Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Risikomanager har deltaget i regionale fora og aktiviteter, og har desuden gennemført
efteruddannelsesforløbet ”Sikkerhedstænkning og Risikostyring i sundhedsvæsenet” fra
Syddansk Universitet.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
Publikationerne er sendt til relevante patientsikkerhedsnøglepersoner og klinikledelser, med
henblik på lokal læring.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Ledergruppen har haft fokus på, hvorledes afdelingerne informerer patienter og pårørende, og
der sikres, at pjecer om rapportering er tilgængelige i sengeafsnit og ambulatorier.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Specielle indsatsområder:
• Der har været øget fokus på bivirkninger ved antipsykotisk medicin, og der er udarbejdet
redegørelse omkring forbrug af antipsykotisk medicin. Der arbejdes pt. på udvikling af et
system til systematisk monitorering på området fremover.
• Der har gennem hele året været fokus på selvmordsforebyggelse, og der er iværksat
initiativer i.f.t kompetenceudvikling af alle klinikere i voksenområdet, arbejdstilrettelæggelse
herunder risikovurdering og monitorering af om kravene i DDKM opfyldes.
• Nedbringelse af medicineringsfejl. I forbindelse med indførsel af nyt rapporteringssystem
har alle afdelinger der har rapporteret hændelser ift. Medicinmodul og Fælles Medicin Kort
modtager ugentligt kommentarer fra sygehusapoteket samt koncern IT, i forhold til, hvordan
disse fejl kan udgås i hverdagen.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Psykiatrien har deltaget i eller afholdt 5 tværgående analyser. Erfaringerne fra analyserne er
gode. I Region Nordjylland arbejdes der på at udvikle koncept for analyse af tværsektorielle
hændelser. Mønstre og tendenser i tværsektorielle hændelser drøftes løbende med de lokale
aktører i psykiatriens 4 kontaktudvalg.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Der gennemføres kerneårsagsanalyser/dybdegående analyser, når en hændelse er
kategoriseret som dødelig, eller ved alvorlige hændelser med et væsentligt læringspotentiale.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Monitorering af utilsigtede hændelser. Årsrapport patientsikkerhed 2011. Status for
monitorering af utilsigtede hændelser og opfølgning herpå.
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 13