Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
Regionens generelle håndtering af OBS meddelelser og temarapporter er beskrevet i afsnittet
om Regionens overordnede indsats omkring patientsikkerhed OBS- meddelelser der er
relevante for Rigshospitalet arbejdsområder fremsendes til centerledelser samt centrenes
kvalitetskoordinatorer, der formidler informationer videre lokalt. Alle medarbejdere kan tilgå
POB’s hjemmeside.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Rigshospitalet har fulgt regionens strategi, ved at sikre patienter og pårørende har adgang til
relevant informationsmateriale på hospitalets afdelinger og ambulatorier om muligheden for at
rapportere utilsigtede hændelser, ligesom hospitalets to patientvejledere informerer om
muligheden.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Sikkerheds Perifert Vene Kateter (PVK)
Implementering af PVK med sikkerhedsanordning har afdækket særlige udfordringer, når et
udstyr forventes at være lig et vanligt udstyr, men kræver radikal anderledes teknik ved
anlæggelse. Der arbejdes fortsat på implementering. Læsning af prøveresultater via OPUS
Ved læsning af prøve resultater i LABKA via OPUS blev der i efteråret afsløret manglende
tidstro opdatering, hvorfor der blev igangsat og implementeret initiativer til sikring af
opdatering.
Patienttransport
I forbindelse med at et andet transportselskab har overtaget den siddende transport i RegionH,
har der fra start været og er der fortsat en del vanskeligheder med rettidig afhentning af
patienter. Særlig kritisk er det for patienter, der skal i dialysebehandling, hvor forsinkelserne
betyder afkortning af dialysetid, hvis patienten ikke kommer til tiden.
DECT-telefoner
Implementering af nyt dect-telefonsystem afdækkede flere problemstillinger, der blandt andet
betød, at medarbejderes telefoner gik på ufrivillig lydløs, samt at der ikke kunne opnås
forbindelse selv om telefonen var tændt og så ”normal ud”. Problemet blev afhjulpet med
udvikling og implementering af nyt software i telefonerne.
Implementering EWS og forebyggelse af tryksår
Følger den regionale implementeringsstrategi.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Region Hovedstadens generelle kriterier for at gennemføre dybdegående analyser af utilsigtede
hændelser er beskrevet i den regionale vejledning Utilsigtede hændelser (UTH) og
nærhændelser, identifikation, rapportering, sagsbehandling, analyse og læring af.
Indholdet er beskrevet delrapporten om regionens overordnede indsats inden for
patientsikkerhed.
En lokal tværgående vejledning for analyser på tværs af centre er under udarbejdelse.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 285