerende patientsikkerhedsrepræsentant og patientsikkerhedsrepræsentant. Tilgangen til 

arbejdet med patientsikkerhed, gennemgang af konkrete hændelser, sagsbehandling, 

analysemetoder, de seks internationale patientsikkerhedsmål, læringsaspektet og kort 

introduktion til DPSD. HeH har uddannet yderlige tre ansatte i Global Trigger Tool, 

kerneårsagsanalyse og fejlkildeanalyse. 

Derudover har der været afholdt mødevirksomheder vedrørende Sikker Kirurgi. 

Hospitalets risikomanager har været en del af udviklingsgruppen under DAS – Den 

administrative styregruppe - og deltaget i udvikling af en ramme for arbejdet med 

tværsektorielle hændelser. Hospitalets risikomanager er medlem af Patientsikkerhedsforum 

nedsat af samordningsudvalget samt i netværksgruppe mellem hospitaler og kommuner i 

Region Midt: klyngesamarbejde med fokus på tværsektoriel patientsikkerhedsarbejde. 



Alle OBS-meddelelser er rundsendt til de koordinerende patientsikkerhedsrepræsentanter og 

drøftet ved netværksmøder. Vi har haft særlig fokus på smerteplastre, dysfagi og medicin i 

sektorovergangen. 


Information til patienter og pårørende ved utilsigtede hændelser varetages i ledelsessystemet 


og hos Patientvejlederen på Herlev Hospital. 


I forbindelse med akkrediteringsforberedelsen nedsatte vi tre task forces alle styret af en 

vicedirektør med konsulenter fra udviklingsafdelingen som sekretariatsfunktion. Den ene task 

force havde fokus på medicinering inklusive sikker identifikation af patienter ved brug af PDA. 

Vi foretog først en audit, der fungerede som en nul-måling. Herefter lavede vi en målrettet 

indsats styret af de seks standarder i DDKM med tilhørende vejledninger. Så foretog vi endnu 

en audit. Denne audit dannede så igen grundlag for en målrettet indsats i udvalgte områder. 

Afdelingerne fik mulighed for at trække tal på brug af PDA hver uge og senere hver dag og fra 

hver vagt, hvilket gav mulighed for opfølgning på personniveau med dialoger om forhindringer, 

behov for supervision, tekniske udfordringer m.m. Den lokale lægemiddelkomité fastsatte 

kvalitetsmål på min. 85 % og enkelte afdelinger fik en opfyldelsesgrad på mere end 90 %. 

Afdelingerne arbejder kontinuerligt med brug af PDA, men det er en vedvarende opgave at 

fastholde forandringerne i praksis. 

Derudover har vi et stort tværfagligt udviklingsprojekt på anvendelse af antibiotika og 

resistensudvikling på Herlev Hospital med særligt fokus på cefalosporiner og kinoloner i forhold 

til bl.a.chlostridie difficile. Der gås bl.a. autibiotikastuegang og tiltagene monitoreres gennem 

antibiotikaaudits. Projektet viser et markant resistensfald ved begrænsning i brugen af 

kinoloner. For yderligere data henvises til overlæge Magnus Arpi, klinisk mikrobiologisk 

afdeling på Herlev Hospital: http://hehintranet.regionh.dk/menu/Afdelinger/Afdelinger+og+Afsnit/Klinisk+Mikrobiologisk+Afdeling/An 

tibiotika+indsats+på+Herlev+Hospital/ 

• Medicinering og brug af PDA 

• Højrisikolægemidler 

• Implementering af EWS 

• Implementering af nul-tolerence for tryksår 

• Antibiotikaprojekt for nedsættelse af resistensudvikling 

• Oversete prøvesvar og prøvetransport. 

• Uterusrupturer 

• Hjertestop i pavillonerne 

• Samarbejdet mellem praktiserende læger og HEH omkring sårbare pt. 

• Dokumentation 


Vi har deltaget i fire regionale analyser. Det har været brugbart, men processerne er tit meget 

lange. Det kan være svært at få stærke handleplaner, når der er mange interessenter. En 

regional analyse har medført forhandling om oprettelse af en klinik for blodfortyndende 

behandling på hospitalet. 


Risikomanagere gennemgår alle utilsigtede hændelser på hospitalet en gang om ugen og 

kommenterer dem til hospitalsdirektionen - særligt vedrørende den faktuelle skade. Der bliver 

skrevet en indstilling til hospitalsdirektionen vedrørende eventuelle hændelsesanalyser, der 

foreslåes foretaget lokalt eller kerneårsagsanalyse, hvis hændelsen er alvorlig eller dødelig 

og/eller går på tværs af afdelinger. I indstillingen kan der også være forslag om proaktive 

analyser. Indstillingen drøftes efterfølgende på hospitalsdirektionens møde og 

risikomanageren får umiddelbart efter en tilbagemelding. Der ses på alvorlighedsgrad, 

hyppighed, generaliserbarhed og læringspotentiale. 



Resumé af organisationens faglige udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links. 

• Årsrapport 2011 er vedhæftet. Årsrapport 2012 udkommer april 2013. 

http://heh-intranet.regionh.dk/menu/Hospitalssider/Kvalitet+og+patientsikkerhed/ 

Andet: 



Bornholm 

Hillerød Hospital 




Risikomanager Anne Birgitte Gisselbæk 

Dyrehavevej 29 

3400 Hillerød 

E-post: anne.birgitte.gisselbaek_regionh.dk 




Grundlaget for patientsikkerhedsarbejdet i Region Hovedstaden 

Hillerød Hospital følger det regionale grundlag for patientsikkerhedsarbejdet, som 







Beskriv kort aktiviteter i 2012, fx møder, kurser, konferencer, hvor utilsigtede hændelser har 

været et tema 

Anvendelse af utilsigtede hændelser med henblik på læring er integreret i hospitalets 

kvalitetsorganisation og i de lokale kvalitetsorganisationer. På hospitalsplan udmøntes det ved: 

• Hver måned afrapporteres der til Direktionsmøde, hvor de alvorlige hændelser 

beskrives inklusive handlingsplan og status. 

• Til hvert møde i Hjertestopkomitéen gennemgås hændelser, der har været relateret til 

hjertestop -kald, udstyr, logistik etc. 

• Til den lokale lægemiddelkomité (LLK) afrapporteres på udvalgte hændelser: hændelser 

i fritekstbeskrivelse vedrørende Insulin, Opioider, AK, svarende til indsatsområder i 

Patientsikkert Sygehus. Derudover er antibiotika et indsatsområde for LLK og 

hændelser vedrøremde antibiotika følges. Herudover følges hændelser i antal krævet af 

standarderne i Den Danske Kvalitets Model. 

Utilsigtede hændelser er anvendt ved forberedelse til og ved prioritering af indsatser 

som forberedelse til DDKM. På baggrund af DDKM-data, har hver afdeling udarbejdet en 

lokal vejledning for håndtering af prøvesvar. DDKM-data pegede desuden på en 

overvægt af utilsigtede hændelser vedrørende patient identifikation (stort antal fra stort 

set alle afdelinger). Utilsigtede hændelser - herunder patientidentifikation - er derfor et 


fast oplæg på den månedlige fællesintroduktion, samt på den lokale introduktion til nyt 

personale. 

Utilsigtede hændelser anvendes ad hoc, fx for at afdække hvilke hændelser der evt 

omfatter vikarer, hændelser vedr. tryksår, udskrivelser etc. med henblik på at 

understøtte den samlede forebyggende indsats. 

Kvartalsvise møder med sagsbehandlere. I 2012 var det primært lokal håndtering 

herunder videndeling der blev drøftet samt DPSD2- tips og tricks. Næste tema bliver 

med deltagelse af IT virksomhedskoordinatoren med henblik på håndtering af 

utilsigtede hændelser, der involverer IT. 

Hver patientsikkerhedsrunde indledes med en drøftelse af afdelingens rapporterede 

utilsigtede hændelser, inklusive opfølgning. I 2012 gennemførte vi 12 

patientsikkerhedsrunder, enkelte med supplerende opfølgningsmøder. 

Afholdelse af tre kurser for afdelingernes sagsbehandlere mhp oplæring i brugen af 

DPSD2, herunder statistik. Dette er en løbende indsats. 





OBS-meddelserne formidles i netværket af hospitalets Udviklings- og Kvalitetskoordinatorer og 

til relevante afdelinger og/eller komitéer. 

Der er ikke iværksat særlige initiativer på hospitalsniveau på baggrund af det udsendte 

materiale. 


Formidling af muligheden er sket via hospitalets nyhedsbrev, via hospitalets netværk af 

Udviklings- og Kvalitetskoordinatorer og lokale initiativer. 

Flere afdelinger har opsat en PC på gangen, hvor patienter og pårørende blandt andet kan 

rapportere hændelser. 

Pjecer og plakater er formidlet til afdelingerne og muligheden fremgår af lokal vejledning 

vedrørende rapportering af utilsigtede hændelser. Ved alle patientsikkerhedsrunder tales så 

vidt muligt med en patient/pårørende- fokus er på patientens oplevelser og erfaringer ift 

patientsikkerhed i hele forløbet. 



Fejlkildeanalyse: 

Der er gennemført fejlkildeanalyse på baggrund af nyresvage patienter, der skal gennemgå en 

ortopædkirurgisk operation. Analysen er endnu ikke endeligt godkendt af Kvalitetsrådet. 

Elektiv patient i AK-behandling til operation: 

Arbejdet udgår fra Medicinsporet og Kirurgisporet i Patientsikkert Sygehus og er integreret 

med Kvalitetsafdelingen, alle involverede afdelinger herunder Klinisk biokemisk afdeling. 

Indsatsen koordineres med LLK, og de utilsigtede hændelser der er kendt på området. 

Patientsikkerhedsricisi er afdækket ved en forløbsgennemgang 

Jul og nytår 2012: 

Jul og nytår 2012, hvor der var særligt mange helligdage blev drøftet på kvalitetsrådsmøde i 

november. Der blev bl.a truffet beslutning om tilstedeværelse af ledelse, afholdelse af 

visitationsmøder på alle dage og ikke som vanligt udelukkende på hverdage, ekstra leveringer 

af linned og medicin. 

Hjertestop: 

Alle kald til hjertestop gennemgås individuelt og første hverdag efter kald til hjertestop. 

Journalmateriale gennemgås for de seneste 24 timer før kald til hjertestop, hvor 

journalmateriale gennemgås ud fra et audit-skema, herunder dokumenterede vitale værdier og 

MAT-kald. 

Patientsikkert Sygehus: 

Der arbejdes systematisk med implementering af pakkerne, herunder udvikling af prototype 

for hver pakke med henblik på spredning til de øvrige afdelinger. 

Tværsektorielle hændelser: 

Møder med kommunale risikomanagere mhp håndtering af tværsektorielle hændelser. 


Vi har været involveret i fire regionale analyser, som alle fire har givet anledning til indsatser 

til forbedring af kommunikation og samarbejde ifm. visitation/indlæggelse af patienter fra hhv. 

vagtlæge, psykiatri samt andet hospital. Eksempelvis arbejdes der aktuelt på en 

samarbejdsaftale til brug for de patienter, der er dobbeltindlagt (psykiatri/somatik). Et andet 

eksempel er, at patienter der har fået fjernet dræn fra hjernen forbliver en dag længere, så 

det sikres at patienten. er stabil inden overflytning til andet hospital. 





beskrevet delrapporten om regionens overordnede indsats inden for patientsikkerhed 

Hospitalet har en også en egen vejledning om gennemførelse af kerneårsagsanalyse, hvor 

kriterier for afholdelse af analyse fremgår. 

Efter at have fået supplerende oplysninger fra de involverede afdelinger, tager afdelingens 

kontaktdirektør stilling til analyse, på baggrund af oplæg fra risikomanager. Oplægget tager 

afsæt i hændelsens alvorlighed samt læringspotentiale. 

I 2012 har hospitalet gennemført seks kerneårsagsanalyser samt en analyse på 


ledelsesniveau. Analyserne godkendes endeligt på direktionsmøde. 


I hospitalets strategi frem til 2020 indgår patientsikkerhed integreret i den samlede vision og 

er beskrevet som en samlet indsats med kvalitetsarbejdet. 

Uddannelsesaktiviteter afledt af visionen rettes mod hvad der kan fremme patienternes 

sikkerhed og kvalitet i ydelser, herunder brugerinddragelse. 

Patientsikkerhed har et særligt punkt på hospitalets IntraNet. Her beskrives analysemetoder 

og linkes bla. til regionale og lokale vejledninger vedrørende patientsikkerhed. 

Andet: 



Bornholm 

It, Medico og Telefoni i Region 

Hovedstaden 



It, Medico og Telefon i Region Hovedstaden 

Risikomanager Helle Burkal 

Borgervænget 7,3 

2100 København Ø 

E-post: helle.burkal_regionh.dk 

Telefon:3045 9753 



Organisering: 

I 2012 fusionerede it-afdelingerne på regionens sygehuse og virksomheder sammen med det 

gamle Koncern IT, og dannede en ny organisation for It, Medico og Telefoni i Region 

Hovedstaden (IMT). 

IMT’s primære opgave er at sikre sammenhængende, standardiseret it på tværs af regionens 

hospitaler. Udgangspunktet er faglighed, kundenær sammenhængende service og effektivitet 

med fokus på helheden og stordriftsfordele. 

IMT består på nuværende tidspunkt af en direktion samt seks enheder, med underliggende 

sektioner. Tilsammen udgør IMT ca. 650 medarbejdere i funktioner fra direktionssekretær til 

integrationsmanager, informationssikkerhed, projektledere, driftsfolk, klinisk og teknisk 

servicedesk-personale samt en risikomanager. 

Risikomanageren er i det daglige bindeleddet mellem Enhed for Patientsikkerhed og IMT. 

Risikomanager skal udbrede viden om patientsikkerhed i egen organisation og etablere gode 

samarbejdsrelationer på tværs i organisationen internt såvel som eksternt. Derudover tager 

risikomanageren sig af utilsigtede hændelser relateret til IMT’s arbejdsområde, dels med 

henblik på at formidle viden tilbage til den kliniske verden om arbejdsgange, procedurer mm. 

der kunne have forhindret den utilsigtede hændelse, dels ved at opsamle og formidle viden og 

læring indad i organisationen. Således er risikomanager og Enhed for Patientsikkerhed 

medvirkende i forbindelse med udbudsarbejdet omkring den kommende sundhedsplatform. 

I IMT er der i det forgangne år udarbejdet fem kerneårsagsanalyser. 

Informationssikkerhed og risikomanager har i fællesskab udarbejdet et koncept for 

gennemførelse af kerneårsagsanalyser som er implementeret. 









Andet: 



Bornholm 

Region Hovedstadens Psykiatri 



Kvalitets- og udviklingsafdelingen, Region 

Hovedstadens Psykiatri 

Kit Skade-Nielsen 

Kristineberg 3 


E-post: kit.skade-nielsen_regionh.dk 




Netværk og kurser: 

Region Hovedstadens Psykiatri (RHP) har et Patientsikkerhedsudvalg og en Hjertestopkomité. 

Patientsikkerhedsudvalget medvirker til udvikling af et højt niveau af patientsikkerhed og 

hjerte-lungeredning i Region Hovedstadens Psykiatri, og til at sikre et højt informationsniveau 

om disse områder i alle centre og botilbud. 

Udvalget arbejder på at sikre en ensartet opgaveløsning inden for patientsikkerhed og hjertelungeredning 

i Region Hovedstadens Psykiatri. 

Desuden udarbejder udvalget forslag til strategier for patientsikkerhedsområdet, samt fælles 

handlingsplaner for Region Hovedstadens Psykiatri. Udvalget mødes ca. hver anden måned. 

Derudover er RHP organiseret med risikomanager (RM), der koordinerer 

patientsikkerhedsarbejdet og er ansvarlig for gennemførelse af kerneårsagsanalyser i 

samarbejde med de enkelte centre. 

På centerniveau er der patientsikkerhedskoordinatorer, og på afsnitsniveau er udpeget 

nøglepersoner. 

Årligt afvikles tre netværksmøder for alle ovennævnte medarbejdere. RM er ansvarlig for 

dette. 

Kurser i patientsikkerhed er delt i en central del, som enheden afholder og en del, som foregår 

lokalt på hospitalerne – således også i RHP. 



OBS meddelelse om ”smerteplastre” er sendt ud til relevante centerledelser. 


Pjece og opslag fra Patientombuddet ”Hjælp os med at lære, hvis noget er gået galt” er 

udsendt og ophængt på alle centre i RHP. Ved relevante kerneårsagsanalyser er pårørende 


levet interviewet og viden herfra har været inddraget i analysen. Ved alvorlige utilsigtede 

hændelser som selvmord tilbydes pårørende altid en efterfølgende samtale. 


Medicinering: 

RHP er i samarbejde med SAS Institute, i gang med at udvikle et elektronisk system, der 

specifikt kan monitorere medicin i forhold til anbefalede doser. 

Somatisk udredning: 

Med henblik på at sikre en bedre udredning og diagnostik af somatiske sygdomme samt 

behandlende og forebyggende tiltag under indlæggelse har RHP iværksat harmonisering på 

tværs af alle centre omkring bl.a.: 

• Blodprøvepakker gældende for RHP ex. akutpakke, alkoholpakke, antipsykotikapakke, 

depressionspakke m.v. 

• Procedurer for rettidig reaktion (fra laboratorium) ved afvigende blodprøvesvar 

• Øget fokus på somatisk udredning ved indlæggelsen og aktuel somatisk tilstand 

Ambulante psykiatriske patienter i højdosis antipsykotisk medicin : 

På baggrund af et konkret dødsfald hos en patient i kompliceret medicinsk og høj-dosis 

antipsykotisk behandling, er der gennemført en kerneårsagsanalyse i samarbejde med Enhed 

for Patientsikkerhed. I denne forbindelse er der udsendt en ”er du sikker” meddelelse til alle 

regionens praktiserende psykiatere, bosteder og hospitalspsykiatrien, om opmærksomhed på 

denne type patienter, og at behandlingen bør foregå i hospitalsregi. 

Selvmordsforebyggelse: 

RHP arbejder kontinuerligt med selvmordsforebyggelse. Bla. gennem fortsat implementering af 

nationale anbefalinger, kerneårsagsanalyser og deraf følgende handleplaner, analyse af 

forekomster, ændringer/udarbejdelse af retningslinjer m.v. I samarbejde med Enhed for 

Patientsikkerhed har været afholdt et møde, hvor der bl.a. blev kigget på forekomsten af 

selvmord. Sammen med Enhed for Patientsikkerhed følges denne tæt. 


Region Hovedstadens Psykiatri har i samarbejde med Enhed for Patientsikkerhed gennemført 

14 tværsektorielle kerneårsagsanalyser i 2012. Medarbejdere i RHP har været meget 

interesserede i at deltage i disse kerneårsagsanalyser og der har været stort læringsudbytte. 

Analyserne har især afdækket sårbare områder i patientbehandlingen omkring: 

• Overgange, hvor der ofte er væsentlige informations- og datatab. 

• Videndeling, hvor hhv psykiatriske og somatiske specialer med fordel kan hjælpe 

hinanden med tværgående kliniske retningslinjer, eksempelvis omkring 

selvmordsscreening og behandling af organisk delir. 

Derudover er udarbejdet en national tjekliste til sikker kommunikation på tværs af sektorer 

ved efterlysning af personer idømt behandlingsdom mhp. indlæggelse. 






eskrevet delrapporten om regionens overordnede indsats inden for patientsikkerhed. 

På baggrund af disse kriterier, har RHP i 2012 gennemført: 

• 22 kerneårsagsanalyser (+ tre som bliver færdig i januar 2013) 

• 14 tværsektorielle kerneårsagsanalyser i samarbejde med Enhed for Patientsikkerhed 

• Tre hændelsesanalyser på uventet død 

• To medicin tracers 

• To aggregerede analyser på hhv. uventet død samt implementering af vejledninger om 

selvmordsscreening 

• Patientsikkerhedsrunder i foråret som en del af minimocks og 2 selvstændige 

patientsikkerhedsrunder i efteråret 

• En ”I patientens fodspor” vedrørende ECT 

• Diverse journalaudits 


Andet: 



Bornholm 

Rigshospitalet 



Kvalitetssekretariatet 

Risikomanager Anamarie Søgaard/Risikomanager 

Mark Krasnik 

Blegdamsvej 9 


E-post: 

anamarie.kristine.soegaard_regionh.dk/mark.kra 

snik_regionh.dk 




Grundlaget for patientsikkerhedsarbejdet i Region Hovedstaden 

Rigshospitalet følger det regionale grundlag for patientsikkerhedsarbejdet, som indgår i 

regionens kvalitetshandlingsplan, idet patientsikkerhed er et nødvendigt og integreret element 

i kvalitetsarbejdet. 

For 2010-2013 er der følgende målsætninger relateret til hospitalerne: 




Organisering 

På regionalt niveau koordineres arbejdet i Koncern Plan Udvikling og Kvalitets Enhed for 

Patientsikkerhed i samarbejde med Enhed for Udvikling og Kvalitet. På alle hospitaler og 

virksomheder er der risikomanagere der overvåger og koordinerer arbejdet lokalt. 

Arbejdet med patientsikkerhed indgår i de regionale råd og komiteer via repræsentation fra 

Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet, og understøttes at regionalt dækkende vejledninger. 

På Rigshospitalet er der to Risk Managers, den ene med sygeplejefaglig baggrund og den 

anden med lægefaglig baggrund, en kvalitetskoordinater i hvert center samt 

patientsikkerhedsansvarlige i hver klinik, der i tæt samarbejde koordinerer 

patientsikkerhedsaktiviteterne. 

Møder, uddannelse og kurser 

Deltagelse i nationale, regionale og lokale netværksmødermed fokus på patientsikkerhed. 

Nationale og internationale undervisningsaktiviteter. Arbejdsgruppe i metodeudvikling inden 

for kerneårsagsanalysemetoden. Dialogmøder med Syddansk Universitet og Kræftens 

Bekæmpelse om samarbejdsmuligheder. 

Lokal afvikling af uddannelse i anvendelse af Dansk Patientsikkerhed Database - DPSD2 




Regionens generelle håndtering af OBS meddelelser og temarapporter er beskrevet i afsnittet 

om Regionens overordnede indsats omkring patientsikkerhed OBS- meddelelser der er 

relevante for Rigshospitalet arbejdsområder fremsendes til centerledelser samt centrenes 

kvalitetskoordinatorer, der formidler informationer videre lokalt. Alle medarbejdere kan tilgå 

POB’s hjemmeside. 


Rigshospitalet har fulgt regionens strategi, ved at sikre patienter og pårørende har adgang til 

relevant informationsmateriale på hospitalets afdelinger og ambulatorier om muligheden for at 

rapportere utilsigtede hændelser, ligesom hospitalets to patientvejledere informerer om 

muligheden. 


Sikkerheds Perifert Vene Kateter (PVK) 

Implementering af PVK med sikkerhedsanordning har afdækket særlige udfordringer, når et 

udstyr forventes at være lig et vanligt udstyr, men kræver radikal anderledes teknik ved 

anlæggelse. Der arbejdes fortsat på implementering. Læsning af prøveresultater via OPUS 

Ved læsning af prøve resultater i LABKA via OPUS blev der i efteråret afsløret manglende 

tidstro opdatering, hvorfor der blev igangsat og implementeret initiativer til sikring af 

opdatering. 

