Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
AMK-Vagtcentral: I 2012 har der har været særlig fokus på korrekt oplysning om og
registrering af adresse i forbindelse med rekvirering af ambulance via regionens AMKvagtcentral.
Den regionale præhospitale enhed har udarbejdet og implementeret retningslinjer, der har til
formål at forhindre at præhospital hjælp sendes til forkert adresse og dermed resulterer i
forsinket præhospital hjælp.
Ambulance og øvrige præhospitale enheder: Der har i 2012 været fokus på at højne
patientsikkerheden i forbindelse med overdragelse af patienter fra ambulance, lægebil eller
anden præhospital enhed til sygehusafdeling. Således er der udarbejdet retningslinjer som
beskriver, at det præhospitale personale ved overdragelse til sygehuseafdeling skal have
initialer eller lignende fra den sundhedsperson på sygehuset, som patienten overdrages til. Og
dette skal dokumenteres i ambulancejournalen. Dette er med til at minimere risikoen for, at
patienter ’tabes på gulvet’ i overgangen mellem præhospitalt område og sygehus.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
De tværsektorielle hændelser som præhospitalt område i Region Nordjylland i 2012 har været
involveret i, har primært været af en sådan karakter, at de har kunnet håndteres via dialog pr.
telefon og mail mellem risikomanagere inden for de involverede områder. Hændelsesforløbet
er blevet udredt og de involverede områder orienterer gensidigt hinanden om tiltag, der er
taget inden for eget område på baggrund af den konkrete utilsigtede hændelse.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Utilsigtede hændelser der har resulteret i dødsfald eller hændelser, hvor der er risiko for
dødsfald gøres til genstand for en dybdegående analyse – medmindre det tydeligt fremgår,
hvad der var årsag til hændelsen og hvorledes det kan forebygges at hændelsen sker igen.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 28