Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Hovedstadsområdet og
Bornholm
Helsingør Kommune
Kommune
Kontaktoplysninger:
OÆ center for omsorg og ældre
Riskmanager Mette Bjerre-Christensen
Gurrevej 92 a
3000 Helsingør
E-post: mbc46_helsingor.dk
Telefon:25311365
Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering,
møder, kurser, konferencer:
Lindevang:
Vi valgte at have vores egen risk manager, ud fra ønske om, at vi ser alle de utilsigtede
hændelser, analyserer på dem, samt handler, såfremt analysen giver anledning til en handling.
Vi har nedsat en gruppe af sygeplejersker, som overordnet varetager alt vedr. medicin i
forhold til retningslinjer, instrukser, nye vejledninger fra sundhedsstyrelsen m.m.
I vores Bosteds system indsættes nye retningslinjer som advis. Den enkelte medicin ansvarlige
skal kvittere for læst instruks.
Alle medicinansvarlige ( minus sygeplejersker) gennemgår en test ang. medicin efter 3
måneders ansættelse, inden de får den fulde medicinkompetence her.
Vores medicininstruks forefindes i Bostedet og på Lindevangs web.
Plejehjem Falkenberg:
Hyppigt med på enhedsansvarlig møde, møde med ssa’erne, hygiejne og
forflytningsundervisning, punkt på A –MED. Der udarbejdes handleplaner, der er kommet
noget ud af reaktion på risici ved lift arm. En henvendelse fra sygehus – ellers ingen
tilbagemeldinger
Plejecenter Bøgehøjgård:
Det er i januar 2012, oprettet en UTH gruppe på Bøgehøjgård, bestående af 9 medarbejdere
fra dag og aftenvagt. Ledelse, sygeplejersker, social- og sundhedshjælpere samt en terapeut
er repræsenterede. Gruppen gennemgår og analyserer uth hændelser i forhold til handlinger
for forebyggelse. Samtidig er gruppens medlemmer medansvarlige i forhold til at opkvalificere
indberetninger og implementere vedtagne beslutninger. Den største del af de indberettede uth
er medicineringshændelser og faldhændelser. Den største del af medicineringshændelserne
sker i administrationstrinet som omhandler uddeling og indtagelse/indgift af medicinen.
Herefter følger dispenseringstrinet hvor den ordinerede medicin optælles og tilberedes. Vi har i
den senere tid haft øget fokus på indberetning af andre uth som f.eks. trykskader.
Følgende tiltag er sat i værk:
• Der er udarbejdet en vejledning i indberetning af uth
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 359