Patienttransport 

I forbindelse med at et andet transportselskab har overtaget den siddende transport i RegionH, 

har der fra start været og er der fortsat en del vanskeligheder med rettidig afhentning af 

patienter. Særlig kritisk er det for patienter, der skal i dialysebehandling, hvor forsinkelserne 

betyder afkortning af dialysetid, hvis patienten ikke kommer til tiden. 

DECT-telefoner 

Implementering af nyt dect-telefonsystem afdækkede flere problemstillinger, der blandt andet 

betød, at medarbejderes telefoner gik på ufrivillig lydløs, samt at der ikke kunne opnås 

forbindelse selv om telefonen var tændt og så ”normal ud”. Problemet blev afhjulpet med 

udvikling og implementering af nyt software i telefonerne. 

Implementering EWS og forebyggelse af tryksår 

Følger den regionale implementeringsstrategi. 





nærhændelser, identifikation, rapportering, sagsbehandling, analyse og læring af. 

Indholdet er beskrevet delrapporten om regionens overordnede indsats inden for 


En lokal tværgående vejledning for analyser på tværs af centre er under udarbejdelse. 



Opdatering Rigshospitalet intranet vedr. patientsikkerhed. 

Andet: 

Komitéer og udvalg: 

Kvalitetsorganisation 

Rigshospitalets kvalitetsorganisation drøfter og træffer beslutning om initiativet vedr. 


Hjertestopkomité 

Rigshospitalet er medlem af den regionale Hjertestopkomité, og afrapporterer i denne 

forbindelse regelmæssigt om utilsigtede hændelser i forbindelse med hjertestopbehandling. 

Brugergruppe for generalplansprojektet 

Rigshospitalet brugergruppe for generalplansprojektet sikrer at patientsikkerhed indgår 

proaktivt i projektering og planlægning ved nybyggeri og ombygninger på Rigshospitalet. 

Lægemiddelkomitéen 

Rigshospitalets lægemiddelkomité sikrer formidling af patientsikkerhedstiltag i forbindelse med 

utilsigtede medicineringshændelser. 



Bornholm 

Praksissektoren i Region 

Hovedstaden 

Region - praksisområdet 


Enhed for Patientsikkerhed i Region Hovedstaden 

Helle Søgaard 

Kettegård Allé 30 

2650 Hvidovre 

E-post: helle.soegaard_regionh.dk 




Strategi og handlingsplan for patientsikkerhedsarbejdet indenfor praksissektoren i Region 

Hovedstaden 

Strategi og handlingsplan for udvikling af patientsikkerhed i praksissektoren tager 

udgangspunkt i målene for praksissektoren i Region Hovedstadens Kvalitetshandlingsplan 

2010-2013. 

Driftsmålene er overordnet at øge rapporteringen af utilsigtede hændelser fra praksissektoren 

og at nedbringe skader i praksissektoren. 

Organisering 

Patientsikkerhedsarbejdet er organiseret i et samarbejde mellem Koncern Praksis, Koncern 

Plan, Udvikling og Kvalitet (Enhed for Patientsikkerhed) og yderne. Yderne er selvstændige 

private virksomheder med overenskomster med Region Hovedstaden. For at fremme et godt 

samarbejde har Region Hovedstaden etableret Patientsikkerhedsrådet bestående af alle tre 

parter. Rådet skal: 

• sikre gensidig information om betydningsfulde forhold på yderområdet i forhold til 

implementeringen af patientsikkerhedsarbejdet. 

• rådgive og sparre med Enhed for Patientsikkerhed, herunder 

- konkretisere indsatsområder i forhold til identificerede risikoområder 

- omkring generelle systemer og processer til at håndtere risici og utilsigtede 

hændelser - redskaber til læring og videndeling i yderområdet 

- roller i forhold til second victim, dvs. personlige konsekvenser for ydere, som er 

involverede i alvorlige utilsigtede hændelser 

- godkende handlingsplaner fra kerneårsagsanalyser og konkrete resultater af 

patientsikkerhedsarbejde inden for yderområdet. 

For at understøtte arbejdet med utilsigtede hændelser i praksissektoren, er der opbygget en 

driftsorganisation for håndtering af utilsigtede hændelser: 

Enhed for Patientsikkerhed i Region Hovedstaden har risikomanagerfunktionen for analyse og 

behandling af utilsigtede hændelser i praksissektoren. Herunder ansvaret for modtagelse og 

sagsbehandling af hændelser, samt at sikre formidling af læring, og i samarbejde med Koncern 


Praksis og konsulentordningerne sikre implementering af handleplaner, der realiserer 

læringspotentialet af hændelserne. 

Gennem deltagelse i analysearbejdet leverer praksissektoren faglig bistand til afklaring af 

hændelsesforløb ved rapporterede hændelser. Endvidere indhentes faglig sparring fra 

konsulentordningerne. 

Koncern Praksis og Enhed for Patientsikkerhed afholder halvårlige statusmøder for at 

monitorere strategi- og handlingsplaner. Derudover er der et tæt samarbejde mellem Koncern 

Praksis’ kvalitetsteam og Enhed for Patientsikkerhed. 

Aktiviteter 

Der har været afholdt to møder i Patientsikkerhedsrådet i 2012, hvor strategi og handlingsplan 

for udvikling af patientsikkerhed i praksissektoren er blevet godkendt, udvikling i rapportering 

og tematiseret hændelser er gennemgået og indsatsområder er valgt ud fra hændelserne. 

Der er i 2012 rapporteret 1232 hændelser i praksissektoren fordelt nedenfor på yderområder: 

• Almen praksis og vagtlæger 709 

• Speciallæger 229 

• Tandlæger 18 

• Terapeuter og kiropraktorer 11 

• Apotek 265 

Det viser en støt stigende tendens fra 2011, hvor det samlede antal rapporteringer fra 

praksissektoren var 573 hændelser fordelt nedenfor på yderområder: 

• Almen praksis og vagtlæger 417 

• Speciallæger 75 

• Tandlæger 6 

• Terapeuter og kiropraktorer 2 

• Apotek 73 

Indsatsområder har været = 

I 2012 har der været øget fokus på implementeringsstrategi for øvrige yderområder som 

involverer et oplæg for den politisk valgte ledelse af hvert yderområde i regionen om 

patientsikkerhed og herunder drøftelse af implementeringsstrategi f.eks. et eller flere oplæg 

for yderne ved regionale møder/ indlæg i tidsskrifter, benyttelse af faglige netværk mv. 

• Det parakliniske område i praksissektoren: Enhed for Patientsikkerhed har udarbejdet 

notat med anbefalinger på baggrund af et projekt, hvor der har været foretaget analyse 

af alle utilsigtede hændelser på det parakliniske område, foretaget 

arbejdsgangsanalyser i praksis og foretaget et projekt om smearprøver. 

Enhed for Patientsikkerhed har foretaget aggregeret analyse af forholdene vedr. 

rekvisition, udtagning, forsendelse, modtagelse og analyse af histologiske prøver fra 

gynækologiske speciallæge praksis 

• Udvikling og implementering af strategi på speciallæge området 

• Udvikling af det tværsektorielle samarbejde og analyser 

• Formidling og undervisning 

• Inden for apoteksområdet har Enhed for Patientsikkerhed i samarbejde med apotekerne 

besluttet, at øge indsatsen for læring i forhold til utilsigtede hændelser vedr. 

dosisdispenseret medicin og levering af medicin 


• Undervisningsaktiviteter 

• Oplæg for læger i Klinisk Basis Uddannelse (KBU) 

• Deltagelse ved Store Praksisdag for Region Hovedstaden med undervisningssession og 

stand 

• Undervisning i klinikker, 12 mandsforeninger og nationale foreninger 

• Undervisning for farmaceutstuderende på 5 og 7 semester omkring generel introduktion 

til patientsikkerhed på apotek og sygehus i forhold til hele medicineringsprocessen. 



Medicinfunktionen har i forbindelse med OBS meddelelse om smerteplastre udsendt en 

meddelelse ”Forebyg utilsigtede hændelser med medicinske plastre” i PraksisNyt for Region 

Hovedstaden 

På baggrund af en konkret utilsigtet hændelse har Enhed for Patientsikkerhed kontaktet 

Sundhedsstyrelsen omkring beregning vedrørende substitution af Metex (Methotrexate 

injektion), hvilket medførte en ændring i substitutionsmulighederne nationalt. 

En utilsigtet hændelse omkring beregning af ml til IE for insulin har medført konkrete 

ændringer i EPM og DiabetesRask. Sidstnævnte system er nationalt. Recepter udstedes nu 

med enheden IE. 


Enhed for Patientsikkerhed har ved undervisning i klinikker i praksis medtaget POB’s plakater 

og pjecer om patienternes mulighed for rapportering af utilsigtede hændelser. 

Enhed for Patientsikkerhed har endvidere undervist de juridiske konsulenter, som varetager 

klagesager og dialogsamtaler med henblik på, at de kan henvise patienterne eller pårørende til 

rapportering af utilsigtede hændelser i DPSD. 

Efter enhver rapportering fra patient eller pårørende gives der en kort individuel, skriftlig 

tilbagemelding, hvori det anerkendes, at enheden har modtaget rapporten, takker for 

rapporteringen og udtrykker en undskyldning af det hændte, jf. Region Hovedstadens politik 

herfor. 

Ved enhver rapportering fra patient eller pårørende overvejes at inddrage vedkommende i 

selve analysen. Efter alvorlige hændelser sker dette fortrinsvist via semistruktureret interview, 

hvor det herunder kan aftales, at man afslutningsvis fremsender nærmere information om 

analysen og den afledte læring. 

Ved inddragelsen af patient eller pårørende vurderes adskillelse mellem det lærende og 

sanktionerende system, således at man henviser patient/pårørende til Patientvejleder, hvad 

angår indhold der må opfattes som egentligt klagemateriale. 


Det parakliniske område i praksissektoren 

• Notat udarbejdet på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser, projekt og 

arbejdsgangsanalyser. Der er udarbejdet anbefalinger for hele den parakliniske proces 

med fokus på sikring af en sikker patientidentificeringsproces og mærkning af prøver 

samt håndtering af svar. 

Den akutte patient i almen praksis og vagtlægeregi 


• Igangværende 7 aggregerede analyser på hele det akutte forløb fra visitation til 

indlæggelse på Akutmodtagerafdeling, hvor praksissektor, præhospital og hospital 

deltager. 

Den sårbare patient i sektorovergangene 

• Optimering af samarbejdet mellem hospital og praktiserende læge om den sårbare 

patient. 

Psykiatriske patienter med akutte somatiske symptomer 

• Implementering af sikker mundtlig kommunikation i kommunikationen mellem 

vagtlæge og psykiatriske botilbud. 

• Psykiatriske patienter i kompliceret polyfarmaceutisk behandling. 

Fastlæggelse af optimale behandlingsregi 

• Dosisdispenseret medicin, her under kategorisering af fejltyper og levering af medicin til 

borgere. 

• På baggrund af en aggregeret analyse omkring fejl og mangler på recepter udstedt fra 

hospitalerne har Enhed for Patientsikkerhed i samarbejde med Klinisk Farmakologisk 

Afdeling på Bispebjerg Hospital udviklet en receptkampagne. 

• Kampagnen skal nedsætte antallet af fejl op mangler på recepter. 


I 2012 er gennemført fire tværsektorielle kerneårsagsanalyser af alvorlige utilsigtede 

hændelser, og en aggregeret tværsektoriel kerneårsagsanalyse, hvor praksissektoren har 

været involveret. 

Samarbejdet i analyserne har været meget udbytterigt og præget af et stort ønske om 

samarbejde og optimering af patientforløbene henover sektorerne. Analyserne har været 

kulturudviklende, har været med til at skabe bedre samarbejdsrelationer og har øget gensidig 

forståelse for arbejdsgange, ydelser og vilkår. 

Eksempel på læringsudbytte: 

En synliggørelse af behovet og etablering af aftaler for et samarbejde om den sårbare ældre 

patient henover sektorer, herunder praktiserende læges mulighed for at få bekymringer for 

patient ind i hospitalsregi, mulighed for dialog mellem praktiserende læge og hospitalslæge, 

sikring af ansvarsoverdragelse specielt om AK patienter. 


Alle rapporterede utilsigtede hændelser gennemgår en form for analyse, hvor 

læringspotentialet og spredningsstrategi vurderes. 

Der gennemføres hændelsesanalyse eller kerneårsagsanalyse ved alle hændelser med en 

faktuel score på 4 og 5, med mindre væsentlige forhold taler imod, som fx hvis der tidligere er 

udført kerneårsagsanalyser herom. 

Begrundelsen for fravigelsen dokumenteres i forbindelse med sagsbehandlingen af hændelsen. 


Notat og anbefalinger 

• Notat om det parakliniske område i praksissektoren. 

Omhandler en analyse af patientsikkerhedsproblemer på det parakliniske område 

medfølgende anbefalinger til ændring af arbejdsgange og processer. 

• Utilsigtede hændelser i vagtlægeordningen 

Omhandler en oversigt over trends og tendenser i rapportering af utilsigtede hændelser 


samt forslag til indsatsområder i vagtlægeregi med udgangspunkt i 49 rapporterede 

hændelser fra vagtlægeområdet. 

Er du sikker meddelelser: 

• Fertilitetsbehandling med donorsæd 

Omhandler sikre arbejdsgange for tilbagemeldinger 

• Psykiatriske patienter med høje doser af psykofarmaka og i polyfarmacibehandling 

Omhandler sikre arbejdsgange for tilbagemeldinger. 

Informationsmateriale om patientsikkerhed til praksissektoren 

• Generel pjece om patientsikkerhed i praksissektoren til alle ydergrupper 

• Informationsmateriale til nynedsatte praktiserende læger 

• Informationsmateriale til speciallæger. 

Månedens UTH i samarbejde med Dansk Selskab for Almen Medicin 

• Indgift af forkert vaccine i forbindelse med børneundersøgelse medfølgende 

anbefalinger. 

Månedens UTH i samarbejde med Apotekerforeningen 

• Forkert beregning fra ml til IE for insulin. 

Medvirkende i artikler om patientsikkerhed i praksissektoren 

• Dagens Medicin – ”Praktiserende læger rapporterer alt for få utilsigtede hændelser”, 

26.10. 2012 

• Ugeskrift for læger – ”Kun får UTH-indberetninger om almen praksis” Ugeskr Læger 

2012;174(25):1712 

• Fodterapeuten, ”Græd ikke over spildte kræfter” august 2012 - Tema ”Glæd andre med 

dine fejl”. 

• Revidering af Sundhed.dk – Patientsikkerhed i praksissektoren: 

Enhed for Patientsikkerhed har her beskrevet arbejdet med utilsigtede hændelser i 

praksissektoren, herunder udarbejdet en værktøjskasse til praksis, mementoer, notater 

og anbefalinger. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/hovedstaden/patientsikkerhed/uth/. 

• 

Andet: 



Bornholm 

Den Præhospitale Virksomhed 

Region - andet.Akut beredskabet 


Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet - Enhed for 

Patientsikkerhed 

Risikomanager Jacob Nielsen 

Kettegård Alle 30 

2650 Hvidovre 

E-post: jacob.nielsen2_regionh.dk 

Telefon:3862 6724 



ORGANISATION 

Patientsikkerhedsarbejdet i Den Præhospitale Virksomhed - Akutberedskabet er forankret 

omkring risikomanagerfunktionen, der efter aftale varetages af regionens Enhed for 

Patientsikkerhed. Det sker i nært samarbejde med kvalitetskoordinatoren i Den Præhospitale 

Virksomhed samt de øvrige hovedaktører i det præhospitale: 112-Politi/Brand, Falck A/S, 

Københavns Brandvæsen, Frederiksberg Brandvæsen, Akutlægebilerne, Akutlægehelikopteren 

samt AMK-Vagtcentralen, foruden de tværsektorielle samarbejdspartnere: De praktiserende 

læger, vagtlægerne, de centrale visitationer (CVI), og akut modtagelser/akutklinikker på 

regionens hospitaler. 

SAMARBEJDSFORA 

Ledelser og relevante nøglepersoner samles ca. 10 gange årligt i henholdsvis 

Akutberedskabets Kvalitetsråd/koordinationsudvalg og det Præhospitale Samarbejdsforum. Her 

er ”Patientsikkerhed” fast punkt på dagsordenen, og der diskuteres generelle og specifikke 

problemstillinger, med udgangspunkt i konkrete hændelser og/eller tendenser i 

rapporteringerne. 

ANTAL HÆNDELSER 

Region Hovedstaden var den første region, der indførte indrapporteringer på det præhospitale 

område og gjorde dette før det var lovpligtigt. Der er i løbet af 2012 rapporteret i alt 241 

utilsigtede hændelser fra det præhospitale område i Region Hovedstaden. 

SAGSBEHANDLING OG SAMARBEJDSRELATIONER 

Målet er individuel og hurtig håndtering af hver enkelt rapportering. Alle rapporterede 

hændelser modtages via Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD2) af risikomanageren. 

Inden for få dage foretager denne en vurdering af hændelsen, og videresender rapporten og 

vurdering til relevante områdeledelse. Ofte bliver der herefter indhentet yderligere 

oplysninger, og på denne baggrund aftales hvilke korrigerende handlinger der skal 

iværksættes. Andre ledelsespersoner med interesser i hændelsestypen orienteres som 

kopimodtagere. Herved deltager en større kreds af relevante personer i Akutberedskabet i 

analyse af hver enkelt hændelse. 

Alvorlige hændelser underkastes efter aftale mere indgående analyser, herunder eventuelle 


kerneårsagsanalyser. 

INVOLVERING AF RAPPORTØRERNE 

En væsentlig forudsætning for fastholdelse og udvikling af rapporteringskulturen er involvering 

af rapportørerne. Ved langt de fleste rapporter oplyser rapportøren sit navn og 

kontaktoplysninger, selv om der er mulighed for anonym rapportering. Det er målet, at 

rapportøren så vidt muligt inddrages i sagsanalysen, typisk ved at være kopimodtager på den 

mailveksling som følger analysearbejdet, eller ved deltagelse i kerneårsagsanalysen. En 

forudsætning for at dette kan gennemføres, er at rapportøren ikke kommer til at opleve 

skyldspådragelse. Dette mål er primært en opgave for de respektive ledelser, og for at opnå 

fælles forståelse og handlemåde på dette område, har emnet været diskuteret ved flere 

samarbejdsmøder hvor alle ledelser har deltaget. Det hænder enkelte gange at rapportøren 

undrer sig over at blive medinddraget i analysearbejdet, og dermed at blive kendt i en større 

kreds. I disse tilfælde tager risikomanageren kontakt direkte til rapportør og indleder en 

forklarende dialog. Det er et overordnet, fælles mål, at rapportørerne skal opleve 

værdsættelse og medinddragelse efter hver rapportering. 

ANALYSER 

Alle rapporterede hændelser bliver konkret vurderet af risikomanageren, og det er målet, at 

alle hændelser skal gennemgå en eller anden form for analyse. 

Alle hændelser sendes derfor få dage efter til relevante områdeledelser for nærmere 

oplysninger og kommentarer, og i dialog med risikomanageren besluttes hvilke korrigerende 

handlinger som med fordel kan implementeres. 

De alvorlige hændelser undergår mere omfattende analyse. Der er i 2012 foretaget tre 

kerneårsagsanalyser, hvor regionens ambulanceleverandører, akutlægebiler, AMK- vagtcentral 

eller Alarm 112 eller hospitaler har deltaget. Herudover har eksterne samarbejdspartnere som 

for eksempel. Beredskabsstyrelsen og Region Hovedstadens Psykiatri deltaget i tværgående 

analyser. 

UNDERVISNINGSAKTIVITETER 

Undervisning i patientsikkerhed for ambulancebehandlere og sundhedsfagligt personale ved 

AMK-Vagtcentralen. 



Der er ikke nogen med umiddelbar relevans for Den Præhospitale Virksomhed. 


Region Hovedstaden har en særlig strategi for at fremme rapportering fra patienter og 

pårørende, der bl.a. indeholder informationsindsats, samt et velbeskrevet koncept for 

håndtering af modtagne rapporter og herunder kontrakt til rapportøren. 

Efter enhver rapportering fra patient eller pårørende gives der en kort individuel, skriftlig 

tilbagemelding, hvori det anerkendes, at Enhed for Patientsikkerhed har modtaget rapporten, 

takker for rapporteringen og udtrykker en undskyldning af det hændte, jævnfør Region 

Hovedstadens politik herfor. 

Ved enhver rapportering fra patient eller pårørende overvejes at inddrage vedkommende i 

selve analysen. Efter alvorlige hændelser sker dette fortrinsvist via semistruktureret interview, 

hvor det herunder kan aftales, at man afslutningsvis fremsender nærmere information om 

analysen og den afledte læring. 

Ved inddragelse af patient eller pårørende vurderes adskillelse mellem det lærende og 

sanktionerende system, således at man henviser patient/pårørende til kvalitetskoordinatoren i 

den Præhospitale Virksomhed, hvad angår indhold der må opfattes som egentligt 


klagemateriale. 


Nedenfor er listet eksempler på initiativer taget på baggrund af patientsikkerhedsanalyser: 

• Afslutning på skadested uden indbringelse – sikring af lægefaglig konference i 

situationen 

• Konference med akutlæger ved tvivlsspørgsmål - sikring af lægefaglig konference 

• Sikring af korrekt adresse ved disponering af ambulancer – undgå adresseforvekslinger 

• Sikring af skadested (banelegemer) – undgå risiko for påkørsel af patient og 

redningspersonale ved tilskadekomst på banelegemer 

• Beslutningstagning på skadested – fokus på faktorer der påvirker situationsbevidsthed 

og beslutningstagning 

• Vurdering af patienter med sjældne tilstande - fokus på faktorer der påvirker 

situationsbevidsthed og beslutningstagning, herunder opmærksomhed på de sjældne 

men alvorlige tilstande 

• Den akutte patient – samarbejde med praksissektoren om sikrere håndtering af denne 

patienttype 

• Tvangsindlæggelser – sikre processer ved behov for tvangsindlæggesle 

• Sikker kommunikation – sikre processer ved mundtlig kommunikation 

• Samarbejde med og overgang til hospital sikre processer ved overgang mellem 

ambulance og hospital. 


I 2012 er gennemført to tværsektorielle kerneårsagsanalyser af alvorlige utilsigtede 

hændelser. Samarbejdet i analyserne har været udbytterigt og præget af et stort ønske om 

samarbejde og optimering af patientforløbene henover sektorerne. Analyserne har været 

kulturudviklende, har været med til at skabe bedre samarbejdsrelationer og har øget 

forståelsen for hinandens arbejdsgange, ydelser og vilkår. 


Alle rapporterede utilsigtede hændelser gennemgår en form for analyse, hvor 

læringspotentialet og spredningsstrategi vurderes. 

Der gennemføres hændelsesanalyse eller kerneårsagsanalyse ved alle hændelser med en 

faktuel score på 4 og 5, med mindre væsentlige forhold taler imod, som fx hvis der tidligere er 

udført kerneårsagsanalyser herom. Begrundelsen for fravigelsen dokumenteres i forbindelse 

med sagsbehandlingen af hændelsen. 


”Er du sikker?” meddelelser: 

• Afslutning på skadested 

• Sikring af identitet 

Andet: 



Bornholm 

Region Hovedstaden 

Region - andet.Decentral Enhed 


Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet 

Enhedschef Annemarie Hellebek 

Kettegård Alle 30 

2650 Hvidovre 

E-post: patientsikkerhed_regionh.dk 

Telefon:3862 6724 



GRUNDLAGET FOR PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET I REGION HOVEDSTADEN 

Grundlaget for Region Hovedstadens patientsikkerhedsarbejde for 2010-13 indgår i regionens 

kvalitetshandlingsplan, idet patientsikkerhed er et nødvendigt og integreret element i 

kvalitetsarbejdet. Patientsikkerhed indgår således direkte og indirekte i flere af regionens mål i 

Kvalitetshandlingsplanen. 

