Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
De direkte mål for forbedring af patientsikkerheden omtalt i indledningen har højt fokus:
Hospitalsstandardiserede mortalitetsratioer (HSMR) reduceres med 10%
HSMR-tallet for Region Hovedstaden er faldet markant siden de første målinger i 2007. Region
Hovedstadens HSMR var i 1. kvartal 2007 99, mens det i 3. kvartal af 2012 var 84. Region
Hovedstaden har et, i forhold til resten af landet, meget lavt niveau. HSMR for hele landet var i
3. kvartal af 2012 94. Der udarbejdes kvartalsvise notater til direktioner og
kvalitetsorganisationer om HSMR med data fra primo 2007 til seneste kvartal for hospitalerne i
Region Hovedstaden, hver af regionerne og hele landet med kontrolkort, som viser udviklingen
i HSMR over tid ledsaget af analyser og fortolkende kommentarer.
Patientskader reduceres med 25 %
Region Hovedstaden benytter Global Trigger Tool metoden til monitorering af skader. Nedenfor
og i hospitalernes delrapporter beskrives eksempler på indsatsområder for at reducere skader.
Sidst er beskrevet arbejdet med selve metoden Global Trigger Tool.
Hospitalserhvervede infektioner skal halveres
Der er nedsat en task force med det formål at halvere antallet af infektioner. Der er udvalgt
følgende otte indsatsområder: sepsis, respirator-associerede pneumonier, infektioner relateret
til centralt venekateter, postoperative sårinfektioner, MRSA (multiresistente bakterier),
clostridium difficile, antibiotika forbrug og resistensovervågning, urinvejsinfektioner.
Fire afdelinger ud af 12 har mere end halveret forekomsten af respirator associerede
pneumonier siden 2010. Karakteristisk for disse afdelinger er, at de har arbejdet intensivt med
implementering af respiratorpakken fra Patientsikkert sygehus.
Antallet af rapporter fra praksis skal stige
Risikomanagerfunktionen for praksissektoren er forankret i Enhed for Patientsikkerhed og
samarbejder bredt med yderne. Der er sket en betydelig stigning i antallet af rapporter fra
2011 til 2012 (se afsnit om praksissektor).
Eksempler på øvrige større regionale indsatsområder
• Akut Patientsikkerheds Team (APS-team)
Én gang i 2012 har et regionalt APS-team været aktiveret for at håndtere akutte
(potentielle) patientsikkerhedsbrister og sikre umiddelbare løsninger og valid
information. Et APS-team består af hospitalsdirektører, klinikere og
patientsikkerhedskonsulenter og har til formål indenfor timer at udrede et akut
pågående problem, der truer sikkerheden for patienterne på flere hospitaler i regionen.
Patientsikkerhedsproblematikker håndteret af APS-team i april 2012. Der blev
identificeret fejl i omskrivningen af data mellem FMK (Fælles medicinkort) og EPM der
bl.a. medførte at ordinationer på lægemidler der skal tages i 7-dags cykli blev ændret
til daglige. I forbindelse med re-certificering blev yderligere data fejl konstateret, og
regionsdirektion besluttede at stoppe brugen af FMK.
• I november 2012 gennemførte Region Hovedstaden et langvarigt, planlagt lukkevindue,
der i 10 timer lukkede stort set alle kliniske systemer på to af regionens store
hospitaler. I samarbejde med de lokale hospitalers beredskabsorganisationer, regionens
it-organisation og patientsikkerheds- og kvalitetsorganisationen blev der foretaget en
proaktiv risikovurdering. Som følge heraf blev der under lukkevinduet etableret et team
(med en vicedirektør som formand og med inddragelse af Enhed for Patientsikkerhed og
Enhed for Udvikling og Kvalitet), Teamet havde til opgave at overvåge lukkevindues
konsekvenser for patientbehandling og -sikkerhed. Lukkevinduet forløb uden skade for
patienter. En manual, som inddrager erfaringerne med forberedelse og afvikling af
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 299