Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

• Igangværende 7 aggregerede analyser på hele det akutte forløb fra visitation til
indlæggelse på Akutmodtagerafdeling, hvor praksissektor, præhospital og hospital
deltager.
Den sårbare patient i sektorovergangene
• Optimering af samarbejdet mellem hospital og praktiserende læge om den sårbare
patient.
Psykiatriske patienter med akutte somatiske symptomer
• Implementering af sikker mundtlig kommunikation i kommunikationen mellem
vagtlæge og psykiatriske botilbud.
• Psykiatriske patienter i kompliceret polyfarmaceutisk behandling.
Fastlæggelse af optimale behandlingsregi
• Dosisdispenseret medicin, her under kategorisering af fejltyper og levering af medicin til
borgere.
• På baggrund af en aggregeret analyse omkring fejl og mangler på recepter udstedt fra
hospitalerne har Enhed for Patientsikkerhed i samarbejde med Klinisk Farmakologisk
Afdeling på Bispebjerg Hospital udviklet en receptkampagne.
• Kampagnen skal nedsætte antallet af fejl op mangler på recepter.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
I 2012 er gennemført fire tværsektorielle kerneårsagsanalyser af alvorlige utilsigtede
hændelser, og en aggregeret tværsektoriel kerneårsagsanalyse, hvor praksissektoren har
været involveret.
Samarbejdet i analyserne har været meget udbytterigt og præget af et stort ønske om
samarbejde og optimering af patientforløbene henover sektorerne. Analyserne har været
kulturudviklende, har været med til at skabe bedre samarbejdsrelationer og har øget gensidig
forståelse for arbejdsgange, ydelser og vilkår.
Eksempel på læringsudbytte:
En synliggørelse af behovet og etablering af aftaler for et samarbejde om den sårbare ældre
patient henover sektorer, herunder praktiserende læges mulighed for at få bekymringer for
patient ind i hospitalsregi, mulighed for dialog mellem praktiserende læge og hospitalslæge,
sikring af ansvarsoverdragelse specielt om AK patienter.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Alle rapporterede utilsigtede hændelser gennemgår en form for analyse, hvor
læringspotentialet og spredningsstrategi vurderes.
Der gennemføres hændelsesanalyse eller kerneårsagsanalyse ved alle hændelser med en
faktuel score på 4 og 5, med mindre væsentlige forhold taler imod, som fx hvis der tidligere er
udført kerneårsagsanalyser herom.
Begrundelsen for fravigelsen dokumenteres i forbindelse med sagsbehandlingen af hændelsen.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Notat og anbefalinger
• Notat om det parakliniske område i praksissektoren.
Omhandler en analyse af patientsikkerhedsproblemer på det parakliniske område
medfølgende anbefalinger til ændring af arbejdsgange og processer.
• Utilsigtede hændelser i vagtlægeordningen
Omhandler en oversigt over trends og tendenser i rapportering af utilsigtede hændelser
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 290