Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Følgende patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for særlig vurdering og indsats:
• Medicineringsfejl; sat spot på ordinationsfejl
• Overgange mellem sektorer
• Tryksår
• Sepsis
• Komplikationer og dødsfald efter operation.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
På hospitalet er der gennemført en tværsektoriel analyse i samarbejde med
hjemmesygeplejen. Erfaringen er, at det er rigtig godt at mødes fysisk og tale sammen, men
det kan være svært at forstå hinandens arbejdsvilkår og ”virkeligheder”. Det kræver god
rammesætning og processtyring .
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
På hospitalet gennemføres som udgangspunkt en dybdegående analyse af utilsigtede
hændelser, hvis hændelsen har medført alvorlig patientskade eller død eller det vurderede
læringspotentiale er stort, fx stor risiko for alvorlig patientskade. Dybdegående analyse
fravælges, hvis det vurderede læringspotentiale er minimalt.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
1. Nyhedsbrev for patientsikkerhed udsendes 3-4 gange årligt.
2. Resumeer af analyser af dybdegående analyser lægges på intranettet.
3. AUH-alarmer – lokale alarmer med afsæt utilsigtede hændelser, der indeholder tværgående
læring.
4. Patientsikkerhedsportalen på AUH´s hjemmeside indeholder følgende:
* En kort introduktion til arbejdet med patientsikkerhed på AUH
* Hvordan patienter og pårørende rapporterer en utilsigtet hændelse samt link til DPSD
* Beskrivelse og materiale vedr. et tidligere hospitalsprojekt: Tidlig opsporing af kritisk
sygdom hos voksne
* Årets indsatsområder relatert til patientsikkerhed. Link til portalen:
http://www.auh.dk/om+auh/administrationen/kvalitet/om+afdelingen/patientsikkerhed
5. Patientsikkerhedsportal på intranettet, der indeholder alt relevant materiale og information
om patientsikkerhedsarbejdet.
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 69