Det direkte mål for patientsikkerhed er, at behandlingen skal være sikker for patienterne, og 

der er for 2010-2013 følgende målsætninger: 

• Hospitalsstandardiserede mortalitetsratioer (HSMR) nedbringes med 10 % 



• Antallet af rapporteringer af utilsigtede hændelser fra praksissektor skal stige. 

ORGANISERING 

På regionalt niveau koordineres arbejdet i Koncern Plan, Udvikling og Kvalitets Enhed for 

Patientsikkerhed i samarbejde med Enhed for Udvikling og Kvalitet. På alle hospitaler og 

virksomheder er der risikomanagere, der overvåger og koordinerer arbejdet lokalt. 

Risikomanagerne indgår i et fælles netværk, som drives af Enhed for Patientsikkerhed. 

Drøftelser om patientsikkerhed indgår også regelmæssigt i dagsorden i kvalitetschefkreds og 

vicedirektørkreds. 

Arbejdet med patientsikkerhed indgår herudover i de regionale råd og komiteer via 

repræsentation fra Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet, og understøttes at regionalt dækkende 

vejledninger. 

Det tværsektorielle samarbejde med kommunerne om patientsikkerhed er beskrevet i en 

ramme, som blev vedtaget i 2012. Den fortsatte udvikling er forankret i en udviklingsgruppe, 

som refererer til Regionens Adminstrative Styregruppe. Der er etableret et tværsektorielt 

risikomanagernetværk til erfaringsudveksling (se nedenfor under netværk). 

På de enkelte hospitaler forankres det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde i 

Samordningsudvalgene, som nedsætter patientsikkerhedsfora. Patientsikkerhedsfora 


inkluderer relevante risikomanagere. 

Alle samordningsudvalg forventes at have etableret fora i januar 2013. 

Samarbejdet mellem hospitaler og praksissektorens ydere er forankret i et 

Patientsikkerhedsråd, som består af repræsentanter for yderne, for Koncern Praksis og for 

Enhed for Patientsikkerhed. Patientsikkerhedsrådene mødes to gange årligt (se i øvrigt 

delrapport for Praksissektoren). 

DEN DANSKE KVALITETSMODEL (DDKM) 

I 2012 blev alle Region Hovedstadens hospitaler og psykiatrien akkrediteret ved DDKM (Den 

Danske Kvalitetsmodel). På en række områder overopfylder regionens virksomheder de 

danske standarder, og forklaringen er, at hospitalerne har arbejdet med at opfylde krav i Joint 

Commission International’s standarder, som på flere områder er mere detaljerede og 

omfattende. Alle hospitaler opnåede derfor en meget positiv bedømmelse og fik mht. kvalitet, 

patientsikkerhed og risikostyring følgende sammenfaldende feed back: 

• Stor modenhed i kvalitetsarbejdet i alle led af Kvalitetsorganisationen (kvalitetsråd, 

komitéer og udvalg), herunder den brede tilgang til proaktivitet, læring samt måden 

der arbejdes med indsamlede kvalitetsdata Den udbredte brug af risikoanalyser inden 

for flere områder, herunder ifm. beredskab, forsyningssikkerhed samt på 

bygningsområdet 

• Høj sikkerhed i medicineringsprocesser – dels de fastlagte processer og systemer og 

dels det elektroniske medicineringssystem, der via brug af stregkodescanner og pda 

kan øge sikkerheden i medicineringsprocesser markant. Region Hovedstadens 

hospitaler udmærker sig generelt ved at være de eneste hospitaler, der ikke har 

nævneværdige fund på medicineringsstandarderne 

Hygiejne- og infektionsmonitoreringsområdet – både den integrerede 

hygiejneorganisation, håndhygiejne, uniformshygiejne, rengøringsmonitorering, 

rådgivningsarbejdet samt førende mht. monitorering og håndtering af infektioner og 

infektionsudbrud og arbejdet med at reducere hospitalserhvervede infektioner 

• Implementering af Sikker Kirurgi, hvor regionen nu bredt har implementeret WHOs 

tjekliste. 

NETVÆRK OG KURSER 

Region Hovedstaden har i 2012 haft 291 nøglepersoner inden for patientsikkerhed på kursus 

og til møder i faglige netværk. Lægernes procentvise deltagelse i kurser og faglige netværk 

(Sikker Kirurgi og Global Trigger Tool) er 17 %. Undersøgelse af deltagernes tilfredshed viser, 

at 90 % af alle deltagere er tilfredse med aktiviteterne. 

Netværk 

Netværk for risikomanagere på hospitalerne: 

Risikomanagerne tilknyttet regionens centrale forvaltninger, hospitaler, psykiatrien, itvirksomheden 

og apoteket mødes i et netværk hver anden måned til erfaringsudveksling og 

kompetenceudvikling. To gange om året mødes risikomanagerne med patientvejlederne fra 

hospitalerne, hvor parterne drøfter utilsigtede hændelser fra klager med henblik på læring. 

Tværsektorielt netværk for risikomanagere: 

Der er i 2012 etableret et tværsektorielt netværk for risikomanagere fra kommuner, hospitaler 

og praksissektoren. Det tværsektorielle risikomanagernetværk er nedsat med det formål at 

medvirke til at forbedre patientsikkerheden i sektorovergange gennem en systematisk 

registrering, analyse, videndeling, opfølgning på, samt læring af fejl og utilsigtede hændelser. 


Faglige netværk om Sikker Kirurgi og Global Trigger Tool: 

Der har været afholdt møder i regionale faglige netværk til at understøtte implementeringen af 

henholdsvis Sikker Kirurgi og Global Trigger Tool. Netværkene har haft fokus på læring og 

erfaringsudveksling i forhold til: 

• Etablering af elektronisk ”Sikker Kirurgi”-tjeklisten med henblik på automatisk 

datafangst til datadrevet kvalitetsudvikling. 

• Internationale og nationale resultater med Sikker Kirurgi og Global Trigger Tool. 

• Implementering af ”Global Trigger Tool” til monitorering af skader på hospitalsniveau. 

Uddannelse og kurser 

Kurser i patientsikkerhed: 

Der er afholdt kurser i patientsikkerhed for nye patientsikkerhedskoordinatorer samt for 

nøglepersoner fra fx det præhospitale område, Indkøb og Enhed for Hospitalsplanlægning om 

patientsikkerhed, herunder formidling og læring af utilsigtede hændelser. Der er afholdt kurser 

i kerneårsagsanalyse, fejlkildeanalyse, statistik og datatræk fra DPSD for risikomanagere og 

patientsikkerhedskoordinatorer. 

Kerneårsagsanalyse for risikomanagere og direktører: 

Enhed for Patientsikkerhed afholdt september 2012 et seminar for risikomanagere og 

kvalitetschefer fra hospitalerne, kommunerne, praksis- og præhospitalt område i 

kerneårsagsanalyse med internationale eksperter som undervisere. Underviser på seminaret 

var Jim Bagian og Joe DeRosier, eksperter i kerneårsagsanalyser fra USA med mange års 

erfaring i læring af alvorlige utilsigtede hændelser fra forskellige domæner fx Veterans Affairs, 

rumfart og oversvømmelserne i New Orleans. Der blev parallelt med seminaret afholdt en 

workshop for topledere om kerneårsagsanalyse, hvor Jim Bagian og Joe DeRosier ligeledes 

underviste. Læringen gav anledning til en proces om revision af kerneårsagsanalysemetoden, 

som har fungeret uden ændringer siden implementering i 2002. Revisionen fortsætter og 

forventes at inkludere forenkling af analyseprocessen og integration af nye tendenser indenfor 


Uddannelse og undervisning i Patientsikkerhed: 

Enhed for Patientsikkerhed deltager i den nationale videreuddannelse af læger, herunder 

introduktionsuddannelse, delkursus SOL (Samarbejde, Organisation og Ledelse) og Enhed for 

Patientsikkerhed varetager kursuslederfunktionen i hoveduddannelsen for anæstesiologi, 

nationalt på delkurset ”Patientsikkerhed og ikke-tekniske færdigheder”. 

Enhed for Patientsikkerhed underviser på efteruddannelseskurser for jordemødre, 

sygeplejersker og lægesekretærer. Endvidere bidrager Enhed for Patientsikkerhed til 

undervisning i Patientsikkerhed for sygeplejestuderende, medicinstuderende, 

farmaceutstuderende, ingeniørstuderende og lægesekretærelever på de respektive 

uddannelsesinstitutioner. 

Nationalt og internationalt 

Enhedschefen er formand for Patientombuddets rådgivende udvalg for medicinering og 

deltager i Rådet for Lægemiddelovervågning i Sundhedsstyrelsen. Enhedschefen deltager i 

International Medication Safety Network og i Den Europæiske Lægemiddelstyrelses 

arbejdsgruppe for navngivning af lægemidler. 

Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og te- 


marapporter fra Patientombuddets læringsenhed: 

Region Hovedstadens opfølgning på materiale udsendt af Patientombuddet fremgår af 

nedenstående. Supplerende oplysninger fremgår eventuelt af hospitalernes egne bidrag til 

rapporten: 

OBS-meddelelser 

• ”Metabolisk acidose ved stort output i stomien” er udsendt til relevante afdelinger i 

regionen. 

• ”Smerteplastre” er sendt til hospitalsdirektioner, kvalitetschefer og risikomanagere. 

• ”Enhedsfejl på recepter på Victoza udskrevet fra ’Diabetes Rask’” er sendt til 

hospitalsdirektionerne, formandskabet for den regionale lægemiddelkomité samt 

regionens sundhedsfaglige råd for diabetes. Meddelelsen er lagt på hospitalernes 

intranet og formidlet til de relevante kliniske afdelinger. Direktionerne er samtidig bedt 

om at sikre, at lægen manuelt retter doseringsenhed fra IE til mg. Det skal bemærkes 

at OBS meddelelsen blev udsendt efter opfordring fra Region Hovedstaden. 

Temarapporter 

• ”Dysfagi”(juni 2012). Region Hovedstaden godkendte primo 2012 en regional 

vejledning vedrørende dysfagi, som er dækkende for indholdet i temarapporten. 

• ”Tarm perforation” (december 2012). Rapporten samt notat udarbejdet af 

administrationen er sendt til direktioner, Sundhedsfagligt Råd for Kirurgi, 

kvalitetschefer og risikomanagere. 


Orientering til patienter og pårørende om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser 

indgår i den generelle information til patienter og pårørende, fx pjecer og information på 

nettet. Personalet er orienteret om muligheden for patient-pårørende rapportering bl.a. via de 

regionale vejledninger om rapportering af utilsigtede hændelser og omsorg for patient og 

pårørende ved utilsigtede hændelser. Derudover er emnet inddraget i 

patientsikkerhedsorganisationens årlige møde med regionens patientvejledere mhp. at 

patientvejlederne kan vejlede derom samt understøtte patienter og pårørende i rapportering af 

utilsigtede hændelser. Rapporteringer fra patienter og pårørende indgår i sagsbehandlingen på 

lige fod med personalets rapporter. Det skal dog bemærkes at principperne for adskillelse 

mellem det lærende og sanktionerende system iagttages, således at man henviser 

patient/pårørende til patientvejleder, hvad angår indhold, der må opfattes som egentligt 

klagemateriale. Ved rapportering fra patient eller pårørende søges sikret, at der sker kort 

individuel, skriftlig tilbagemelding hurtigst muligt efter rapporteringen. Patient eller pårørende 

kan, hvor relevant og muligt, inddrages i selve analysen fx via semistruktureret interview ved 

alvorlige hændelser. 

Læring af klagesager 

Andre kilder til patienter og pårørendes oplevelser af mødet med sundhedssystemet er 

patientklager. Patientsikkerhedsorganisationen har i 2012 gennemført et pilotprojekt med 

gennemgang af afgørelser af klagesager fra to specialer for at identificere utilsigtede 

hændelser og fremlægge disse i de relevante sundhedsfaglige råd. Dette med henblik på at 

øge den regionale læring af klage- og erstatningssager. Pilotprojektet viser, at der er 

utilsigtede hændelser i hovedparten af klagerne, men at læring vanskeliggøres blandt andet på 

grund af: 

1) manglende tæt tidsmæssige sammenhæng mellem hændelsen og klagen/afgørelsen af 

klagesagen 

2) manglende fokus på forebyggelighed, læring og mulige handlingsplaner i klagen/afgørelsen. 



De direkte mål for forbedring af patientsikkerheden omtalt i indledningen har højt fokus: 

Hospitalsstandardiserede mortalitetsratioer (HSMR) reduceres med 10% 

HSMR-tallet for Region Hovedstaden er faldet markant siden de første målinger i 2007. Region 

Hovedstadens HSMR var i 1. kvartal 2007 99, mens det i 3. kvartal af 2012 var 84. Region 

Hovedstaden har et, i forhold til resten af landet, meget lavt niveau. HSMR for hele landet var i 

3. kvartal af 2012 94. Der udarbejdes kvartalsvise notater til direktioner og 

kvalitetsorganisationer om HSMR med data fra primo 2007 til seneste kvartal for hospitalerne i 

Region Hovedstaden, hver af regionerne og hele landet med kontrolkort, som viser udviklingen 

i HSMR over tid ledsaget af analyser og fortolkende kommentarer. 

Patientskader reduceres med 25 % 

Region Hovedstaden benytter Global Trigger Tool metoden til monitorering af skader. Nedenfor 

og i hospitalernes delrapporter beskrives eksempler på indsatsområder for at reducere skader. 

Sidst er beskrevet arbejdet med selve metoden Global Trigger Tool. 

Hospitalserhvervede infektioner skal halveres 

Der er nedsat en task force med det formål at halvere antallet af infektioner. Der er udvalgt 

følgende otte indsatsområder: sepsis, respirator-associerede pneumonier, infektioner relateret 

til centralt venekateter, postoperative sårinfektioner, MRSA (multiresistente bakterier), 

clostridium difficile, antibiotika forbrug og resistensovervågning, urinvejsinfektioner. 

Fire afdelinger ud af 12 har mere end halveret forekomsten af respirator associerede 

pneumonier siden 2010. Karakteristisk for disse afdelinger er, at de har arbejdet intensivt med 

implementering af respiratorpakken fra Patientsikkert sygehus. 

Antallet af rapporter fra praksis skal stige 

Risikomanagerfunktionen for praksissektoren er forankret i Enhed for Patientsikkerhed og 

samarbejder bredt med yderne. Der er sket en betydelig stigning i antallet af rapporter fra 

2011 til 2012 (se afsnit om praksissektor). 

Eksempler på øvrige større regionale indsatsområder 

• Akut Patientsikkerheds Team (APS-team) 

Én gang i 2012 har et regionalt APS-team været aktiveret for at håndtere akutte 

(potentielle) patientsikkerhedsbrister og sikre umiddelbare løsninger og valid 

information. Et APS-team består af hospitalsdirektører, klinikere og 

patientsikkerhedskonsulenter og har til formål indenfor timer at udrede et akut 

pågående problem, der truer sikkerheden for patienterne på flere hospitaler i regionen. 

Patientsikkerhedsproblematikker håndteret af APS-team i april 2012. Der blev 

identificeret fejl i omskrivningen af data mellem FMK (Fælles medicinkort) og EPM der 

bl.a. medførte at ordinationer på lægemidler der skal tages i 7-dags cykli blev ændret 

til daglige. I forbindelse med re-certificering blev yderligere data fejl konstateret, og 

regionsdirektion besluttede at stoppe brugen af FMK. 

• I november 2012 gennemførte Region Hovedstaden et langvarigt, planlagt lukkevindue, 

der i 10 timer lukkede stort set alle kliniske systemer på to af regionens store 

hospitaler. I samarbejde med de lokale hospitalers beredskabsorganisationer, regionens 

it-organisation og patientsikkerheds- og kvalitetsorganisationen blev der foretaget en 

proaktiv risikovurdering. Som følge heraf blev der under lukkevinduet etableret et team 

(med en vicedirektør som formand og med inddragelse af Enhed for Patientsikkerhed og 

Enhed for Udvikling og Kvalitet), Teamet havde til opgave at overvåge lukkevindues 

konsekvenser for patientbehandling og -sikkerhed. Lukkevinduet forløb uden skade for 

patienter. En manual, som inddrager erfaringerne med forberedelse og afvikling af 


lukkevinduet er under udarbejdelse. 

• Implementering af Early Warning Score (EWS) 

Region Hovedstaden besluttede i 2011 at implementere Early Warning Score på alle 

somatiske hospitalsafdelinger, med det formål, at identificere udvikling af akut kritisk 

sygdom tidligt. Herigennem kan man sandsynligvis forebygge skader hos patienterne. 

Der blev nedsat en styregruppe til denne proces, og på baggrund af international 

evidens udvikledes et koncept med EWS-skema, handlingsalgoritme, vejledning og 

undervisningsmateriale. Der er endvidere nedsat en forskningsgruppe der skal belyse 

implementeringen og effekten af konceptet. I løbet af 2012 er implementeringen 

igangsat på alle somatiske hospitaler i regionen. Der er udviklet et elektronisk ESWskema, 

indeholdende en algoritme, der sikrer at sammentælling af EWS-scoren sker 

automatisk samt at handlingsalgoritmen kan vises elektronisk i tilslutning til EWS 

scoren. 

Samtidig arbejder styregruppen sammen med IT-organisationen, på at udvikle et ITbårent 

koncept, herunder med automatisk datafangst. 

• Overflytning af kritisk syge patienter 

Analyser af overflytningsforløb i det forløbne år har givet anledning til udarbejdelse af 

en regional vejledning, der skal understøtte såvel den kliniske som administrative 

proces, når det skal vurderes, om en kritisk syg patient bør overflyttes eller om 

behandlingen sikrest foregår der, hvor patienten aktuelt er indlagt. 

• Medicinering 

Region Hovedstaden har klassificeret alle rapporterede medicineringsfejl med hensyn til 

lægemiddel og på den baggrund bidraget til rapporter om medicineringsfejl, målrettet 

lægemiddelkomitesystemet på hospitalerne. Analyserne viste, at morfika, 

blodfortyndende lægemidler og lægemidler til diabetes er årsag til de alvorligste 

fejlmedicineringer. 

For at styrke personalets viden om medicinering er der etableret kurser for nye og 

erfarne sygeplejersker i medicineringssikkerhed. Enhed for Patientsikkerhed underviser 

på disse og cases benyttes som udgangspunkt for simulationsøvelser for nye 

sygeplejersker. For at reducere forvekslingsrisiko ved kemoterapi er en liste som 

benytter intermitterende store bogstaver ved look-a-like generiske lægemiddelnavne 

under implementering. 

Region Hovedstaden har derudover bidraget med risikovurderinger til 

Sundhedsstyrelsen i forbindelse med konkrete forvekslinger og lignende fx problemer 

med substitution af injektion Metex og problemer med enheden for insulin. 

• Stop tryksår 

Region Hovedstaden understøtter hospitalernes arbejde med at realisere den ambitiøse 

målsætning om, at det er slut med, at patienter udvikler tryksår under indlæggelse i 

2014. 

Regionen skal overvåge, hvor gode vi er til at identificere højrisiko-patienter med 

henblik på at forebygge tryksår. Regionen har udviklet fælles redskaber og instrukser 

for screening af patienter, dokumentation af vurderinger og revurderinger (både på 

papir og elektronisk), tryksårsklassifikation, udviklet redskab til de kliniske afdelingers 

egen registrering af tryksår, fælles tryksårskalender til at synliggøre antal dage, siden 

der sidst blev udviklet et tryksår på afdelingen. Der er desuden planlagt flere 

udviklingsaktiviteter i 2013 e-læringsprogram, fælles plejeplan, lommekort mv. På 

regionens intranet er der oprettet et site for tryksårsmateriale med LINK til alle 

hospitalernes materiale. Sidst i 2012 er der gennemført en omfattende 

prævalensundersøgelse for tryksår blandt 2700 indlagte patienter på alle regionens 


hospitaler. 

• Håndhygiejne 

En enkelt måde at forebygge hospitalserhvervede infektioner er en god håndhygiejne. 

Komiteen for infektionskontrol og hygiejne har nedsat en arbejdsgruppe for 

håndhygiejne, der tilrettelægger håndhygiejnekampagner målrettet personale, samt 

patienter og pårørende i regionen. Arbejdsgruppen udarbejder desuden pædagogisk 

materiale til at fremme en korrekt håndhygiejne i rette situation fx e-læringsprogram 

og elektronisk registrering af direkte observation af håndhygiejne. 

• Født med Apgar-score under 7 

Andelen af børn i Danmark født med en Apgar-score under 7 i 2010-2011 lå 21 % over 

den tilsvarende andel i 2007-2009. Der er derfor foretaget en analyse af udviklingen i 

andelen af børn født med lav Apgar-score på regionens fødesteder for at identificere 

områder, hvor der kunne være behov for at justere praksis vedrørende igangsættelser, 

kejsersnit og andre faktorer som påvirker barnets risici. Det viste sig, at Region 

Hovedstaden nøje følger landsgennemsnittet, men at der selv for børn født spontant til 

tiden i hovedstilling var betydelige forskelle mellem fødestederne. Praksis er 

gennemgået på de relevante fødesteder, og forskellene er siden reduceret. Der vil i 

2013 være øget fokus på audit af det perinatale forløb, og det er planlagt at Region 

Hovedstaden ligesom landets øvrige fødesteder fra 2013 deltager i det nationale projekt 

Sikre Fødsler. Projektet omfatter undervisning og implementering af mere sikre 

arbejdsgange. 

• Udvikling af kampagne materiale om ”den gode recept” 

En tværsektoriel kerneårsagsanalyse med inddragelse af apoteker pegede på at der var 

mange fejl i recepter udstedt fra Region Hovedstadens hospitaler. Analysen pegede på 

at noget af forklaringen kunne være manglende opdateret viden om tilskud og om 

arbejdsgange med elektroniske og håndskrevne recepter. Enhed for Patientsikkerhed 

har derfor sammen med Klinisk Farmakologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital udviklet 

et kampagnemateriale som oplyser om korrekt receptskrivning. Materialet har været 

pilottestet ultimo 2012 og forventes implementeret i 2013. Der er samtidig udviklet et 

elektronisk redskab til audit på recepter på apoteker. På den måde kan effekten af 

kampagne monitoreres. 

• Terminologi i forbindelse med parakliniske prøver 

I forlængelse af vejledning fra Sundhedsstyrelsen og gennemgang og analyser af 

utilsigtede hændelser, er der igangsat et regionalt arbejde med harmonisering af 

terminologien for ”hastegrad” ved bestilling af parakliniske undersøgelser, fx akut, 

fremskyndet, rutine, livsnød. Målet med harmoniseringen er at gøre det lettere for 

klinikerne at foretage et korrekt valg ved bestilling af undersøgelser. 

• Patienttransport – patienten ikke nået rette bestemmelsessted, forsinket eller glemt 

Siddende patienttransport blev i 3. kvartal 2012 overtaget af et nyt firma. Overgangen 

har givet anledning til utilsigtede hændelser på mange hospitaler, fx patienter, der blev 

hentet for sent til dialyse, patienter der blev kørt til forkert adresse eller efterladte 

patienter i ventearealer og lukkede ambulatorier. Hændelserne er blevet udredt lokalt 

og regionalt i samarbejde med hospitalernes risikomanagere og de administrative 

kontaktpersoner vedrørende patientbefordring. Situationen er gradvist blevet forbedret, 

men det elektroniske bookingsystem giver fortsat udfordringer (Se også Rigshospitalets 

afsnit). 

