Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

I forhold til OBS meddelelser vedr. nødkald har vi gennemgået samtlige procedurer og haft
opfølgende møder med TDC. Der er udarbejdet nye action cards. Alle OBS meddelelser er
sendt ud til samtlige ledere i Senior Drift, hvor procedurerne er blevet gennemgået. Der er
øget opmærksomhed omkring skemaet vedr. smerteplastre.
Temarapporter er udsendt til samtlige ledere i Senior Drift med opfordring til, at de bliver
drøftet med medarbejdere.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Der er orienteret til praktiserende læger gennem nyhedsbrev og praksiskonsulent.
Medarbejderne er gjort bekendt med, at der nu er mulighed for, at patienter og pårørende kan
rapportere UTH.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Fejl i forhold til blodfortyndende behandling
Vending ved knogleskørhed
Fejl ved morfika
Tværsektoriel hændelse, drøftet hvordan man kan agere.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Der er læring i forhold til tværsektorielle utilsigtede hændelser specifikt i forhold til akut
livreddende behandling
Der er nedsat gruppe til at sikre systematik og læring af de tværsektorielle hændelser, se
spørgsmål 4. Gruppen sender i nærmeste fremtid temaer omkring tværsektorielle UTH til SOF,
der med fordel kan sættes fokus på.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Vi er ved at etablere en organisation for analyse og bearbejdning af UTH, se under punkt 4.
Vi har dog en ramme: Dødelige foranlediger som udgangspunkt dybdegående analyser.
Alvorlige kan også foranledige dybdegående analyser, alt efter karakteren af hændelsen.
Målet er at sikkerhedkulturen skal udvikles således at ofte opståede nærved hændelser
foranlediger proaktive dybdegående analyser, men dette sker pt. ikke systematisk.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Birgit Dall Hersland, initialmodtager/overordnet risikomanager, har udarbejdet "Rapportering
af utilsigtede hændelser i Vejle Kommune 2011". Rapporten belyser sagsgang/organisering,
uddannelsesaktiviteter, antallet af UTH, hændelsestype, alvorlighedsgrad i 2011. Rapporten
blev anvendt i forbindelse med orientering til Vejle Kommunes Sundheds - og
Foerbyggelsesudvalg, samt til orientering i organisationen.
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 187