• Implementering af ”Global Trigger Tool” til monitorering af skader på hospitalsniveau 

Der har været afholdt to møder med et halvt års mellemrum i netværket for Global 

Trigger Tool. De fleste hospitaler i regionen har igangsat en systematisk manuel 


monitorering af patientskader ved anvendelse af Global Trigger Tool. Processen i 

regionen har været præget af, at der har været udskiftning af reviewere på de fleste 

hospitaler. Samtidig har det været en udfordring at rekruttere læger til review-teams 

på hospitalerne. Nogle afdelinger og/eller hospitaler har ændret optagerområdet, 

hvilket betyder, at populationen har ændret sig ved sammenlægninger af afdelinger og 

hospitaler. At metoden er manuel samtidig med, at der er udskiftning i review-team og 

ændringer i optagerområder gør, at det er meget vanskeligt at producere valide 

resultater, hvilket er en kendt udfordring nationalt som internationalt. Der er dog et 

stabilt reviewteam i regionen som netop viser, at jo mere erfarne reviewere er, jo flere 

tegn på skader og skader bliver der fundet pr. 1000 indlæggelse. Udover en opgørelse 

over antallet af skader pr. måned har review-teams også skabt et overblik over profilen 

af skader, hvilket har givet anledning til læring fx indsats mod tryksår, 

urinvejsinfektioner og forstoppelse efter indtagelse af morfika. 

Det fremadrettede fokus i regionen er automatisk datafangst af tegn på skader i 

journaler på hospitalsniveau, så resultaterne ikke er følsomme overfor variabler som 

udskiftning af reviewere over tid. Rekruttering af læger til vurdering af skader vil dog 

stadig være et indsatsområde. 

KOMITÉER OG UDVALG 

• Hjertestopkomité 

Enhed for Patientsikkerhed er medlem af den regionale Hjertestopkomité, og 

afrapporterer i denne forbindelse regelmæssigt om utilsigtede hændelser i forbindelse 

med. hjertestopbehandling. Blandt andet har man drøftet problematikker omkring pads, 

problemer i alarmeringskæden samt automatisk EKG-diagnostik 

• Hygiejnekomité 

Enhed for Patientsikkerhed er medlem af Hygiejnekomiteen og afrapporterer i denne 

forbindelse regelmæssigt om utilsigtede hændelser i forbindelse med hygiejne. Blandt 

andet har man drøftet problematikker omkring overflytning af patienter mellem 

hospitaler i perioder med udbrud af resistente bakterier. 

• Komite for Bygnings- og Forsyningssikkerhed 

Redskab til proaktiv risikovurdering af de fysiske rammer til brug i forbindelse med fx 

renovationsarbejde er implementeret. Redskabet sikrer at man forud for et 

byggearbejde forholder sig til hvordan vitale forsyningssystemer (fx vand, ilt mv.) og 

alarmeringssystemer bliver berørte. Rapporterede utilsigtede hændelser er blevet 

gennemgået i komiteen med henblik på læring på tværs. 

• Elektronisk Patient Medicinering/Fælles Medicinkort (EPM/FMK) Styregruppe 

I forbindelse med styregruppens arbejde har sikkerhed for patienten været et centralt 

punkt ved vurdering og prioritering af it-løsninger. Styregruppen har fået forelagt en 

fejlkildeanalyse vedrørende FMK og flere kerneårsagsanalyser, hvor uhensigtsmæssige 

it-systemer er blevet vurderet som en grundlæggende årsag til en alvorlig utilsigtet 

hændelse. 


Der er iværksat 12 dybdegående analyser af alvorlige utilsigtede hændelser i 

sektorovergangene mellem mindst to af sektorerne (kommune, hospital og praksissektoren). 

Risikomanager fra Enhed for Patientsikkerhed har været risikomanager på samtlige 

tværsektorielle analyser, hvor det er vurderet, at der er et læringspotentiale i alle involverede 

sektorer. 


Eksempler på læringsudbyttet af analyserne: 

• Etablering af en klinik til at varetage blodfortyndende behandling. 

• National tjekliste til sikker kommunikation på tværs af sektorer ved efterlysning af 

personer idømt behandlingsdom med henblik på. indlæggelse. 

• Entydig elektronisk proces for sikker kommunikation om behandling med 

risikosituations lægemidler: Methotrexat til praktiserende læger fra speciallæger i 

ambulatorier via korrespondance- meddelelser. 

• Opmærksomhedsskabende funktionalitet i IT-system (Med-com standard) om den 

sårbare patient dvs. højrisikopatient i standarden for henvisninger. 

• Samarbejdet om analyserne på tværs af sektorer har også været kulturskabende 

møder, hvor parterne har fået en øget forståelse for hinandens sundhedsydelser og 

vilkår. Analyserne har medvirket til at modne patientsikkerhedskulturen i 

sektorovergange. Konklusionen er, at analyser på tværs af sektorer kræver mod, vilje 

og parathed til at mødes og dele egen praksis med hinanden på godt og ondt og turde 

gå nye veje. Erfaringer fra tværsektorielle analyser viser også, at de involverede ikke 

kan tage for givet, at alle a priori er parate til at analysere alvorlige utilsigtede 

hændelser på tværs af sektorer. Der har desværre også været et eksempel på en 

analyse vi måtte opgive, da konfliktniveauet var for højt, og der ikke var tegn på, at 

parterne ville ændre attitude og være nysgerrige på hvilken læring der ville kunne 

uddrages af hændelsen. 


Der skal gennemføres kerneårsagsanalyse ved hændelser med faktuel score 4 og 5, med 

mindre væsentlige forhold taler imod, fx hvis der tidligere er udført kerneårsagsanalyser 

herom og handlingsplanerne er under implementering. 

Dog skal der altid gennemføres kerneårsagsanalyse ved følgende hændelser: 

• Uventede dødsfald, der ikke har relation til patientens sygdom eller tilstand (fx 

selvmord) 

• Væsentlige permanente funktionstab, der ikke har relation til patients sygdom eller 

tilstand 

• Forvekslingskirurgi på det forkerte sted, den forkerte patient eller udførelse af en 

forkert procedure 

• Spædbørn, der uretmæssigt fjernes fra hospitalet eller forveksling af børn ved 

udskrivelse 

Begrundelse for fravigelse dokumenteres i forbindelse med sagsbehandlingen af hændelsen. 

Kerneårsagsanalyse kan også gennemføres ved nærhændelser, hvor den potentielle score er 

alvorlig, og det vurderes, at der er et læringspotentiale. 

Ved score 4 og 5 hændelser er man lokalt forpligtet til at tage de nødvendige forholdsregler, 

der kan forhindre lignende hændelser. 

Kerneårsagsanalyser udføres lokalt på de enkelte hospitaler/psykiatrien og apoteket. 

Analyserne gennemføres i team med deltagelse af relevante kliniske fagpersoner eller udvalg. 

Ved kerneårsagsanalyser involverende medicineringsfejl skal hospitalets /psykiatriens Lokale 

Lægemiddel Komite inddrages. 


Fra ledelsen og risikomanageren får kendskab til hændelsen, skal igangsætning af analyse ske 

hurtigst muligt. Ledelsen skal understøtte, at tiden fra analysestart til rapporten er godkendt 

bliver kortest mulig. Det er i 2012 lykkedes, at nedbringe den samlede sagsbehandlingstid fra 

en median på 110 dage i perioden før årsskiftet 2012 til 77 dage i 2012. 

Kerneårsagsanalyserapporten godkendes endeligt af det enkelte hospitals- /centerledelse og 

direktionen i Region Hovedstadens Psykiatri. 

I analyser, hvor flere hospitaler/ psykiatrien/apotek er involveret (tværgående analyser), 

varetager Enhed for Patientsikkerhed risikomanagerfunktionen. Tværgående analyser 

godkendes sædvanligvis endeligt i kredsen af vicedirektører. 

Handlingsplaner, der udspringer af kerneårsagsanalysen, skal altid have påført en tidsfrist 

samt entydig placering af, hvem der har ansvar for gennemførelsen. Opfølgning på 

handleplaner varetages af ledelsessystemet. 

Øvrige utilsigtede hændelser videreformidles internt i regionen til relevante instanser og 

nøglepersoner med henblik på læring, videnspredning og ikke mindst som grundlag for 

ændringer i praksis. Rapporterede hændelser bliver regelmæssigt videreformidlet til 

stabsfunktioner, der har ansvaret for fx it-systemer, patienttransport, indkøb og udstyr, 

visitation og sektorovergange samt de regionale komiteer og arbejdsgrupper m.v. vedrørende 

hjertestop, bygnings- og forsyningssikkerhed, lægemidler, hygiejne, kræft, AK-behandling, 

lægemiddelforvekslinger, sikker kirurgi og andre områder. Ud over at overvåge mønstre og 

tendenser på tværs af hospitaler i regionen er tanken, at bidrage til at fastholde et 

ledelsesmæssigt fokus på patientsikkerhedsarbejdet. 

I 2012 blev der i hele Region Hovedstaden gennemført i alt 84 lokale kerneårsagsanalyser, 

heraf 28 tværgående analyser, der involverer flere hospitaler og/eller sektorer. 


PUBLIKATIONER 

• Annemarie Hellebek og Peter Skjøt, Patientsikkerhed i Basisbog i Diagnostiske fag, 

Kapitel om patientsikkerhed, Munksgaard, 2012. 

• Ole Broberg, Kasper Edwards, Jacob Nielsen, Tanja Hartmann, Else Momme og Werner 

Sperschneider. Brugere omkring bordet fremmer innovation - Bordsimulation er et 

effektivt værktøj til at forny organisering og indretning af afdelinger. Tidsskrift for 

sundhedsvæsen, august 2012. 

• Henning Boje Andersen, Jacob Nielsen et al. Validation of taxonomy of failures and 

causes of handover patient safety incidents. 2.nd Nordic Conference on Research in 

Patient Safety and Quality in Healthcare, Copenhagen 6-7 march 2012. 

• Edwards, Kasper, Nielsen, Jacob et.al. Using Explorative Simulation to Drive User- 

Centered Design and IT-Development in Healthcare, 11th International Probabilistic 

Safety. 

• Assessment and Management Confe¬rence & The Annual European Safety and 

Reliability Conference, Jointly Organized by ESRA and IAPSAM, Finland, 25–29 June 

2012. 

• Boje, Henning, Nielsen, Jacob et al. Clinical Overview of Test Results. 11th International 

Probabilistic Safety Assessment and Management Conference & The Annual European 

Safety and Reliability Conference, Jointly Organized by ESRA and IAPSAM, Helsinki, 

Finland, 25–29 June 2012. 


• Broberg, O., Edwards, K., Nielsen, J., Hartmann, T.S., Momme, E., Sperschneider 

(2012). Scenario-based table top simulations. Proceedings from 44th Annual Nordic 

Ergonomics Society Conference, Stockholm. (ISBN 978-91-637-1150-3). 

INTER- OG INTRANET 

Enhed for Patientsikkerhed benytter regionens intranet, som spejles i internettet til 

kommunikation internt i regionen. I 2012 er patientsikkerhed på intranettet blevet opdateret 

med henblik på større videndeling på tværs af regionen. Sitet indeholder blandt andet faglige 

udmeldinger, aktuelle patientsikkerheds issues samt links til nationale og internationale 

patientsikkerhedsfora. 

Enhed for Patientsikkerhed benytter sundhed.dk til kommunikation til praksissektoren og har 

her placeret en værktøjskasse om patientsikkerhed, links og ”er du sikker” meddelelser til 

praksissektoren. 

FAGLIGE UDMELDINGER 

Vejledninger 

Eksempler på nye regionale vejledninger i 2012 med direkte betydning for patientsikkerheden: 

o Early Warning Score - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt 

dertil hørende handlingsalgoritme 

o Tryksår – risikovurdering og sårklassifikation – voksne (16 år og derover) 

o Dysfagi ved apopleksi 

o Perioperativ infektionsforebyggelse 

o Abstinensbehandling på tværs af specialer 

Design 

Fejlkildeanalyse metode 

Redskab til vurdering af sikkerheden for patienten i forbindelse med projektering og 

ibrugtagning af nye fysiske rammer. Redskabet prioriterer vurderingen indenfor følgende seks 

områder: kommunikation, koordination og overblik - udstyr og dets placering – fald infektioner 

– særlige patienttyper – særlige kliniske ydelser. Redskabet hjælper med at identificere og 

analysere problemer samt opstille handlingsplaner. 

Andet: 



Bornholm 

Unilabs as, Pilstræde Røntgen 

Privat sygehusPrivat røntgenklinik 


Pilestræde Røntgen 

Pia Baasch Madsen 

Pilestræde 58, st tv 

1112 København K 

E-post: booking_pilexray.dk 




Utilsigtede hændelser indrapporteres kontinuertlig af hele personalet via interne 

rapporteringskemaer. 

1 gang månedlig laves opgørelser/ rapporter, hvor hændelser opdeles indenfor: Klager, 

Afvigelser, Skader. Disse inddeles i: 

1. Forstyrrelse, 

2. Risiko for skade, 

3. Reversibel skade, 

4. Irreversibel skade, 

5. Død 

Grad 4 og 5 rapporteres indenfor 24 timer til medicinsk chef, adm. direktør samt 

kvalitetsansvarlig samt indberettes til DPSD. 

Alle utilsigtede hændelser bliver ananlyseret, tiltag bliver planlagt og virkning fulgt op. 

Utilsigtede hændelser behandles månedligt på personale- og ledermøder. 



Har ikke haft relevans for det radiologiske område. 


Udsendte plakat er sat op i vores venteværelse. 


Fokus på hø/ve forveksling i hele patientforløbet. 

Påbegyndt auditering af radiologiske beskrivelser. 



Ingen. 


Dybdegående analyser træder i kraft ved hændelser som medførte/ kunne medføre skade for 

patienten. Her tænkes: 

- skader i forbindelse med undersøgelser 

- skader knyttet til medicinsk-teknisk udstyr 

- bivirkning fra lægemidler 


Andet: 



Bornholm 

Aleris-Hamlet, København 

Privat sygehus 





8200 Aarhus N 


Telefon:6170 7247 



Vi har fusioneret to matrikler Aleris-Hamlet Søborg og Aleris-Hamlet Frederiksberg til Aleris- 

Hamlet Kbh. og bibeholdt den samme organisering og behandling af indberetninger. Dvs. alle 

indberetninger, både de som er behandlet af sagsbehandler og de ikke behandlede tages med 

på det lokale kvalitetsudvalg, hvor der her tages stilling til om der skal gøres yderligere tiltag. 

UTH, som andre hospitaler i Aleris-Hamlet kan tage ved lære af, tages med på 

kvalitetsstyrgruppemøder 4 gange om året. 



Der er tilgang til nyhedsbreve fra Patientombuddet via. D4, som er vores 



Folderene som er udgivet af patientombuddet, er placeret på skranken i receptionen, samt på 

skranken i sengeafdelingen og ambulatorie enheden. 


Dokumentation af KRAM faktorer, samt medicin dokumentation – fakta er hentet fra 

journalaudit. 



Der laves kerneårssagsanalyser, hvis dette er relevant. 



Kvalitetsledelsen har meldt ud, at der der skal være øget fokus på UTHér pga. Aleris-Hamlet 

anser UTH som et vigtig redskab i kvalitetsovervågningen. 

Andet: 



Bornholm 

Amartro Privathospital 



Gitte Aagaard 

Løjtegårdsvej 157 

2770 Kastrup 

E-post: gaa_amartro.dk 

Telefon:3246 0020 



Temadag for alle ansatte, afholdt i august måned med fokus på patientsikkerhed. 



Ingen af de udsendte advarsler har relevans for Amartro Privathospital. Alle meddelelser og 

rapporter er gennemgået på møder i kvalitetsgruppen på Amartro. 


I vores patientinformationsmateriale, informerer vi om mulighederne for indrappotering af 



Sikker kirurgi. 


Alle rapporter og meddelelser fra DPSD og patientombudet bliver gennemgået af den 

patientsikkersansvarlige og relevante emner behandles på møder i Kvalitetsgruppen med 

henblik på læring i organisationen. 


Utilsigtede hændelser er et fast punkt når Kvalitetsgruppen på Amartro holder møde. Her 

tages aktuelle hændelser op og der udarbejdes en handleplan med forbedringstiltag samt 

implementeringsplan herfor. Afhængig af en hændelses alvorlighedsgrad tages der stilling til, 

om der skal gennemføres en kerneårsagsanalyse. 

Kvalitetsgruppen på Amartro og ledelsen på Amartro tager minimum en gang årligt beslutning 

om hvorvidt der er arbejdsgange der indebærer en øget risiko for patienterne, på baggrund af 

empiri, klinisk erfaring, generelle opgørelser over utilsigtede hændelser og DPSD's årsrapport. 

Der udarbejdes handleplaner for disse risikoområder. 



Andet: 



Bornholm 




Spiseforstyrrelser 

Morten Dalsgaard 

Esplanaden 8C 

1263 KBH K 

E-post: md_frederiksberg-centeret.dk 




Det har været tema på afdelingsmøder i maj og september, samt med på personaledag i 

november. 



- 


Alle patienter informeres skriftligt og mundtligt om deres rettigheder som patient, herunder 

også muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Generelt informeres også om dette 

på hjemmeside, hvor der også linkes til patientsikkerhedsdatabasen. 


Vægt. 


Ingen - vi har alene ambulante og dag forløb for spiseforstyrrede. 


Hvis en utilsigtet hændelse har medført skade på patienten, skal den patientansvarlige læge 

eller behandler så hurtigt som muligt tage hånd om patientens videre behandling for at 

mindske skaden. 

Den patientansvarlige læge eller behandler skal i samråd med deres nærmeste leder sikre sig, 

at patienten (og i nogle tilfælde: de pårørende) får: 

1) Information om hændelsen 

a) Hvad der skete 


) Skadens omfang, konsekvenser og prognose 

c) Hvad der er gjort og gøres for at mindske skadelige følger 

2) Undskyldning og medfølelse En udtrykkelig undskyldning, der viser medfølelse for 

patienten og beklager det skete 

3) Tilbud om en opfølgende samtale med en tildelt kontaktperson. 

Kontaktpersonen tildeles inden for 24 timer efter hændelsen 

4) Information om ret til aktindsigt, klagemuligheder og muligheden for at søge om erstatning 

Kontaktpersonen informerer patienten om rettigheder i forbindelse med patientforsikring og 

klageadgang. 

5) Information om – og evt. inddragelse i - forebyggelse af lignende hændelser Patienten 

involveres efter ønske og behov i udredningen af omstændighederne og informeres i generelle 

vendinger om den forebyggende indsats. Informationen tilpasses den enkelt patient og 

situationen - og gives med respekt og værdighed. 

Information og inddragelse bør ske med respekt for patientens egne ønsker og 

selvbestemmelsesret. 

Den information, som nævnes i denne retningslinje, gives til pårørende, hvis: 

Patienten har givet sit samtykke til at informere dem om hændelsen og situationen. 

Patienten er død, bevidstløs eller på anden måde ude af stand til at kommunikere. 

Pårørendes inddragelse forudsætter som udgangspunkt patientens samtykke. 

Hvis der sker en utilsigtet hændelse, der medfører potentiel, minimal eller ingen skade på 

patienten foretages et konkret skøn, om patienten skal informeres, og i hvilket omfang det 

skal ske. 


- 

Andet: 

Vi er en mindre enhed, der alene behandler spiseforstyrrelser i grad 1, 2 og 3. Vi har ikke 

oplevet utilsigtede hændelser i 2012 



Bornholm 




Spiseforstyrrelser 

Morten Dalsgaard 

Esplanaden 8C 

1263 KBH K 

E-post: md_frederiksberg-centeret.dk 




Personalet superviseres løbende bla. med fokus på forebyggelse og bearbejdning af eventuelle 

utilsigtede hændelser. Der afholdes årligt to personaledage, hvor der ligeldes er mulighed for 

at italesætte emnet. 



Ingen. Dels har vi i 2012 ikke haft utilsigtede hændelser, og dels er det nævnte udsendte 

materiale ikke af relevens i forhold til indsatsen hos os. 






Andet: 



Bornholm 

Kildehøj Privathospital 



10 

Steen Andersen 

Kildehøj Allé 1 

2990 Nivå 

E-post: san_c.dk 




Personalemøde den 26.01.-12 

Direktionsmøde den 28.02.-12 

Personalemøde den 15.11.-12 



Personalemøder og Ledelsesmøder. Brochurer er lagt frem i receptionen. 


Brochurer er fremlagt i receptionen. Plakat er hængt op i spisestuen. 


- Ordination og delegeret medicin udlevering 

- Identifikation af patienter og sikring imod forveksling eller forbytning af oplysninger jfr. 

hospitalets instruks nr. 2. 



- Ved utilsigtede hændelser: Alt personale er instrueret i (jfr. hospitalets instruks 11), 

omgående at meddele Steen Andersen ved mistanke om en utilsigtet hændelse. Hændelsen vil 

blive gennemgået på et ekstraordinært personalemøde. Hvis nødvendigt vil der blive 

udarbejdet ny instruks. 


Andet: 



Bornholm 

Kysthospitalet A/S 



Charlotte Dupont 

Skodsborg Strandvej 125 A 

2942 Skodsborg 

E-post: charlotte_kysthospitalet.dk 




Hver måned holdes der kvalitetsudvalgsmøder, hvor der blandt andet der monitoreres UTH og 

motivere til indberetning af disse. 



Vi har ikke patienter der bliver behandlet eller har sygdomme der hører under OBS 

meddelelser. 


Vi har brochurer i vores venteværelse. 


Sårinfektion og instrumenet håndtering inden operationen. 



Baggrund: 

Kysthospitalet har en kvalitetspolitik, der gælder hele organisationen, og som tager afsæt i 

organisationens virksomhedsgrundlag (1.2.1). Et grundlæggende princip for 

kvalitetsudviklingsarbejdet er, at der løbende skal ske forbedringer af kvaliteten på de 

områder, hvor den målte kvalitet ikke er tilfredstillende eller lever op til de specifikke 

kvalitetsmål, som måtte være sat. Arbejdet med forbedring af kvaliteten tager sit 

udgangspunkt i kvalitetscirklen. 

Formål: 

Formålet med retningslinjen er at vedligeholde eller forbedre den høje kvalitet af behandling, 

pleje og undersøgelser på Kysthospitalet samt at sikre, at viden om forbedringsmuligheder 

omsættes til handling. 


Mål: 

Det forventes, at der kan ses en forbedring af kvaliteten på de områder, hvor der er aftalt 

indsats med kvalitetsudviklingstiltag – dette overvåges og drøftes af kvalitetsrådet, der laver 

status på den målte kvalitet en gang om året. 

Målgruppe: 

Standarden henvender sig til alle ledere og medarbejdere på Kysthospitalet. 

Ansvar: 

Kvalitetsrådet har det overordnede ansvar for prioritering af kvalitetsovervågning og – 

forbedring. Rådet kan til enhver tid iværksætte forbedringstiltag, når kvalitetsdata indikerer 

det, men evaluerer løbende de monitorerede områder (se kvalitetsrådets årshjul 1.2.4.). 

Det er afdelingslederen og/eller den specialeansvarlige for hver enkelt afdeling, der har det 

overordnede ansvar for implementering af de kvalitetsforbedringstiltag, som der er prioriteret i 

kvalitetsrådet, samt at personalet deltager aktivit i arbejdet med kvalitetsforbedring. 

Metode og prioritering af indsatsområder: 

Kvalitetsrådsmødernes indhold planlægges efter et årsshjul, hvor otte overordnede 

monitoreringsområder indgår (se nedenfor). Dermed sikres, at data fra alle 

overvågningsområder opgøres og analyseres. 

Den ansvarlige for de givne områder præsenterer outcome for kvalitetsrådet, hvorefter det 

vurderes, om kvaliteten har levet op til det forventelige. Hvis dette ikke er tilfældet, prioriteres 

specifikke fokusområder, og der udarbejdes kvalitetsforbedringstiltag indenfor disse. Det er 

væsentligt, at kvalitetsrådet prioriterer fokusområderne udfra et hensyn til de tilstedeværende 

ressourcer og andre igangværende projekter, således at en realistisk implementering og 

opfølgning opnås. 

Handleplaner for kvalitetsovervågning og –forbedring: 

På de områder, hvor den monitorerede kvalitet ikke lever op til kvalitetsmålene, er der 

udarbejdet to skabeloner til handleplaner: 

• En skabelon for handleplan til kvalitetsovervågning: Benyttes til de områder, hvor der 

ønskes fortsat monitorering af kvaliteten, eller til nye områder som ønskes monitoreret. 

• En skabelon for handleplan til kvalitetsforbedring, som konkret beskriver de 

forbedringstiltag, der er aftalt på de områder. 

Handleplaner for kvalitetsovervågning: 

Denne handleplan benyttes til trin tre i DDKM. Handleplanen beskriver, hvad der ønskes 

overvåget, hvad målet for overvågningen er, samt hvilken tidsramme overvågningen ønskes 

afviklet indenfor. Det er kvalitetsrådet, der afgør prioriteringen af de ønskede monitorerede 

områder, idet der ønskes en realistisk afvikling. 

Handleplaner for kvalitetsforbedring: 

Denne handleplan benyttes til trin fire i DDKM. Handleplanen beskriver de 

kvalitetsforbedringstiltag, der ønskes implementeret indenfor en given tidsramme. Det er 

kvalitetsrådet, som afgør prioriteringen af de ønskede indsatsområder, idet der ønskes en 

realistisk implementering og opfølgning. Det er kvalitetsrådet, som har ansvaret for formidling 

af de prioriterede områder. Dette kan ske via temadage, personalemøder eller ad hoc udvalg. 

Faste monitoreringsområder: 

• Journalaudits: Der udføres 4 årlige journalaudits i 2010 på 20 sammedagskirurgiske og 20 

indlagte patienter. I 2011 og frem udføres 2 årlige journalaudits. Resultaterne fra disse audits 

fremlægges for kvalitetsrådet efter hver audit, der gennemgår og analyserer resultaterne. 

• Patienttilfredshed: Monitoreres ved alle patienter, som har modtaget kirurgisk behandling. 

Resultater opgøres og præsenteres i kvalitetsrådet to gange årligt. 

• Patientsikkerhed: Indberetninger på utilsigtede hændelser til DPSD opgøres fire gange årligt 


og fremlægges for kvalitetsrådet. 

• Infektionshygiejne: Resultater fremlægges to gange årligt via rapport fra hygiejnerådet 

• Patientklager og patientforsikringssager: Opgøres og præsenteres en gang årligt i 

kvalitetsrådet 

• Nationale kliniske databaser: Rapporter fra disse drøftes en gang årligt på 

kvalitetsrådsmøde 

• Eksterne leverandører: Samarbejde og kvalitet evalueres en gang årligt på 

kvalitetsrådsmøde. 

• Risikodatabasen: Resultater fra Kysthospitalets risikodatabase overvåges løbende og 

opgørelse præsenteres to gange årligt for kvalitetsrådet. 

Efter fremlæggelse af resultater for overvågningen indenfor hvert område, prioriteres 

fokumområder, forbedringstiltag samt dato for opfølgning. 

Procentdel af journaler, hvor CAVE er korrekt udfyldt >90 %, Journalaudits 2 gange årligt 

Procentdel af journaler, hvor indlagte patienter er vurderet vha. VAS score >90 , Journalaudits 

2 gange årligt 

Procentdel af journaler, hvor time-out er gennemført før procedure >90 %, Journalaudits s 

gange årligt 

Procentdel af patientjournaler, hvor informeret samtykke til operation er korrekt dokumenteret 

>95%, Journalaudits 2 gange årligt 

Procentdel af prøver til blodbanken med ID fejl 90%, Hygiejnesygeplejerske 1 gang årligt 

Procentdel af medicineringsfejl (UTH), som har medført betydende eller katastrofal 

patientskade 85% Microting 

(tilfredshedsundersøgelse), 4 gange årligt 

Antal postoperative infektioner af alle TKA/THA


Bornholm 

Københavns Privathospital 



Administration 

Charlotte Bjørn 

Jægersborgvej 66 

2800 Kgs Lyngby 

E-post: cbj_kbhprivat.dk 




På Københavns Privathospital er meldte UTH'er en del af dagsordenen på ledermøder. Kulturen 

= sikkerhedskultur er under udvikling, fokus har primært været at få rapporteringer i gang. 

Der har været afholdt kvalitetsforum, temaeftermiddag om UTH'er - hvor konsulent fra 

patientombuddet deltog. Der er blevet afholdt en patientsikkerhedsrunde på 

operationsgangen, som har været bygget om i foråret 2012. 



Vi har håndteret advarsler fra Sundhedsstyrelsen, og vi er løbende opmærksomme på, om der 

er temarapporter fra Patientombuddet, som kan være relevante. 


I receptionen står der pjecer fra patientombuddet. 

I tilfælde af patient uheld - er patienten orienteret og inddraget bedst mulig. 


Ved patientsikkerhedsrunde blev identificeret nogle indsatsområder, som er beskrevet i en 

rapport, som løbende evalueres til ledermøder. 


Vi har ikke været involveret i tværsektorielle analyser. 


Vi er en ny kultur, vi er ikke helt her endnu. 



Vi har lagt enkelte rapporter vedr lægemidler på vores intranet - emner er drøftet i lægeråd. 

Andet: 



Bornholm 

Nørmark Privathospital 



Rigge Nørmark 

Baldersbækvej 5 

2635 Ishøj 

E-post: rigge_normarkklinik.dk 




UTH er en emne på alle møder dvs. Kvalitetsudvalgsmøde 6/år (særlig gennemgang 1 gang 

årligt) Personalemøder ca hver 3. måned. 

Der er vejledning til den praktiske del i vores dokumentstyringssystem Der er ligeledes 

instrukser for at alle har et ansvar for at indberette UTH. 



Ovenstående har ikke været relevant her. 

Ved relevante OBS meddelelser bliver der taget action umiddelbart. 


Brochuremateriale er frit tilgængeligt på skranken i vores reception. Patienter der har været 

udsat for en UTH informeres direkte. 


Infektionsrisiko identifikation (de 5 trin). 


Intet at bemærke. 


En UTH vil blive behandlet i kvalitetsudvalget og he besluttes om der skal ændres i 

arbejdsgangene. 



www.nørmark.dk 

Andet: 



Bornholm 

Teres Hospitalet København 



Teres Hospitalet København inkl. Parkens 

Privathospital 

Heidi Stuhaug 

Park Alle 160 

2650 Brøndby 

E-post: hst_teres.dk 




DPSD bliver drøftet fire gange om året på kvalitetsudvalgsmøder. Indgår ligeledes på 

personalemøder og lægermøder, når dette er relevant. Hosptalet afholder temadage, hvor der 

er undervist i indberetning, formidlet indsatsområder og aftalt kvalitetsforbedrende tiltag. 

Indgår ligeledes som punkt ved alle intro dage af nyansatte. 



Ingen af de ovennævnte områder er relevante for privathospitalet. 


Der ligger pjecer tilgængeligt på begge matrikler i alle ventearealer. Der informeres om 

rettigheder til alle patienter, og der informeres specifikt til patienter og pårørende, som har 

været involveret i en utilsigtet hændelse. Der forligger retningslinjer til personalet 

omhandlende ovenstående. 


Patientidentifikation ventetid på kirurg i forbindelse med operation administrative procedurer 

mellem de to matrikler. 


Der har været indberettet en hændelse fra hjemmeplejen vedr. Parkens Privathospital 

omhandlende manglende genoptræningsplan. Denne indberetning gav anledning til forbedret 

retningslinje vedr. udarbejdelse af genoptræningsplaner. 




Andet: 



Bornholm 

Øjenhospitalet Danmark 



Øjenhospitalet Danmark 

Tina Bagger 

Jægersborg Alle 14 ,1. 

2920 Charlottenlund 

E-post: kontakt_ohd.dk 











Andet: 



Bornholm 

Albertslund Kommune 

Kommune 


Sundheds- og Aktivitetsafdelingen 

Børge Alstrup 

Nordmarks Allé 1 

2620 Alberteslund 

E-post: borge.alstrup_abertslund.dk 




Tværsektorielt Patientsikkerhedsforum Syd, som er en netværksgruppe i planområde syd i 

Region Hovedstaden. Personalemøder i hjemmeplejen, genoptræningen, plejeboligområdet og 

tandplejen. Interne kurser i sagsbehandlingsmodulet for de lokale sagsbehandlere. Interne 

møder mellem risikomanager, superbruger og ledelsesrepræsentanter. 



OBS-meddelser blev videresendt og gav anledning til refleksioner og gennemgang af 

procedurer. Temarapport om medicin i hjemmepleje og plejeboliger er gennemgået og har 

hidtil ikke givet anledning til yderligere initiativer. 


Kort beskrivelse på hjemmesiden. Der er informeret til arbejdspladserne om, at patienter og 

pårørende kan rapportere og at personalet kan informere herom. 


Ingen. 


Der har hidtil ikke været rapporteret tværsektorielle utilsigtede hændelser med Albertslund 

Kommune som part. 


Dybdegående analyser gennemføres hvis der er tale om meget alvorlig og/eller hyppig 

hændelse. 



Generelt benyttes det centralt udarbejdede materiale. Lokalt er der lavet en vejledning til 

sagbehandlerne, og der er beskrivelse på kommunens hjemmeside med link til DPSD. 

Andet: 



Bornholm 

Allerød Kommune 

Kommune 



Helle Buch 

Bjarkesvej 2 

3450 Allerød 

E-post: hebu_alleroed.dk 




• Deltaget i Gribskov-klyngegruppen. Det er kun blevet til få møder da der har været 

udskiftning af risikomanager i hhv. Hørsholm, Gribskov, og Helsingør kommune. 

• Deltaget i undervisning tilrettelagt af Ombudsmanden i patientsikkerheds- og DPSD. 

Havde forventet at det meste af dagen skulle gå med oplæring i statistikmodulet i 

DPSD, hvilket der kun blev brug 1 time på. 

• Deltaget i Tværsektoriel risikomanagernetværk i Region Hovedstaden. Ved dette møde 

blev det besluttet at Gribskov-klyngegruppen og Halsnæs-klyngegruppen skulle mødes 

til en fælles drøftelse af, hvordan vi kommer videre med samarbejdet med regionens 

risikomanagere på de Hospitaler, som vi samarbejder mest med. Dette møde er ikke 

blevet afholdt endnu. 

• Deltaget i 4 Ledermøder i hhv. Hjemmeplejen, på Plejecentrene. 

• Har haft møde med samtlige privatleverandører som yder personlig pleje og praktisk 

hjælp. 

• Har undervist 2 hold nye medarbejdere i Allerød kommune. 

• Haft møde med Solvænget som er en Bo-enhed for Yngre fysisk og psykisk 

handicappede og informeret om Utilsigtede hændelser. 

• Har indkaldt kontaktpersoner fra hhv. hjemmeplejen og plejecentrene primo jan 13, da 

jeg vil uddelegere sagsbehandlingen i DPDS direkte til udførerne. 



Vedr. nødkald: Rapport er sendt ud til samtlige relevante samarbejdspartnere. 

Retningslinier/vejledninger/instrukser/arbejdsgangsbeskrivelse er blevet revurderet. Der er 

sket en ændring i procedure ved kørsel 1. Her går nødkald ind både hos privat vagtcentral og 


hjemmeplejen, da de skal sikre at møde op med en nøgle så Falck kan komme ind. Vedr. 

kompetenceudvikling sikrer hjemmeplejen løbende at medarbejdere/ nye 

medarbejdere/vikarer bliver lært op i procedure så alle er vidende om arbejdsgange. 

Vedr. Medicin i hjemmeplejen og plejeboliger: Rapport er sendt ud til samtlige relevante 

samarbejdspartnere og i 2013 skal der specielt på dette område følges op så vi så vidt muligt 

undgår medicinfejl. 

De andre OBS meddelelser er sendt ud til samtlige relevante samarbejdspartnere. 


Har rekvireret materiale fra Ombudsmanden og publiceret det ud via Borgerservice, alle 

kommunale og private leverandører, plejecentre, sundhedsplejen, psykiatrienheden, 

praktiserende læger. 

Skrevet det i Allerød kommunes vejledning som også ligger på intranettet og på hjemmesiden. 

Er et punkt på dagsordenen i undervisningsmateriale. 


Der har været mere fokus på medicinfejl i 2012. Starter op i 2013 efter at rapporterne 

”Medicinhåndtering i sygeplejen 2009 – 2012” og ”Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig” 

er udkommet. 


Har ikke haft nogen tværsektoriel analyse af utilsigtede hændelser. 


Hvis det er af en alvorlighedsgrad af alvorlig elle dødelig skal der laves en dybdegående 

analyse af den utilsigtede hændelse. 

Hvis den er af en alvorlighedsgrad af moderat vurderes det i den enkelte situation om der skal 

laves en dybdegående analyse. Hvis der har været mange enslydende utilsigtede hændelser 

er den ansvarlige det pågældende sted blevet bedt om at lave en handleplan. 


Alle er gjort bekendt med at det er en skal opgave at rapportere Utilsigtede hændelser og at 

det er vigtigt så vi kan lære af vores fejl og dermed forebygge i stedet for at handle på dem 

når skaden er sket. 

Det er publiceret ud til samtlige alle autoriserede sundhedspersoner samt personer, der 

handler på disses ansvar skal rapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med Medicinfejl, 

infektioner, uheld og sektorovergange. Desuden skal alle utilsigtede hændelser ved 

alvorlighedsgrad Alvorlig eller død rapporteres. 

Vi har sikret at det er lettere tilgængeligt at kunne rapportere ved at lægge et link til 

hjemmesiden www.DPSD.dk ind i vores Omsorgssytem, CSC, så de kan gå direkte ind og 

rapportere. Det er publiceret ud til samtlige relevante samarbejdspartnere, på Allerød 

kommunes hjemmeside, intranettet, håndbøger etc. Rekvireret materiale er udleveret til 

Borgerservice, praktiserende læger og relevante samarbejdspartnere. 

Andet: 



Bornholm 

Ballerup kommune 

Kommune 


Plejecenter Lundehaven 

Risikomanager Ea Petersen 

Skovlunde Torv 8 

2740 Skovlunde 

E-post: eap_balk.dk 

Telefon:4477 3260 



Organisering af arbejdet med patientsikkerhed: 

Én risikomanager/initialmodtager og ca. 25 sagsbehandler der sidder decentralt. Alle områder 

er samlet under én risikomanager. To gange om året er der møder med 

sagsbehandler/risikomanager. Møderne er delt, således at sagsbehandlerne får mest muligt ud 

af det. Plejecentre, hjemmepleje, træning- og aktivitet, visitaion, omsorgstandlægen, 

hjælpemidler, sundhedsplejen og sundhedshuset er i sammen "klynge" og alle botilbud, 

dagtilbud til psykisk syge og handicappet er samlet under ét. Der virker godt og brugbart. 

Risikomanager har været rundt ved de decentrale enheder og sætte fokus på patientsikkerhed 

sammen med sagsbehandleren. Risikomanageren har deltaget i ledermøder på forskellige 

niveauer. Risikomanager har deltaget i alle kurser/konferencer som patientombuddet eller 

dansk selvskab for patientsikkerhed har afholdt. Flere at sagsbehandlerne har også deltaget 

ved de forskellige arrangementer, Der bliver snakket om patientsikkerhed i flere at de lokale 

netværk der går på tværs af hjemmepleje og plejecenterne. 



Alle rapporterne er blevet sent rundt via den centrale ledelse til de decentrale enheders leder. 

Risikomanager har ligeledes videresendt relevant rapporter til sagsbehandlerne. 

Der er iværksat rundspørgen i forhold til fx hvor mange nødkald vi har i Ballerup og hvorledes 

de håndteres og om der har været utilsigtede hændelser i forbindelse med dem. 

Smerte plaster er informeret ud decentralt, hvor de enkelte leder har haft ansvaret for at 

videreformidle det videre. 

Temarapport om dysfagi er ligeledes sendt ud. 

Obs meddelse om førstehjælp samt temarapporterne "medicin i hjemmeplejen og 

plejeboligerne" (risikomanager har set første udkast) og tarm perforation er ikke til at finde på 

patientombuddets hjemmeside i skrivende stund. 


Pjecer er delt ud til sagsbehandler. Men der er ikke lavet fælles information fx et møde eller 


andet. 


Der er foretaget to kerneårssagsanalyser, hvor vurderingerne har været alvorlig og dødelig. 

Desuden har der været stort fokus på glemt medicin på nærmest samtlige decentale enheder. 



Ud over at det kan være en alvorlig eller dødelig udgang, så kan en analyse laves på baggrund 

af hændelser der ofte sker, men hvor vurderingen måske i det enkelte tilfælde ikke så høj. Der 

har ikke været tid til at arbejde med dette i år. 


Risikomanager er ved at lave en portal omkring patientsikkerhed på kommunens intranet, 

således at leder og sagsbehandler inden for patietsikkerhed, samt andre interesseret i 

kommunen kan indhente oplysninger. Portalen kommer til at indeholde links, nyhedsbreve, 

korte nyheder, resumer af konferencer og kurser. Den kommer forhåbenlig til at indeholde en 

form for vidensbank i forhold til, når nogen oplever gode erfaringer kan det skrive det her. 

Andet: 



Bornholm 

Bornholms Regionskommune 

Kommune 


Borger og Sundhed 

Birte Fester, Kvalitets- og risikokonsulent 

Ullasvej 17 

3700 Rønne 

E-post: Birte.Fester_BRK.Dk 




• Kvalitets- og Risikorådsmøder 

• Samordningsudvalg med tværsektorielle hændelser 

• Driftgruppe for sammenhængende patientforløb 

• Teamledermøder 

• Undervisning i alle områder og teams, der er omfattet af UTH 

• Deltagelse i Regions hovedstadens udviklingsgruppe vedr. UTH 

• Deltagelse i konferencer afholdt af Dansk Selskab for patientsikkerhed og 

Patientombuddet. 



Vi arbejder efter principperne fra Den Danske Kvalitetsmodel, og har udarbejdet mange 

retningsgivende dokumenter. Medicinhåndteringen er fuldt implementeret 

Der er taget stilling til OBS-meddelserne ved hver udsending af dem. 


Der er henvist til Patientombuddet. 


Medicinhåndtering 

Fald 

Ernæring 


Tryksår 


I henhold til samarbejdsaftalen vedr. tværsektorielle UTH, er der nedsat et lokalt udvalg, hvor 

vi månedligt, eller efter behov, indvier hinanden ( risikomanager hhv. kommunen og 

hospitalet)i de hændelser der har været. Der bliver udvekslet idéer til kvalitetsforbedring, og 

efter at de er blevet drøftet i samordningsudvalget bliver de iværksat. Der er fokus på 

udskrivelser. 

Antallet af udskrivelser i forhold til antal af UTH er 2,43 %. Vi ønsker at se fremadrettet på 

hændelserne og hvilket kvalitetstiltag der foretages og om de hjælper. 



Andet: 



Bornholm 

Brøndby Kommune 

Kommune 


Centerleder 

Miriam Donde 

Brøndby Møllevej 25 

2605 Brøndby 

E-post: midon_brondby.dk 




Indsats: 

Der har været afholdt 14 dages medicinkampagne i Ældre & Omsorg. Skabt opmærksomhed 

på medicin der glemmes. Konkurrence med premie til den bedste ide. 

Der er lavet logo og batch for patientsikkerhed. 

Der har været afholdt interne kurser om patientsikkerhed - Er et skal kursus i kommunen 

Nedsættelse af ressourcegrupper og ressourcepersoner i alle afdelinger 

Vi har gået patientsikkerhedrunder på 2 ældrecentre 

Risikomanagers har været på uddannelsesdag hos Dansk Selskab for patientsikkerhed 



Begge dele er videresendt til leder af hjemmeplejen, Centerledere og afdelingsledere samt til 

Bosteder. 

OBS meddelselser er drøftet og gennemgået hvis det har haft relevans. 

Temarapporter har gjort at egne procedure er gennemgået. 


Hjemmesider 

Brugerpårørende råds møder 

Information i hjemmeplejen. 


Medicin til tiden: Fokus på vores kampagne i sommeren 2012. 



Ingen erfaring. 


Revidering af instruksen og udvidelse til også at indeholde kriterier for analyser. Indsats til 

2013. 


Der er lavet vejledning til hvordan man rapporterer. Instruks for håndtering af UTH. Det er et 

fast punkt på MED. Der laves statistik som udkommer hvert kvartal. Der er link på 

hjemmesider. mm. 

Patientsikkerhed og UTH er en indsats på Virksomhedplanen for Ældre & Omsorg 2013 og 14 

Der skal bl.a. være patientsikkerhedrunde både på Ældrecentrene og i Hjemmeplejen. 

Andet: 



Bornholm 

Dragør 

Kommune 


Sundhed og omsorg 

Trine Hillhouse 

Wiedergården 2 

2791 Dragør 

E-post: trineh_dragoer.dk 




Dragør kommune er først i 2012 begyndt med den elektroniske indberetning af utilsigtede 

hændelser. Vi deltog for første gang i HS regionsmøde i midt 2012. Derefter har vi været til 

klynge syds møde på HH hospital i november. Vi har efterlyst ved alle møder er der er brug for 

uddannelse af vores personale der skal håndtere vores UTH i kommunen. Vi har skrevet vores 

personale på ventelisten hos COK. 



Denne del af programet er vi ved at udvikle en plan til i Dragør i Dragør kommune. 


Vi har lagt et link på Dragør kommunes hjemmeside og der har været undervisning af 

personalet i hjemmehjælpsgrupperne og hos kommunens sygeplejersker. 


Vi har i Dragør hjemmepleje gjort Medicin og Fald til særlige indsatsområder i 2013. Der er 

påbegyndt undervisning i korrekt medicinhåndtering og adminstrering. Fald forbyggelse er det 

andet ndsatsområde. 


Vi er først i slut 2012 kommet på den elektroniske database og har derfor ikke rigtig nogen 

erfaringer på dette område. 


På dette tidspiunkt har vi ikke nok indberetninger til at kunne lave kriterier. 

Vi har dog på fald lavet kreteriere om hvad der skal dokumenteres på så vi kan forebygge 


fremtidige fald 


Vi er ikke nået til dette punkt i organisationen på grund af få indberetninger. Detter vi vi 

arbejde vidre med i 2013. 

Andet: 



Bornholm 

dragør. 

Kommune 


Plejehjem Dragør Gr. 3. 

Tina kindler Hansen 

Engvej 20 

2771 Dragør 

E-post: tinaha_dragoer.dk 




Alle gruppeledere har ved en utilsigtet hændelse, taget den op på et morgenmøde, hvor 

hændelsen bliver drøftet. 

Der er yderligere lavet tiltag i forhold til utilsigtede hændelser som omhandler medicin. Vi har 

på stedet lavet et specifikt skema til dette område, da vi efter gennemgang har fundet, at det 

ofte er der, der sker fejl. Vi har på baggrund af skemaet indført et system hvor det faste 

personale skal tjekke af i forhold til om medicin er givet. 

Vi har oprettet en arbejdsgruppe på tværs i vores sektor med specifik fokus på utilsigtede 

hændelser. 



Vi har endnu ikke haft belæg for yderligere tiltag end i forhold til vores medicin problematik. 


Vi har på vores lokale områder informeret vores pårørende om muligheden for at inrapportere 

UTH. 


Vi har haft fokus på fejlmedicinering, hvor vi har indskærpet overfor personalet at de skal 

tjekke medícinlister før indgift. 

Vi har oprettet en arbejdsgruppe som specifikt tager sig af udarbejdelse af instruks for at sikre 

rutiner omkring medicin håndtering. Vi har udpeget nøglepersoner som skal 

undervise/instruere hjælpere i korrekt medicin givning. 


På nuværende tidspunkt har vi ikke arbejdet tværsektorielt. 



På lokal plan gennemser vi alle vores indberettede UTH, og udfra disse identificere vi 

fællesnævnere, som er dem vi arbejder videre med. 


Andet: 



Bornholm 

Egedal Kommune 

Kommune 



Risikomanager Pia Leiholm 

Damgårdsparken 1 

3660 stenløse 

E-post: pia.leiholm_egekom.dk 




• Der har været afholdt en brush up temaeftermiddag ved overlæge Hans Trier 

• Der har været afholdt temaeftermiddag ved risikomanager Pia Leiholm, hvor generel 

læring, sparing, vidensdeling samt tværsektuelle hændelser var i fokus 

• Løbende igennem året har utilsigtede hændelser været et tema på teamledermøder og 

personalemøder 

• Sundhedsplejerskerne har taget teamet utilsigtede hændelser op på to møder hos de 

praktisernde læger i 2012 

• Temaet har været taget op en gang på MED møde. 



Sen eller ingen reaktion på nødkald i kommuner; egen kvalitetsstandard blev tjekket, egen 

praksis blev drøftet i teamledergruppen. 

Smerteplastre; OBS meddelelsen blev drøftet på teamledermøde. Egne konkrete UTHér, hvor 

smerteplastre har været problematikken, har været drøftet i teamledergruppen. 

Manglende eller ingen førstehjælp til kritisk syge borgere. (kommuner) taget op og drøftet i 

enhederne i kommunen på baggrund af obs meddelelsen. 

Dysfagi rapport har været vidensdelt på teamleder niveau. 

Medicin i hjemmepleje og plejeboliger (dec. 2012) Selv rapportens indhold tages op primo 

2013. 

I 2012 har medicinområdet været i fokus på ældreområdet / Center for Sundhed og Omsorg 

og dermed de flete af pointerne i rapporten. 


Der er lagt en beskrivelse ud på kommunens hjemmeside om hvordan borgere kan rapportere 

UTH. 


Personalet er informeret om muligheden og bekendt med folderen; "Hjælp os med at lære, 

hvis noget er gået galt". Denne er udleveret til teamledere. 

Der er beskrevet under kvalitetsstandard for sundhedsplejerskernes og tandplejens arbejde. 


Medicinområdet har været i fokus i 2012. Dette med udgangspunkt i folderen fra 

Sundhedsstyrrelsen "korrekt håndtering af medicin" - Kvalitetssikringsskema på området er 

udarbejdet med henblik på egenkontrol. 

Med baggrund i en alvorlig hændelse i CSO, er der udarbejdet en "vejledning til personale, 

frivillige og brugere af kørestol." 


Der er indberettet meget få tværsektorielle hændelser i 2012. Erfaringerne derfor sparsomme. 

Tværsektorielle hændelser er ofte blevet indbrettet fejlagtigt til egen organisation, hvorfor 

dette blev et fokusområde på senest afholdte temaeftermiddag. 

Der har været dialog med sekunddær sektor om manglende fødselsanmeldelser til 

sundhedsplejen fra hospital. 


Ved moderate, alvorlige eller dødlige hændelser er det intentionen at der laves 

kerneårsagsanalyser af utilsigtede hændelser. 

Når hændelser potentielt kan medføre skade for flere borgere. 

Når der er et særligt læringspotentiale. 

Ligeledes hvis mændgen af en type hændeler er stor eller stigende. 


www.sundhedstjenseten-egedal.dk under kvalitetsstrandard ses begge kvalitetsstandarder, 

hvor der er henvist til UTH. 

Kommunenshjemmeside. 

"Kvalitetssikringsskema på medicin området" 

"Vejledning til personale, frivillige og brugere af kørestol." 

Andet: 



Bornholm 

Fredensborg Kommune 

Kommune 


Center for Ældre og Handicap 

Charlotte M. Nielsen 

Egevangen 3 B 

2980 Kokkedal 

E-post: cmn_fredensborg.dk 




September 2012 - Kickoff m/Annemarie Hellebek for sagsbehandlere og ledere. 

November - Erfa-møde for sagsbehandlere (disse påtænkes afholdt kvartalsvis i 2013) 

November - Undervisning af medarbejdere (disse fortsættes i 2013). 



Der er blevet talt nødkald i plejegrupperne. 


Opslag på hvert plejecenter omkring dette. 





Andet: 



Bornholm 

Frederiksberg Kommune 

Kommune 


Frederiksberg Kommune 

Merete Larsen 

Smallegade 1 

2000 Frederiksberg 

E-post: mela03_frederiksberg.dk 




Risikomanageren inviterer kommunens udpegede risikokoordinatorer til 2 årlige 

netværksmøder, hvor temaet er relateret til 

1) dels den elektroniske håndtering af DPSD2 ( datadisciplin) og 

2) dels måden hvorpå rapportering kan give værdi og læring. 

Den ledelsesmæssige referencegruppe inviteres 4 gange årligt til drøftelse af fremdriften i 

arbejdet med at rapportere, resultater af rapporteringen samt ønsker til den fortsatte indsats. 

Risikomanageren har deltaget i Dansk Selskab for Patientsikkerheds 2 afholdte konferencer om 


Risikomanageren er medlem af udviklingsgruppen for tværsektionelle utilsigtede hændelser i 

Region Hovedstaden og har deltaget i 2 møder, hvor det drøftes hvordan det tværsektionelle 

samarbejde kan køres i drift. 

I regi af udviklingsgruppen har der endvidere været afholdt en workshop, hvor forventninger til 

samarbejdet i de nye patientsikkerhedsfora, blev drøftet i mindre grupper. 

Risikomanageren følger i andet halvår af 2012 kurset Sikkerhedstænkning og Risikostyring på 

SDU. 



Der er fokus på responstider i forbindelse med borgeres aktivering af deres nødkald. 

Responstiden måles og der er opsat et servicemål på området. Fokus på dette faldt sammen 

med POB's OBS meddelelse, men skyldtes i højere grad, at opgaven internt i kommunen var 

blevet omlagt. 


Alle kommunens ledere har fået sendt POB's pjece ud med henblik på at hænge den op på 

informationstavler. På Frederiksberg Kommunes hjemmeside linkes der til patienters og 


pårørendes rapporteringsskabelon i DPSD. 


1) Manglende ajourført geografisk distrikt i den elektroniske omsorgsjournal, hvilket kan 

resultere i at vigtige meddelelser ikke når frem og ydelser ikke leveres efter aftale. Der 

er udarbejdet handleplaner, der skal eliminere denne type hændelser. 

2) 2) Beboere, der ikke er habile, som forlader plejebolig. Adgangsforhold, "øget 

skærmning", trafiksikkerhed, samt overvågningshjælpemidler er implementeret. 

3) 3) Nye gulve/ større boligforhold har medført mange fald. Gulvenes overflade er forsøgt 

behandlet. Der er individuelt fokus på at klarlægge og afhjælpe den enkelte beboers 

fald. 


Faciliteret af hospitalspsykiatrien, har der været afholdt KÅ i forbindelse med selvmord på 

botilbud 4 dage efter udskrivelse fra hospital. Det er en meget følsom proces grundet det 

alvorlige emne og det kan diskuteres om formen med brug af KÅ -modellen er den rigtige, 

både ved dette og andre emner. 

De udarbejdede handleplaner forpligter både kommunen og regionen til tættere samarbejde 

under indlæggelsen og ved udskrivelsen. 


Der afholdes analyser ved alvorlige eller potentielt alvorlige hændelser, der medfører eller kan 

medføre stor risiko for borgeren. 


Af kommunens interne årsrapport om Patientsikkerhed fremgår det, at de hyppigst 

forekommende utilsigtede hændelser skyldes medicinfejl og patientuheld i form af fald. 

Af medicinfejl udgør fejl i administrationsfasen ( udleveringsfasen) 59 % af hændelserne, 

hvorfor dette område prioriteres. 

Til understøttelse af dette arbejde udsendes hver d. 1. i måneden en listerapport med den 

foregående måneds rapporter. Denne oversigt kan bruges i de faglige drøftelser. 

Der har i 2012 været afholdt undervisning i medicinhåndtering ud fra Sundhedsstyrelsens 

Pjece "Korrekt håndtering af medicin" for alle relevante medarbejdere. 

Andet: 



Bornholm 

Frederikssund kommune 

Kommune 



Claus Malta Nielsen 

Torvet 2 

3600 Frederikssund 

E-post: cmnie_frederikssund.dk 




Deltagelse i konferencer om emnet Deltagelse i samarbejdsmøder i regionen Deltagelse i 

netværkssamarbejde i klyngen Internt netværk for sagsbehandlere i kommunen Emnet har 

været på Afdelingsledermøder 2 gange i løbet af året. 



Rapporterne har været rundsendt til de relevante afdelinger. 

Fokus omkring nødkald indgik i overvejelserne om valg af nyt system. 

Medidicin-rapporten har medført fokus på proceduererne og overvejelser om 

medicingennemgang. 

Vi har indledt revision af instrukser for akut behandling ved hjertestop, astmaanfald og allergi. 


Der er skrevet på kommunens hjemmeside, samt på Kvik-svar. De decentrale sagsbehandlere 

er opfordret til at støtte og bistå borgere og pårørende, som vil rapportere. 


Nødkald, faldulykker, særligt i forbindelse med defekte møbler, samt ulykker i forbindelse med 

skadeligt brug af alkohol. 


Gensidige oplysninger til sager i hvert vores regi, men vi har ikke haft fælles analyser. 


Alvorlighed Generaliserbarhed 



Hjemmeside: http://www.frederikssund.dk/content/dk/omrader/sundhed/utilsigtede_handelser 

Kviksvar: http://frederikssund.kc.kmd.dk/#tab:homeTab:crumb:7:artId:12452 

Andet: 



Bornholm 

Furesø Kommune 

Kommune 


Furesø Kommune, Center for Social og Sundhed 

Helene Wulf-Andersen 

Stiager 2 

3500 Værløse 

E-post: hwa_furesoe.dk 

Telefon:7225 5624 



- Jeg har 5 forskellige ledelsesgrupper i kommunen, som jeg mødes med 2-3 gange årligt af 

1½ times varighed. Her diskuteres UTH, vigtigheden af det, udfordringer, hændelsesanalyser 

m.m. 

- Status møder med min områdeleder hver 4. uge af ½ times varighed 

- Afrapportering x 2 årligt af ½ times varighed med min centerchef 

- Dirverse løbende møder med private leverandører (efter behov) 

- Supervision/undervisning af kollegaere om hvad UTH er på deres områder m.m. 

- Supervision/undervisning af ledere og risikokoordinatorer i sagsbehandlingen m.m. 

- Været facilitator ved 5 kerneårsagsanalyser 

- Været på 3 konferencer (1 regionalt og 2 nationale) 

- Klyngenetværksmøder x 4 årligt af 2 timers varighed 

- Regionalt klyngenetværksmøde x 1 hele dagen 

- ½ Temaeftermiddag af ledere og risikokoordinatorer. 



Er blevet taget op på leder møder og informeret ud i organisationen. Der er blevet set på 

arbejdsgang og udfordringer i forhold til nødkald. Der er et meget stort fokus på 

medicinområdet, hvor der arbejdes med forskellige tiltag, således at UTH på dette område kan 

mindskes. 


Ingen. 


- Medicinering 

- Scoring af den mediciniske borger i forhold til om de er i rød, gul eller grøn farezone 

- Borgere med dysfagi 

- Borgere med nødkald 


- Kompetenceudvikling af personalet i forhold til forløbsprogrammer omkring DM, KOL og 

hjemmerehabilitering. 


Har ikke haft nogen. 


Ved alvorlig og dødelig alvorlighedsgrad. 


- Der udarbejdes et nyhedsbrev 3 x årligt af Risk Manager 

- UTH tages op på personale møder/faglige møder. 

Andet: 



Bornholm 

Gentofte Kommune 

Kommune 


Risikomanager Ann-Kathrine Fog 

Hartmannsvej 47 

2920 Charlottenlund 

E-post: aks_gentofte.dk 

Telefon:29 46 20 64 



• Afholdes 4 årlige klyngemøder, imellem kommuner og hospitaler 

• 2 netværksmøder årligt hvor region H og kommunerne i regionen mødes 

• Diverse arbejdsgrupper som er nedsat grundet uth, dels i egen kommune, men også på 

tværs af kommunegrænserne 

• Der er i hjemmeplejen / sygeplejen månedlige personalemøder hvor der bliver talt om 

uth 

• Til arbejsmiljømøder i ældreplejen bliver der talt om uth 5 erfamøder, hvor 

risikomanger og risikokoordinatorer deler erfaringer 

• Patientsikkerheds konference 2 gange årligt 

• Kusus i sikkerhedstænkning og risikostyring 

• Samordningsudvalg har der flere gange blevet talt om patientsikkerhed deltagelse i 

diverse temadage som er arrangeret af patientombuddet. 



Når der kommer en OBS meddelse kigger vi vores allerede eksisterende procedurer i gennem, 

og ser på hvordan de stemmer overens med OBS meddelsen. Hvis der ikke forefindes noget, 

kigger vi på relevanten ift det job der skal udføres, og derved får lavet en procedure. 


Der har ikke været et direkte initiativ. 


Der er lavet konkrete tiltag udfra tværfaglig analyse i hjemmeplejen / sygeplejen, med henblik 


på at sikre at bruger får sin medicin. Via smartphone har hver enkelt medarbejder har sin 

elektroniske køreliste. Her er der et bemærkningsfelt. I dette felt vil der fremgår en tekst hvis 

bruger skal have medicin. Vi har lavet standard tekster til hvilken form for medicin skal gives. 


Der har ikke være nogen. 


Det vælges selv lokalt. 


Der er udarbejdet en beskrivelse af patientsikkerhedsarbejdet i kommunen, som alle 

kommunale medarbejdere har adgang til. 

Der er lavet en pjece til alle medarbejdere som skal rapportere uth Via erfa møder i kommune 

i risikomanager netværksmøde bliver der lokalt bredt ud. 

Andet: 



Bornholm 

Gladsaxe Kommune 

Kommune 


Forebyggelsescentret 

Tine Hartmann Christensen 

Søborg Hovedgade 200 

2860 Søborg 

E-post: softhc_gladsaxe.dk 

Telefon:39575754/51283694 



Psykiatri og Handicap (PH) har afholdt to tovholdermøde i de sociale bo- og aktivitets- og 

samværstilbud, hvor temaerne har været: Den nationale rapport fra Patientombuddet, Mønstre 

i medicin-hændelser og forslag til forebyggelse af disse, Forebyggelse og opsporing af 

somatiske sygdomme (2 konkrete hændelser), Rammen for tværsektorielle hændelser 

(vedtaget foråret 12) samt drøftelse af Patientombuddets OBS meddelelser, kvalitetssikringen 

af de rapporterede hændelser, og udviklingen i de rapporterede hændelser, herunder forslag til 

ny statistik. Derudover var der en tilbagemelding fra patientsikkerhedskonferencen, som var 

blevet afholdt i efteråret. 

Der har været afholdt et informationsmøde for lederne og de medicinansvarlige i PH’s tilbud 

om en medicinauditmetode. Her fortalte risikomanageren fra Trænings- og Pleje-afdelingen om 

medicinauditmetoden, som har til formål at mindske antallet af hændelser i forhold til 

opbevaring af medicin, og doseringsfejl ved hjælp af et tjekskema. Tjekskemaet indgår som 

bilag til PH’s medicinhåndteringsregler. 

Løbende sparring og undervisning af de sociale tilbud. 

Øvrige risikomagere: Afholdelse af tovholdermøder hver anden måned. Regelmæssige møder i 

afdelingerne om information om UTH. Konference om patientsikkerhed i primærsektoren. 

Kursus i sikker medicinhåndtering for alle assistenter i hjemmeplejen 

Eksternt: Klyngemøder to gange årligt og regions-/kommunemøder to gange årligt. 



OBS- meddelelserne er blevet udsendt til tovholdere. 

PH har drøftet Patientombuddets rapport om patientsikkerhedskulturen, herunder om at 

andelen af anonyme rapporter kan ses, som et mål for om sikkerhedskulturen ændrer sig over 

tid. I PH er der indtil videre ikke rapporteret anonyme hændelser. 

Nødkald: Tjek af samtlige nødkald, udarbejdet arbejdsgangsbeskrivelse af opsætning og 


ansvarsfordeling ved nødkald. 

Førstehjælp: Opsætning af hjertestarter på samtlige Seniorcentre (politisk 

beslutning).Undervisning af alle medarbejdere i førstehjælp på Seniorcentrene Til foråret alle i 

hjemmeplejen.¨ 

Medicin: Hjemmeplejekursus - øget fokus. 


Gladsaxe Kommune har udarbejdet en pjece til borgere og pårørende. Er tilgængelig på 

offentlige steder. 


Forebyggelse- og opsporing af somatiske sygdomme og fald (projekt med sfi). 

Arbejder proaktivt, med medicinadministration og arbejdsgange. 

Arbejder kontinuerligt med læringsdelen i forhold til UTH. 


PH har kun rapporteret type 1. tværsektorielle hændelser, og har derfor ikke noget erfaring 

med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser. 

Øvrige risikomanagere : Ingen erfaring. 


Hvis hændelsen er alvorlig eller dødelig, eller samme type hændelse sker gentagne gange. 


http://www.gladsaxe.dk/Admin/Public/DWSDownload.aspx?File=%2fFiles%2fFiler%2fdokumen 

ter%2fvoksne+og+aeldre%2fTraeningsenheden%2fHjaelp-os-med-at-laere-hvis-noget-ergaaet-galt-web.pdf 

Andet: 



Bornholm 

Glostrup Kommune 

Kommune 


Center for Ældre og Omsorg 

Susanne Elbæk 

Rådhusparken 2 

2600 Glostrup 

E-post: susanne.pedersen_glostrup.dk 

Telefon: 



• Undertegnede risikomanager overtager posten i juli måned 

• DPSD kursus til alle sagsbehandlere juni 

• Møder med styregruppe aug og okt 

• Møder med sagsbehandlere aug. og nov 

• Risikomanageren har afholdt workshop ude på de forskellige steder startede i efteråret 

og har indtil nu været ude 28 gange i 1½ time. Stor interesse og opmærksomhed på 

området 

• Møde med lederne på ældreområdet i forhold til UTH nov 

• Patientsikkerhedskonferrence i Odense 

• Flere møder i Det tværsektorielle risikomanagernetværk i Region Hovedsteden både i 

det kommunale netværk samt det tværsektorielle 

• Møde i Udviklingsgruppen 2- dages konferrence i Kerneårsagsanalyse med deltagelse 

og foredrag af forgangsmændene fra USA. 



Rapporterne bliver sendt ud til relevante steder og de nævnes ved undervisning på de enkelte 

steder. 


Der uddeles brochure ude på plejestederne. 

Planlagt skrivelse på kommunens hjemmeside, i lokal avisen. 



Medicineringsfejl. 


Ingen. 



Andet: 



Bornholm 

Gribskov Kommune 

Kommune 


Center for Social og Sundhed, Gribskov 

Kommune 

Lisbet Rostgaard Andersen 

Rådhusvej 3 

3200 Helsinge 

E-post: lrand_gribskov.dk 

Telefon:7249 6659 



Gribskov Kommune har deltaget i de landsdækkende konferencer, der har været for 




Nødkald i kommuner 

Gribskov Kommune har besvaret de opfølgende spørgsmål, de gange, det har været 

nødvendigt 

Manglende eller ingen førstehjælp 

Denne OBS meddelelse har været drøftet med leverandørerne 

Medicin i hjemmepleje og plejeboliger 

Dette er et fortsat fokusområde. Gribskov Kommune har i 2012 forsøgt at etablere et projekt i 

samarbejde med apoteker og praktiserende læger - dette ligger stille i øjeblikket. 


Der har ikke været nogen overordnede tiltag for at informere patienter og pårørende om deres 

mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. 


Fortsat fokus på medicinhåndtering. 


Gribskov Kommune har ikke deltaget i tværsektorielle analyser i 2012. 



Disse er ved at blive udarbejdet. 


Andet: 

Gribskov Kommune har ansat en tværkommunalt risikomanager, i samarbejde med Hørsholm 

Kommune. Risikomanager er ansat pr 1.10.2012 - og er fuldtidsansat i de to kommuner. 



Bornholm 

Halsnæs Kommune 

Kommune 


Forebyggelse og Sundhed 

Olai Birch 

Rådhuspladsen 1 

3300 Frederiksværk 

E-post: olbi_halsnaes.dk 




Der har i 2012 været afholdt 3 møder, hvor eksterne sagsbehandlere og risikomanager har 

deltaget. Risikomanager har afholdt ca. 15 individuelle møder med eksterne sagsbehandlere 

Arbejdet med UTH bliver vendt på møder om implementering af Sundhedsaftale ll - ca. 3 

gange om året. 

Utilsigtede hændelser bliver også jævligt vendt på områdets ledermøder og møder i 

kommunalt lægeligt udvalg. 



• Hjemmeplejen foretog en gennemgang af borgere med nødkald 

• Meddelelse om smerteplastre blev sendt ud og er blevet taget til efterretning 

• Området tager jævnligt en drøftelse om dette emne - særligt omkring hjertestartere på 

plejecentre 

• Temarapport om Dysfagi resulterede i, at vores virksomhed. Træning og Aktivit 

udsendte et notat om deres viden og arbejde på dette område. 


Der er ikke gjort nogen særlige tiltag på dette område. 


Medicingivning er der konstant fokus på, idet 95 % af alle rapporter omhandler medicin. 


De er meget sparsomme da, der tilsyneladende ikke rapporteres særlig mange. Kommunen 

har modtaget én henvendelse fra Regionen om flere oplysninger vedrørende en rapportering. 


Vi har modtaget meget få rapporter, hvor Halsnæs Kommune var hændelsessted. En enkelt 

blev sendt videre til de involverede virksomheder. 



Foreløbigt består materialet mest af mødereferater. En mini-guide om rapportering til 

medarbejderne er ved at være færdig. 

Andet: 

Eksterne virksomheder har indtil for ca. 4 måneder siden ikke været gode til at rapportere. 

Efter et møde om vigtigheden, kravene mm. er der sket meget. Det er meget glædeligt. 

Det er forsat vanskeligt at lave nye rapporter i DPSD! 



Bornholm 

Helsingør Kommune 

Kommune 


OÆ center for omsorg og ældre 

Riskmanager Mette Bjerre-Christensen 

Gurrevej 92 a 

3000 Helsingør 

E-post: mbc46_helsingor.dk 




Lindevang: 

Vi valgte at have vores egen risk manager, ud fra ønske om, at vi ser alle de utilsigtede 

hændelser, analyserer på dem, samt handler, såfremt analysen giver anledning til en handling. 

Vi har nedsat en gruppe af sygeplejersker, som overordnet varetager alt vedr. medicin i 

forhold til retningslinjer, instrukser, nye vejledninger fra sundhedsstyrelsen m.m. 

I vores Bosteds system indsættes nye retningslinjer som advis. Den enkelte medicin ansvarlige 

skal kvittere for læst instruks. 

Alle medicinansvarlige ( minus sygeplejersker) gennemgår en test ang. medicin efter 3 

måneders ansættelse, inden de får den fulde medicinkompetence her. 

Vores medicininstruks forefindes i Bostedet og på Lindevangs web. 

Plejehjem Falkenberg: 

Hyppigt med på enhedsansvarlig møde, møde med ssa’erne, hygiejne og 

forflytningsundervisning, punkt på A –MED. Der udarbejdes handleplaner, der er kommet 

noget ud af reaktion på risici ved lift arm. En henvendelse fra sygehus – ellers ingen 

tilbagemeldinger 

Plejecenter Bøgehøjgård: 

Det er i januar 2012, oprettet en UTH gruppe på Bøgehøjgård, bestående af 9 medarbejdere 

fra dag og aftenvagt. Ledelse, sygeplejersker, social- og sundhedshjælpere samt en terapeut 

er repræsenterede. Gruppen gennemgår og analyserer uth hændelser i forhold til handlinger 

for forebyggelse. Samtidig er gruppens medlemmer medansvarlige i forhold til at opkvalificere 

indberetninger og implementere vedtagne beslutninger. Den største del af de indberettede uth 

er medicineringshændelser og faldhændelser. Den største del af medicineringshændelserne 

sker i administrationstrinet som omhandler uddeling og indtagelse/indgift af medicinen. 

Herefter følger dispenseringstrinet hvor den ordinerede medicin optælles og tilberedes. Vi har i 

den senere tid haft øget fokus på indberetning af andre uth som f.eks. trykskader. 

Følgende tiltag er sat i værk: 

• Der er udarbejdet en vejledning i indberetning af uth 


• Der er udarbejdet en procedure for medicingivning med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens 

pjece ”Korrekt håndtering af medicin” 

• Der er indført egenkontrol på kl. 12 medicin, kl. 18 medicin, på medicindoseringer og 

medicinskemaer 

• Der er lavet et rødt skilt med ”medicindosering pågår, undgå forstyrrelse”. Det sættes på 

døren til boligen ved medicindosering 

• At det så vidt muligt er den der har lavet ”fejlen” der indberetter hændelsen 

• Det er de samme medarbejdere som udfører egenkontrol som en fast arbejdsopgave 

• Forberedelserne til middag begynder 11.45 i stedet for kl. 12.00 

• Der bliver skrevet på medicinskemaet hvor evt. plastre skal sidde 

• Undervisning i de medicinske retningslinjer 

• Fokus på faldtruede beboere (fodtøj, indretning, nødkald, væske, alkohol, UVI, minus at 

forstyrre under gang) 

• Temadag ”Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen” den 20. november for gruppens 

medlemmer 

• Patientsikkerhedskonference i Fredericia hvor lederen deltog 

• Uth som fast punkt i A-med, på sygeplejemøder samt møder i plejen 

Leder deltager i Kommunens tværfaglige uth gruppe og melder tilbage i egen organisation. 

Leder udarbejder lokal statistisk på uth hver måned. 

Plejecenter Strandhøj: 

UTH er et fast punkt på dagsordnen på personalemøder og sygepl/ass møder. Ved praksisnær 

kompetenceudvikling er UTH også medtaget. Ved uddannelse, vinter 2013, af alle SSA’er i 

medicin, er UTH en del af undervisningen. 

Medicindosering. Ændret arbejdsgange til medicindosering, hvor der efter ophældning af 

medicin, tjekkes indhold af en anden medarbejder. 

Medicingivning. Der tjekkes ved runde af en person i hver vagt, at medicin er givet. 

SPUC/Per Ehlersen.: Per har været på kursus på Herlev sygehus og Konference i Kolding. 

Begge dele var meget lærerigt. Der bliver informeret på pårørende møder og ved indflytning. 

Der bliver også informeret om UTH som er så alvorlige, at vi mener pårørende med beboerens 

samtykke skal informeres. 

Af tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser har der været et par stykker med 

hjemmeplejen. Vi gennemgår UTH på personalemøder og taler om hvad vi kan gøre bedre. Er 

det alvorlige UTH bliver der fulgt op på dem og ledelsen bliver inddraget/orienteret om 

handleplanen. Vi følger med i hvad der sker på nettet/hjemmesider og får delt den viden i 

organisationen. 

Plejehjem Montebello: 

Retningslinier: 

• Overordnede generelle medicinske retningslinier er tilpasset Montebello’s interne procedurer 

• Der er udarbejdet retningslinier for medicinadministration for både hjælpere og SSA’er 

• Retningslinier udleveres og gennemgås ved nyansættelser 

Daglig procedurer: 

• Der doseres hver 14. dag og doseringstænger låses ind, så kun aktuelle ugestænger ligger 

fremme 

• Medarbejder, som doserer medicin er ”fredet” og må f.eks. ikke bære telefon 

• Ordinationer som fremkommer som ”skriftlig ordination” scannes ind i omsorgsjournal 

Egenkontrol: 

• Der forefindes signeringsskemaer på alle medicingivninger samt individuelle præparater som 


f.eks. øjendråber 

• Den medarbejder, som administrerer medicin, checker den foregående 

medicinadministration 

• Hvis der findes manglende signering opsøges kollega umiddelbart eller snarest muligt og 

årsag efterforskes 

• Ved den daglige planlægning af plejeopgaver udpeges 1 medarbejder, som har ansvar for 

den samlede medicinadministration f.eks. til frokost samt aften 

• På planlægningsskemaet signeres ekstra som sikkerhed for, at medicin er givet 

• Jævnlig egenkontrol på kollegial eller lederniveau i form af gennemgang af medicinskemaer, 

signeringsskemaer, kontrol af doseringer , separeret medicin samt orden 

• Gennemgang af medicinskemaer og evt. tilretning af medicinskemaer ved hver modtagelse 

af leverancer fra apotek 

• Lægelig gennemgang af medicinskemaer x 1 årligt 

• Læger bearbejdes intensivt for at ordinationer bliver korrigeret iht. Embedslægens krav 

Registrering af UTH: 

• Ved registrering af særligt alvorlige UTH’er drøftes umiddelbart med afsnitsleder om beboer 

og pårørende evt. skal informeres. 

• Ved modtagelse af UTH registreringer drøftes særligt alvorlige cases mellem afsnitsledere 

• Hovedparten af medarbejderne er uddannet i registrering af UTH’er direkte i 

sundhedsstyrelsens database Undervisning: 

• På det ugentlige SSA møde drøftes evt. UTH , undervisningsbehov m.m 

• Ved månedsskiftet gennemgår afsnitsleder alle signeringsskemaer og evt. manglende 

signeringer eller andre misforhold med den samlede gruppe 

• Der undervises løbende i at udfylde og checke medicinskemaer 

• Alle SSA’er bliver i foråret 1213 undervist i Kvalitet i medicinhåndering, Dokumentation 

samt Rådgivning og Vejledning 

• Rapport fra Disciplinærnævnet gennemgås med assistenter Information: 

• Embedslægerapport lægges centralt på kommunens hjemmeside 

• Rapport fra Disciplinærnævnet gennemgås på Plejehjemlederniveau 

Kommunale hjemmepleje: 

Hjemmeplejens kontaktpersoner har deltaget i sundhedsstyrelse hvor utilsigtede hændelser 

har været et tema. Endvidrer deltager Riskmanager på udviklingsmøder med kommunens 

udviklings gruppe samt i komkommune klynge. 

Patienter og pårørende indformeres ved UTH mundtligt med patientombuddets pjece om 

rapporteringsordningen. 

Af patientsikkerhedsrisici forkert og manglende udlevering af medicin gjort til genstand for en 

særlig vurdering og indsats med planlagte kompetence vejlednings forløb med opstart i første 

kvartal 2013. 

Vi gennemgår og opsamler UTH på ugentlige teammøder, og kontaktperson oplærer personalet 

i rapportering af UTH. Og laver handleplaner over hvad vi kan gøre bedre. 

Er det alvorlige UTH bliver der fulgt op på dem og ledelsen bliver inddraget/orienteret om 

handleplanen. Vi følger med i hvad der sker på sundhedsstyrelsen og patientombuddets 

hjemmesider og får delt den viden i organisationen. 



Da informationerne er indkommet fra div. enheder/centre i Helsingør Kommune er dette 

indskrevet i ovenstående. 

















Andet: 





Bornholm 

Hillerød Kommune 

Kommune 


Hillerød Kommune 

Jeanette Hjermind 

Axel Jarlsvej 12 

3400 Hillerød 

E-post: jeah_hillerod.dk 

Telefon:2329 8158 



Der har været afholdt 2 temaeftermiddage vedr patientsikkerhed for ledere og medarbejdere i 

Hillerød kommune. Emner på disse møder har været erfaringsudveksling, sikker mundtlig 

kommunikation, den menneskelige faktor, databearbejdning. Derudover har der været afholdt 

en undervisningsdag i data træk fra DPSD. 



OBS meddelelser vedr nødkald og smerteplastre samt temarapporter vedr. medicin i 

hjemmepleje og plejebolig blev udsendt til relevante i organisationen. På baggrund af OBS 

meddelelse blev der udarbejdet en tværgående instruks for sikring af at nødkald fungerer. 

Udvalgte elementer fra OBS meddelelser var også genstand for opmærksomhed på 

temaeftermiddage. 



Upræcis kommunikation-Sikker mundtlig kommunikation 

Tværgående aggregeret analyse af medicineringsfejl 

Indsats for akut dårlige borgere 

Svigt af nødkald. 


Hillerød har deltaget i en tværgående analyse vedr overset hoftefraktur hos ældre dement 

borger. Der er gode erfaringer med at deltage i disse tværgående analyser på tværs idet der 

skabes god læring. Og igangsættes initiativer som kan forebygge lign hændelser. 


I forlængelse af hændelser som vurderes til at have alvorlige/dødelige konsekvenser 


igangsættes enten hændelsesanalyse/kerneårsagsanalyse efter aftale med risikomanager. 


Utilsigtede hændelser (UTH) - rapportering, analyse og læring af Vejledningen er opdelt i 3 

afsnit: 

1) Rapportering 

2) Analyse 

3) Ansvar 

Formål 

Formålet er at sikre: 

• Ensartede procedurer for systematisk og rettidig rapportering og analyse af utilsigtede 

hændelser 

• At utilsigtede hændelser analyseres med henblik på at uddrage læring 

• At implementere ændringer på baggrund af analyserne for at hindre gentagelser. 

1. Rapportering 

• 1.1 Definition 

En utilsigtet hændelse defineres i denne sammenhæng som ”en ikke tilstræbt 

begivenhed, der skader patienten, eller medfører risiko for skade som følge af 

undersøgelse, pleje eller behandling eller mangel herpå. 

Sundhedsloven forpligter sundhedspersoner til at rapportere utilsigtede hændelser, 

samt kommunen og Sundhedsstyrelsen til at handle på indrapporteringen. 

Ved sundhedspersoner forstås personer, der er autoriserede i henhold til særlig 

lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses 

ansvar jf. sundhedsloven § 6 stk. 2 og bekendtgørelse om autoriserede 

sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig 

virksomhed). 

• 1.2 Hvad skal indrapporteres? 

Ifølge Patientombuddet er det muligt at rapportere alle utilsigtede hændelser, men i 

Hillerød Kommune er det besluttet, at der indtil videre er rapporteringspligt på følgende 

områder: 

-Medicinering: Fejl i forbindelse med ordination, dosering, administration og 

dokumentation. 

-Sektorovergange: Fejl i forbindelse med indlæggelse/udskrivelse fra hospital eller 

samarbejde med egen læge. 

-Patientuheld: Alle hændelser uanset alvorlighedsgrad og konsekvens for patienten. 

F.eks. fald. 

-Infektioner: F.eks. spredning af multiresistente bakterier eller diaré. 

-Andre hændelser er rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er: 

*At patienten dør 

*At patienten får varige funktionstab 

*At der skal foregå lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller 

behandlingsintensivitet. 

• 1.3 Hvem skal indrapportere? 

Autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses ansvar. Det er 

medarbejderne, der varetager indrapporteringen. 

Ved rapportering til DPSD er rapportøren beskyttet af Sundhedsloves § 201: En 

sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin 

rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af 


ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af sundhedsstyrelsen eller 

strafferetslige sanktioner af domstolene. 

• 1.4 Hvornår skal der indrapporteres? 

Hændelsen skal indrapporteres senest 7 dage efter, den har fundet sted. 

• 1.5 Hvordan skal der indrapporteres Der indrapporteres via www.dpsd.dk. Se også 

vejledningen Indrapportering af utilsigtede hændelser. 

2. Analyse 

• 2.1 Analyseformer 

For hændelser der vurderes til ”ingen skade, mild skade eller moderat skade” tages 

aktion lokalt i den decentrale enhed. 

For hændelser der vurderes til at være dødelig eller alvorlig, foretages en 

kerneårsagsanalyse eller hændelsesanalyse efter nærmere aftale med risikomanager 

Jeanette Hjermind. 

Analysen skal være afsluttet inden 6 uger efter hændelsen er indrapporteret. Der 

nedsættes et analyseteam med repræsentation fra ledelse og udpeget personale. Der er 

mødepligt til møderne. Rapport fra analysen sendes til risikomanager Jeanette 

Hjermind. 

Aggregeret kerneårsagsanalyse er en analyse af flere hændelser af samme karakter 

opsamlet over en given tid. Benyttes hvor der forventes at være stor hyppighed, og 

hvor der kan være læring i at betragte hændelserne tematisk. Udvælgelsen foretages af 

styregruppen for patientsikkerhed i Hillerød Kommune. 

3. Ansvarsplacering 

• 3.1 Medarbejdere 

Den enkelte medarbejder i Hillerød Kommune, som opdager en utilsigtet hændelse, skal 

umiddelbart herefter indrapportere hændelsen elektronisk via www.DPSD.dk 

• 3.2 Øverste decentrale leder 

Den øverste decentrale leder har ansvar for følgende: 

- at udvælge og prioritere indsats i forhold til de indrapporterede utilsigtede hændelser 

- ved dødelige eller alvorlige utilsigtede hændelser, at aftale nærmere analyse med 

risikomanager Jeanette Hjermind 

- orientere nærmeste afdelingschef telefonisk eller via e-mail førstkommende hverdags 

morgen om alvorlige hændelser, hændelser med betydelig personskade og hændelser 

der må vurderes at have offentlig interesse. 

I forbindelse med en kerneårsagsanalyse eller hændelsesanalyse har ledelsen ansvar 

for: 

- at nedsætte et team der er i stand til at gennemføre en kerneårsagsanalyse eller 

hændelsesanalyse 

- at tilvejebringe de tidsmæssige rammer, der er nødvendige for at gennemføre 

analysen 

- afslutte og fremsende analyser til risikomanager Jeanette Hjermind inden 6 uger 

- at formidle resultater af dataanalyserne til medarbejderne i enheden 

- at implementere mere sikre arbejdsgange på baggrund af fremkomne 

analyseresultater 

- at evaluere effekten af de ændrede arbejdsgange med henblik på eventuelle 

justeringer 


Herudover har ledelsen også ansvar for: 

- at afsætte tid til arbejdet med patientsikkerhed 

- at opbygge og vedligeholde en kultur, der sikrer indrapportering af utilsigtede 

hændelser og opfølgning herpå 

- at definere den patientsikkerhedsansvarliges rolle i den decentrale enhed. 

• 3.3. Enhedernes patientsikkerhedsansvarlige 

Bistår ledelsen med udbredelse af kendskabet til utilsigtede hændelser og hvordan disse 

kan forebygges 

Bistår personalet med indrapportering og deltager i analyser af utilsigtede hændelser 

Ved kerneårsagsanalyse og hændelsesanalyser medvirker den 

patientsikkerhedsansvarlige som facilitator af processen og deltager som 

ressourceperson og vejleder i processen 

Bistår ledelsen med håndtering af utilsigtede hændelser, der skal håndteres lokalt 

Indgår i netværk af patientsikkerhedsansvarlige. 

• 3.4 Styregruppe 

Understøtter implementering af indrapportering, analyse og læring af utilsigtede 

hændelser 

Modtager indrapporterede utilsigtede hændelser med henblik på videresendelse til de 

decentrale enheder, hvor hændelsen behandles 

Andet: 

Tilbyder hjælp til hændelsesanalyser 

Medvirker i kerneårsagsanalyser, aggregerede kerneårsagsanalyser og andre tiltag hvor 

det skønnes nødvendigt 

Godkender kerneårsagsanalyserne 

Udpeger indsatsområder på tværs af kommunen. Udarbejdet af styregruppen for 

patientsikkerhed i Hillerød kommune den 15. december 2011. 



Bornholm 

Hvidovre Kommune 

Kommune 


Sundheds- og bestillerafdelingen 

Morten Blicher-Hansen 

Hvidovrevej 278 

2650 Hvidovre 

E-post: mbh_hvidovre.dk 




I Hvidovre Kommune er arbejdet med utilsigtede hændelser orienteret mod læring og 

forebyggelse med hensigten om at skabe en mere tryg hverdag, både for borgeren og for det 

sundhedsfaglige personale. 

Kommunen har valgt en decentral organisering, hvor det påhviler de lokale ledere i 

samarbejde med medarbejderne at behandle de sager, der sker i deres regi, og se på 

forebyggende tiltag lokalt. Centralt udarbejdes statistikker og oversigter for hele kommunen. 

Bl.a. kan det nævnes, at der halvårligt udarbejdes et statusnotat over alle utilsigtede 

hændelser i kommunen med fokus på hændelsestyper, -steder, alvorlighed og 

forebyggelsestiltag med henblik på videre drøftelse og læring på tværs af kommunens 

institutioner med sundhedsfaglig virksomhed. 

Utilsigtede hændelser er endvidere en del af faste personalemøder og øvrige møder på de 

sundhedsfaglige institutioner, hvor hændelserne vendes og eventuelle forebyggende tiltag 

diskuteres. Hjemmesygeplejen har f.eks. særlige sygeplejemøder, hvor der specielt er fokus på 

refleksion og læring, og hvor UTH indgår som en naturlig del af læringen. 

Kommunen har desuden deltaget i udbudte konferencer/temadage fra Patientombuddet samt 

diverse netværksmøder, kommunalt såvel som regionalt, med en eller flere medarbejdere. 



På baggrund af OBS-meddelelser mv. er medarbejderne orienteret og forholdsregler er taget, 

når det har været relevant. Eksempelvis er der indgået aftale med leverandøren om besvarelse 

af nødkald. Det er sket med henblik på at sikre hurtig betjening og vurdering af, hvem det er 

relevant at henvendelsen går til. 


De lokale ledere af institutioner med sundhedsfaglig virksomhed er blevet underrettet om 

muligheden for at patienter og pårørende kan indberette. Kommunen har ikke prioriteret at 


informere yderligere i 2012. 


Igennem året har der løbende været sat fokus på arbejdet med utilsigtede hændelser. Særligt 

kan det nævnes, at der har været fokus på medicinhåndtering- og sikkerhed, som følge af at 

langt størstedelen af de utilsigtede hændelser der indberettes vedrør medicinering. Derudover 

har der været set på håndteringen af tværsektorielle hændelser, hvor der bl.a. har været 

kigget på kommunens interne retningslinjer for håndteringen af denne type sager. 


Det tværsektorielle samarbejde er foregået i en god og anerkendende tone med fokus på 

læring. Relevante analyseredskaber er blevet udvalgt med henblik på at beskrive den enkelte 

hændelse og udpege væsentlige handlingspunkter. 


Kommunen har ikke fastsat kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede 

hændelser. Der sker en konkret vurdering i de enkelte sager ud fra alvorlighedsgrad og 

læringspotentiale. 


Kommunen har ikke selv forfattet publikationer etc. til eksternt brug på baggrund af arbejdet 

med patientsikkerhed i 2012. Internt udarbejdes der som nævnt tidligere bl.a. et halvårligt 

statusnotat. 

Til internt brug er der i 2012 i øvrigt også blevet udarbejdet en grafisk oversigt over 

sagsgangen i kommunen fra hændelsen finder sted til den er indberettet til Patientombuddet, 

med henblik på at klargøre sagsforløbet for de sundhedsfaglige medarbejdere. 

Andet: 

- 



Bornholm 

Høje-Taastrup kommune 

Kommune 


Hjemmeplejen. Sundheds- og omsorgscentret 

Marianne Nielsson 

Bygaden 2 

2630 Høje-Taastrup 

E-post: MarianneNi_htk.dk 




Risikomanager har deltaget i kuser og temadage om utilsigtede hændelser både regionalt og 

på landsplan. 

Alle sagsbehandlere har været på 1 dags sagsbehandlerkursus. Det kursus, der udbydes til 

sagsbehandlere, blev købt hjem til kommunen. 

Flere plejeccenterledere har deltaget i kursusdag om medicinering i plejeboliger. 

Der er udarbejde een kerneårsagsanalyse med deltagelse af risikomanager, ledere og 

medarbejdere fra den pågældende institution. 



Generelt følges der op på OBS meddelelser og temarapporter, særligt med fokus på dialog 

med driften. 

I forbindelse med OBS meddelelsen om manglende reaktion på Nødkald, blev området 

undersøgt. Der var ingen hændelser med sen eller ingen reaktion på nødkald i kommunen. 

Der er en kvalitetsstandard på området og den følges. 

Der har ikke været rapporteret utilsigtede hændelser i forbindelse med utilstrækkelig 

førstehjælp. OBS meddelelsens indhold er indarbejdet i den stedlige retningslinje vedr. akut 

hjælp til borgerne. 

Rapporten om medicin i hjemmepleje og plejeboliger sikres indarbejdet i retningslinjen om 

medicinering. 


Patientombuddets informationsmateriale er udleveret til alle relevante arbejdspladser via 

sagsbehandlerne. 

Information til borgere og pårørende foregår decentralt. 



Der har i årets løb været stort fokus på tryksår og forebyggelse af tryksår. 

Manglende medicingivning er til stadighed i fokus på de enkelte institutioner. 


Der har ikke været arbejdet med tværsektorielle analyser. 


Ved alvorlige hændelser tages der stilling til om der skal laves en dybdegående analyse og om 

risikomanger skal deltage. 

Ved dødelig hændelse foretages en kerneårsagsanalyse ved risikomanager. 


Sagsbehandlerfunktionen er beskrevet. 

Der er udarbejdet en pjece til medarbejderne om, hvordan der rapporteres. Link til 

rapportering ligger på kommunens intranet. 

Alle meddelelser om emnet distribueres til hele organisationen. 

Stort ledelsesmæssigt fokus. 

Andet: 



Bornholm 

Hørsholm Kommune 

Kommune 



Lisbet Rostgaard Andersen 

Ådalsparkvej 2 

2970 Hørsholm 

E-post: lan_horsholm.dk 




Nuværende risikomanager har deltaget i den årlige konference for primærsektor i oktober 

2012. 



Hørsholm Kommune har besvaret spørgeskemaerne angående nødkalds OBS meddelelsen. 


Ingen tiltag. 


Der har været fokus på fald og på medicin i kommunen. 


Ingen erfaringer. 


Der arbejdes ved årets udgang på at lave retningslinjer og kriterier for at lave dybdegående 

analyser af utilsigtede hændelser. 


Nuværende risikomanager har skrevet nyhedsbrev til hele organisationen i december 2012. 

Andet: 

Hørsholm Kommune har ansat ny risikomanager i oktober 2012. Risikomanager er ved at 


genetablere arbejdet med patientsikkerhed. Dette er årsagen til den tilsyneladende lave 

aktivitet på området for 2012. 



Bornholm 

Ishøj kommune 

Kommune 


Ishøj Kommune, Sundhed og Ældre 

Lise Jørgensen 

Ishøj Store Torv 20 

2635 Ishøj 

E-post: lgj_ishoj.dk 

Telefon:43 57 76 00 



Etablering af overordnet Styregruppe med rep. af alle områder der har personale, der opgaver 

der hører ind under Sundhedsloven. Møder i denne gruppe 

Udarbejdelse af overordnet instruks vedr. rapportering og håndtering af UTH 

Udpejelse af sagsbehandlere. 

Udarbejdelse af undervisningsmateriale - powerpoint. 

Personale undervisning. 

Deltagelse i div. områdemøder for risikomanager, samt Patientombuddets konferencer. 



OBS meddelelser og Temarapporter udsendes til relevante personer. Ledergrupppen gøres 

opmærksomme på, når der områder, som de skal have øget opmærksomhed på. 

Nødkald: Gennemgået og ny procedure besluttet. 

Generelt sikres det at information kommer ud og tages op via ledelse decentralt. 


Der er lavet opslag decentralt og personale informere borgere og pårørende. 


Alle UTH bliver taget op af de decentrale sagsbehandlere, således at forebyggelse sikres. 

Hyppige hændelse: Opmærksomhed på mange fald. Der arbejdes målbevidst her. 


Ishøj Kommune har et godt samarbejde med hospitaletne om UTH omkring sektorskift. 

Der har gennem rigtig mange år været en god kommunikation omkring vores borgeres 

udskrivelse. Der er ansat 2 koordinerende sygeplejersker som i direkte møde med 

hospitalsafdelingerne har taget problematikker omkring sektorskift op. 


Dette arbejde vil blive opretholdt, men et fremtidigt mål er også at få dette meldt som UTH. 



Se tidligere. 

Andet: 



Bornholm 

Københavns kommune 

Kommune 


Dorte Olsen 

Risikomanager 

Københavns Kommune, Socialforvaltningen 

Bernstorffgade 17, 4. sal vær. 472 

1592 København V. 

E-post: A25V_sof.kk.dk 




I 2012 har vi i Københavns kommune aftalt at alle kun påfører deres KK-organisations nummer, 

som er unikt for hver organisation i København som stednavn. Det gør at vi kan håndtere 

UTH i den fælles indbakke, trække statistik osv. Derfor tør vi nu godt bruge DPSD fuldt ud i 

alle forvaltninger, der har sundhedsfaglige ydelser. 

I Socialforvaltningen har vi lavet en kick-off temadag for hver målgruppe: en version til mellem-, 

center-, og toplederne, en version til tovholderne, der for det meste er sygeplejersker, 

der skal kunne sagsbehandle i DPSD og en version til de lokale nøglepersoner, der skal kunne 

hjælpe deres kollegaer med at holde fokus på UTH, at ind rapportere osv. I alt har 400 ledere 

og medarbejdere været på 7 timers UTH- temadag. 

Den nye reviderede ”Vejledning til arbejdet med utilsigtede hændelser” vedhæftes her, og dette 

har vi afholdt halve temadage omkring i december for alle tovholdere, der sagsbehandler i 

DPSD og UTH-ansvarlige, der er ansvarlige for områderne: Handicap, misbrugsbehandling, 

socialpsykiatri og udsatte børn og familier (børne- og ungdoms socialpsykiatri). 



I Socialforvaltningen, København, har vi udbredt temarapporten om dysfagi i vores ca. 50 tilbud 

til borgere med handicap via Centersygeplejerske-netværket på området. Det har været 

oppe som et tema på deres netværksmøde. 

OBS- meddelelser om nødkald har vi udbredt i den Sociale hjemmepleje til deres ledelse og 


udviklingssygeplejerske, og de har tjekket alle nødkald igennem, og lavet ”hvad kan vi gøre 

bedre” møder med de sygeplejersker, der besvarer nødkald ud fra konkrete UTH. 


Det lancerer vi først her i 2013, hvor vi laver byrumsplakater, der bliver eksponeret på 125 

søjler i hele Københavns Kommune, i uge 12 og uge 43, som p.t. er ved at blive designet. 


Selvmordsforebyggelse. Vi har nogle meget selvmordstruede borgere i Socialforvaltningen, og 

på baggrund af de mange alvorlige selvmordsforsøg/ trusler og selvmord vi har haft, laves der 

nu kompetenceudvikling på dette område, og en arbejdsgruppe ser på, hvordan vi kan bruge 

Region H Psykiatris værktøj: ”Vurdering af selvmordsrisiko” således at vi laver en evidensbaseret 

fælles systematisk enslydende vurdering. 


Rigtig gode erfaringer! 

Vi har i Socialforvaltningen haft 4 Tværsektorielle kerneårsagsanalyser med Region H: 

• En omkring ”Patient dør på sit bosted dagen efter udskrivelse fra psykiatrisk afdeling”, som 

er udmundet i nogle solide handleplaner vi er i gang med at implementere og arbejde med. 

• En omkring ”Forsinket indlæggelse af somatisk syg psykiatrisk patient” hvor lægevagter x 

3 havde vurderet en psykisk syg kvinde med akutte mavesmerter til at lide af obstipation, 

og hun dør af perforeret ulcus. 

• En omkring en misbruger, der går i substitutionsbehandling i et misbrugscenter, og også 

har kontakt til distriktspsykiatrien begår selvmord. 

• En omkring ”Kompleks patient med polyfarmaci (inkl. Clozapin-behandling) dør uventet på 

bosted, hvor hun gik hos privat praktiserende psykiater, og havde indlæggelser på psykiatrisk 

center Rigshospitalet. 

Det er alle nogle fortrolige rapporter, hvorfor jeg ikke kan skrive så detaljeret. Men Enhed for 

patientsikkerhed kan komme med deres uddybelser, hvis ikke de allerede har gjort det. 


Interne Kerneårsagsanalyser har jeg lavet med de lokale ledere, område chefer og kontaktpersoner, 

når der er uventet dødsfald- og det har vi gjort nu 9 gange siden vi startede den officielle 

indrapportering på dpsd.dk. Jeg har 10 dødsfald, hvor det skal gøres. Det går så hurtigt, 

og der er mange misbrugere, psykiatriske patienter, hjemløse, der dør uventet. Det er ikke 

nemt at følge med. 


Andet: 



Bornholm 

Lyngby-Taarbæk Kommune 

Kommune 


Center for Sundhed og Kultur 

Marianne Bøtcher og Charlotte Dorph Lyng 

Toftebæksvej 12 

2800 Kgs. Lyngby 

E-post: cdly_ltk.dk 




• Styregruppemøder x 4 

• Decentrale sagsbehandlere x 5 

• Undervisning decentralt x 10 

• Afdelingsmøder x 2 

Kurser: 

• Dansk Selskab for Patientsikkerheds årsmøde 

• Nationalt kommunemøde Koldng 

• Uddannelsesdag, nov Fredericia 

• Klyngemøder x3 

• Arbejdsgruppe under Samordeningsudvalget x 1 



Nødkald: sikret at alle procedurer er opdateret, meldt ud til alle relevante ledere og 

sagsbehandlere 

Manglende førstehjælp: Set procedurer igennem, meldt ud til sagsbehandlere til videre info. 

Udarbejdet kerneårsagsanalyse på baggrund af event på psykiatrisk bosted. 

Dysfagi:Udarbejdet instrukser som sikrer tidlig opsporing af evt dysfagiproblemer og undervist 

ernæringspersonalet i samme. Implementeret i hele organisationen. 

Medicin: Redigeret de lokale instrukser ud fra de anbefalinger der blev udsendt. 


Ikke noget endnu 



Medicin 

Akut syge borgere 

Forgæves gang (borgere der ikke åbner døren ved besøg af personalet) 

Dokumentation og overgange fra sektor til anden. 


Mangler endnu af få en sag analyseret. 


Hændelser der kategoriseres som alvorlige eller dødelige udløser kerneårsagsanalyse. 

Dette ligeledes ved mange gentagelser af feks. medicinfejl. 


Der er udarbejdet: instrukser, pjecer til hvert lokalområde, artikler på hjemmeside, 

materiale fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, dialog ved ændrede procedurer eller 

instukser, nyt omsorgssystem o.lign. 

Andet: 

• Kontinuerlig opmærksomhed og uddannelse for alle medarbejdere. Der er kommet 

politisk og ledelsesmæssig interesse for området 

• Emnet har fået opmærksomhed på Samordningsudvalgets faste dagsorden 

• Begge øverste rsikomanagere indgår i flere tværkommunale og tværsektorielle 

arbejdsgrupper. 



Bornholm 

Rudersdal Kommune 

Kommune 


Ældreområdet 

Mette Pontoppidan 

Øverødvej 246 

2840 Holte 

E-post: mpo_rudersdal.dk 




Rudersdal Kommune har en decentral organiseringsmodel med lokale sagsbehandlere og lokale 

UTH fora på hver institution. 

Institutitionerne har organiseret sig forskelligt ud fra, hvad der giver mest mening lokalt. 

Fælles for alle er, at de har udarbejdet en lokal UTH procedure med fast mødestrutur. 

Hyppigheden varierer fra institution til institution. 

Rudersdal Kommune har deltaget i Patientsikkerhedskonferencen og Primærsektorkonferencen 

samt uddannelsesdagen i november. 



OBS meddelelser vedr. førstehjælp og nødkald er sendt ud til alle institutioner og 

sagsbehandlere. De eksisterendeproceduren er gennemgået, og spørgeskema vedr. nødkald er 

besvaret og indsendt til KL. 

Temarapporten vedr. medicin er ligeledes sendt ud til alle ledere og sagbehandlere og skal 

behandles på ledermøde og kvalitetsudviklingsgruppen i februar-marts 


Pjece er udsendt til alle institutioner. 


Medicinadministrering udgør den største procentdel af UTH i Rudersdal. 

I 2013 vil der blive sat fokus på medicinadministration med det formål at løfte analyse og 

læring op på tværs i organisationen og få udarbejdet handleplaner og iværksat konkrete tiltag. 


Rudersdal Kommune deltager i det tværsektorielle samarbejde om UTH gennem: 


- Kommunalt klyngemøde mellem Gentofte, Lyngby-Taarbæk og Rudersdal kommuner samt 

Gentofte hospital. Her gennemgåes tværsektorielle hændelser, uden at der finder en 

systematisk analyse sted. 

- Kommunalt klyngenetværksmøde for risikomanagere i klynge MIDT 

- Tværsektorielt risikomanagernetværksmøde i Region Hovedstaden. 


Kiterier for dybdegående analyser er UTH med alvorlighedsgrad "Alvorlig" og "Død" 

Erfaringen har imidlertid vist, at flere scorer alvorlighedsgraden til "Alvorlig", hvor ingen skade 

er sket, men hvor der har været en potentiel risiko. 


På kommunens intranet er der en mappe med materiale vedr. UTH for sagsbehandlere og 

medarbejdere ligesom kommunen har udarbejdet en lokal pjece, plakater, undervisningsslides 

etc. 

Andet: 



Bornholm 

Rødovre 

Kommune 


Hjemmeplejen 

Karen Enghøj 

Rødovrevej 251-253 

2610 Rødovre 

E-post: sohkaerk.dk 




• Primær Konfence i Kolding , okt. 2012 

• 4 klynge netværks møde to med regional repræsentant 

• Tværsektorielt risikomanager netværk i region hovedstaden 

• Et møde med sagsbehandle og lede i hele kommunen 

• 3 møder intern i hjemmeplejen om UTH 

• Ad hoc på personalemøder. 



-Ændret procedue vedr. smerteplaste (skriver dato på plasteret). 

-Skærpet opmærksomhed på hjemplejens procedure vedr. nødkald. Anvent på personalmøde. 

-Førsthjælp til kritisk syge. Der er udvikleten akut rygsæk som indehole vejledning i hvornår 

borgeren er kritisk syg. 

-Gennemgang af medicinlister, udvikling af kompetence planer for alle faggrupper. 


Ligger fremme i tandplejen. 


Medicin og fald. 


Deltaget i en keneårsags analyse med støtte/kontaktperson fra socialpsykiatrien i Kommunen 

med regions hovedstaden. Det gav et stort personligt udbytte for både medarbejderen og 

mig. 


Det har givet et bedre samarbede mellem socialpsykiatrien og hjemmeplejen. 


Det skal give mening for organisatioenen og det skal være det lærende aspekt. 


Fokus på indbetning fra hele organisationen. 

Andet: 



Bornholm 

Sundheds- og 

Omsorgsforvaltningen, 

Københavns Kommune 

Kommune 


Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Center for 

Sundhed, Team Sundhed 

Joan Agine 

Sjællandsgade 40, Bygning H, vær. 329 

2200 København N 

E-post: joan.agine_suf.kk.dk 




Kursus: 

Der har i januar 2012 været afholdt en eftermiddag med emnet " Videndeling i forbindelse 

med Utilsigtede hændelser". 

Sagsbehandlerkurser for sagsbehandlere i juni 2012 samt tilbud om sagsbehandling af egne 

sager under vejledning hver 14 dag fra august til 31/12 -2012. 

Møder: 

Centralforvaltningen: 

1. Der afholdes Tovholdermøder 4 gange årligt mellem tovholdere på det lokale områdekontor 

(5 lokalområder) i Københavns Kommune og Risikomanager i Centralforvaltningen. 

2. Samarbejdsmøder med lokale aktører i Centralforvaltningen vedr. medicin, selvmord, 

infektioner, fald mv. Samt organisering og dataudtræk i forbindelse med UTH. 

3. Samarbejdsmøder mellem private aktører og Centralforvaltningen, i forbindelse med tiltag 

til forebyggelse af UTH og som et led i Københavns Kommunes velfærdsteknologi 

4. Samarbejdsmøder med IT- staben samt Center for Organisation i Københavnskommune 

vedr. rapportering og anvendelse af KK- organisationsnumre til opbygning af "et 

organisationstræ". 

Lokalområderne: 

1. Møder mellem Tovholdere i lokalområdet og nøglepersoner indenfor UTH, hvor der følges op 

på de lokale aktiviteter. 

Forvaltningsmøder: 

1. Samarbejdsmøder hver måned mellem de 3 forvaltninger (Sundheds - og 

Omsorgsforvaltningen, Socialforvaltningen og Børne - og Unge forvaltningen) 



Sen eller ingen reaktion på nødkald i kommuner: 

1. Der er fulgt op på sen eller ingen reaktion på nødkald i kommunen. Der rapporteres UTH 


ved for sen eller ingen reaktion på nødkald. Der afgives fejlmeddelelser fra nødkaldsapparater 

og der er konstant overvågning af telefonlinjer. 

Smerteplastre: 

I forbindelse med revision af ydelseskatalog for sygeplejen, er der overvejelser omkring at 

smerteplaster hører under risikomedicin, hvorfor denne er en sygeplejerske opgave. Bliver 

således taget op i forbindelse med implementering af ydelseskataloget for sygeplejen, 

Københavns Kommune Temarapporter: 

Der arbejdes i 2 lokalområder med temarapporten om dysfagi. 

Ved læsning af den udsendte temarapport fra Patientombuddet " Medicin i hjemmeplejen og 

plejeboliger" kunne Sundheds og Omsorgsforvaltningen genkende de beskrevne problemer, 

der var redegjort for i temarapporten. 

Sundheds og Omsorgsforvaltningen har i forbindelse med et kvalitetsprogram i 2012 

gennemført en bydækkende audit på medicinområdet. Auditten blev tilrettelagt så den kunne 

identificere og rette op på konkrete kvalitetsbrist i medicindokumentationen - og samtidig give 

dybdegående viden om årsagerne til problemerne i hele medicinkæden. 

Auditten indeholdt tre delelementer. Først blev samtlige 3300 medicinjournaler for borgere 

med hjælp til medicindosering gennemgået. Dernæst blev der aflagt auditbesøg hos 5 % af 

borgerne (i alt 169 borgere blev besøgt). Afslutningsvis blev arbejdsgangene på 

medicinområdet i hjemme- og sygeplejen observeret. Medicinauditten har bekræftet billedet 

af, at der sker kvalitetsbrist på medicinområdet og har samtidigt givet et nuanceret billede af 

årsagerne til kvalitetsbristen. 

Kvalitetsprogrammet har efterfølgende i tæt samarbejde med lokalområderne arbejdet med at 

forbedre arbejdsredskaber og arbejdsgange i hjemmeplejen. I den forbindelse er der blevet 

udviklet og er ved at blive afprøvet en medicinkasse, der er udviklet til hjemmesygeplejen. 

Medicinkassen skal strukturere, sikre og simplificere processerne omkring medicindosering i 

eget hjem. Kassen skal sikre overblik og fungerer også som et ”rum” samt et 

doseringsunderlag der guider sygeplejersken gennem arbejdsprocessen. I forbindelse med 

rapporteringerne af Utilsigtede hændelse så vi i datamaterialet at op imod 90 % af borgerne 

på plejehjem ikke har fået deres medicin enten morgen, middag eller aften. Derfor er der 

startet en proces hvor problemet analyseres gennem kerneårsagsanalyse, som skal følges op 

af observationer i praksis. 


Aktiviteter for at informere patienter og pårørende om rapporteringsordningen: 

Det er planlagt (samarbejde mellem 3 forvaltninger i Københavns kommune) at der skal 

opsættes reklamersøjler over hele Københavns Kommune i uge 14 og uge 44 i 2013, hvor 

borgere og pårørende opfordres til at rapportere utilsigtede hændelser. 

Derudover er der lavet udkast til en fælles hjemmeside på www.kk.dk hvor borgerne 

informeres om hvad der forstås ved en utilsigtet hændelse og opfordres til at rapportere. 

Informationsmateriale til borgere/pårørende er under udarbejdelse og planlagt til udlevering 

hos praktiserende læger, biblioteker, plejehjem m.v. 


Særlige patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for særlig vurdering og indsats 

1. Borgere der ikke får deres medicin, enten morgen, middag eller aften på plejehjem 

2. Fejlmedicinering i hjemmeplejen. 




Der har været lavet en tværsektoriel kerneårsagsanalyse omkring manglende Metrotraxat 

behandling i hjemmeplejen. Denne blev afsluttet i januar 2012. Er lavet sammen med Enheden 

for Patientsikkerhed i Regionen. 


Organisationens kriterier for at lave dyberegående analyser af utilsigtede hændelser: Der laves 

dyberegående analyser af utilsigtede hændelser når der er faktuelle alvorlighedsgrader 

indenfor "alvorlige eller døde" Derudover laves der dyberegående analyser, hvis det er 

hændelser der er hyppige og der er mange af samme slags. 


Hjemmesiden, Opgaveportalen i Sundheds - og Omsorgsforvaltningens intranet, beskriver 

hvad definitionen er på en utilsigtet hændelse, hvordan man rapporterer, sætter 

alvorlighedsgrader på og sagsbehandler denne. 

Derudover er der angivet, hvem der laver de forskellige analyser samt vejledning på, hvordan 

man laver en hændelsesanalyse og hvad opgaver risikomanageren har i forbindelse med 

kerneårsagsanalysen. Der ligger flere andre dokumenter, eks,vis WHO klassifikationer samt 

informationer fra den centrale risikomanager. 

Derudover ligger OBS meddelelserne samt nyhedsbreve fra Patientombuddet og der er links til 

DPSD på flere dokumenter, så der hurtigt kan findes frem DPSD rapporteringsskema. 

Andet: 



Bornholm 

Tårnby Kommune 

Kommune 


Tårnby Kommune 

Mia Linda Møller 

Amager Strandvej 350, 2 sal 

2770 Kastrup 

E-post: mlm.hpvga.as_taarnby.dk 

Telefon:30 76 02 82 



Autoriserede sundhedspersonale på ældreområdet er undervist i UTH. Mangler undervisning af 

Visitationen. Der er arbejdet med UTH men ikke for indberetning pårørende. Mangler 

undervisning i indberetning for patienter/pårørende. 

Der er opstartet men ikke fulført undervisning i hændelsesanalyse m.m. Der skal opstartes 

patientsikkerhedsrunder og der var aftalt en runde på Plejehjemmet irlandsvej i forbindelse 

med LEAN i medicinhåndteringen. 

Udkast til pjece til patienter og pårørende 



I medicinhånteringen forstået som administration og dosering er der fejl i doseringer, 

medicinskemaer og manglende medicin givning på fastlagte tidspunkter dette har medført 

iværksættelsen af LEAN projekt for at øge sikkerheden i medicinhåndteringen. 

Internt er UTH som fejl ved elektriske vendelagen et fokusområde og viden er delt på tværs af 

relevante institutioner i kommunen. 

På baggrund af udvikling tryksår (som er siddesår) er der ansat en Ergoterapeut for at 

forebygge dette. 

Der har været hændelser med fejlsynkning og derfor er der nu fokus på dysfagi. 

Hændelser på smerterplastre har medført dato og initialer på smerteplastre - RM har haft 

fokus på at plastre ikke må deles. 

Hændelser med fald har medvirket øget fokus og ansættelse af faldkoordinator. 

Basalhjertelungerdening undervisning iværksat 


Er vi ikke kommet til. 


• Medicin - manglende medicinskemaer/epikriser fra udskrivende sygehus, ordinationer 

fra egen læge 


• Fald 

• Tryksår 

• Infektioner - Postoperative infektioner, UVI, Pneumoni, Clostridium difficile og MRSA. 


Har ikke aktuelt indgået i en sådan. en af årsagerne kan skyldes manglende adgang og 

angivelse af lokationer i DPSD og manglende indberetninger. 


Kriterierne har været gentagne hændelser eller hændelser hvor der er opstået en skade. 


Andet: 

Der er først fra januar 2013 ansat ny RM. Organisationen har således haft midlertidig vakance 

på området fra oktober 2012. Området er løftet af leder fra ekstern institution. 



Bornholm 

Vallensbæk Kommune 

Kommune 


Center for sundhed og forebyggelse 

Rikke Korndal Braad 

Vallensbæk Stationstorv 100 

2665 Vallensbæk Strand 

E-post: rkb_vallensbaek.dk 




Information om og undervisning til personale i hvordan man anvender DPSD med hensyn til 

indberetning og hvad der kan indberettes. 

Information om hvad der i løbet af året er blevet indberettet opdelt i emner. 



Alle advarsler, OBS- meddelelser og temarapporter er udsendt til relevante faglige ledere. 


Ingen særlige tiltag. 


De emner der har været nævnt i advarsler, OBS- meddelelser og temarapporter er blevet 

vurderet af de enkelte afdelinger i forhold til arbejdsgange og procedurer af de faglige ledere. 


Vi har ingen erfaring hermed. 


På grund af manglende erfaring hermed er der ikke udarbejdet særlige kriterier 


Der benyttes hovedsagligt materiale fra hjemmesiden DPSD.dk 

Andet:

Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?