Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

De fokuserede indsatser, er udvalgt ud fra følgende kriterier:
o De har et betydeligt volumen - dvs. i antal, størrelse, hyppighed og alvorlighed
o Der er kendt sammenhæng mellem indsats og effekt - dvs. evidens for at indsats mod
utilsigtede hændelser og skader virker
o Der er kendt sammenhæng mellem ressourcer og effekt – dvs. at indsatserne er
omkostningseffektive.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Tværsektoriel analyse af utilsigtede hændelser
Præhospitale område/Sygehus
Den aktuelle utilsigtede hændelse omhandlede problemstillinger i forbindelse med visitation af
kritiske syge patienter i et bestemt optagerområde. Analysen resulterede i at de regionale
visitationsretningslinjer blev revurderet og ændret.
Tværsektoriel analyse ved hjælp af Funktionel Resonans Analyse Metode (FRAM)
Sammen med et af regionens sygehusenheder blev det aftalt at gennemføre en analyse af en
utilsigtet hændelse, som blev rapporteret i DPSD i maj 2012. Hændelsen beskrev et
uhensigtsmæssigt forløb for en patient, som var under udredning og behandling for 3
forskellige og uafhængige diagnoser på tværs af 2 sygehuse i regionen samt patientens
praktiserende læge. På grund af hændelsens kompleksitet og tværgående karakter blev det
besluttet at anvende analysemetoden FRAM. Metoden er beskrevet under pkt. 4 i nærværende
skema.
Analysen er ikke afsluttet, men den indledende dataindsamling, bl.a. gennem interview med
personalet omkring de daglige arbejdsrutiner i patientforløbet, har afdækket en række
variationer, som ikke hver især kan forklare det som skete, men som ved sammenfald kan.
Eventuelle forbedrende tiltag rettes med at dæmpe de uønskede variationer.
Sygehusrecepter
Afdækning af fejl i sygehus recepter – Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af
recept på apotek. Undersøgelsen af sygehusrecepter, er foretaget på baggrund af data fra
apotekerne i Region Syddanmark hvor der på 17 apoteker har foretaget en eller flere
korrektioner inden recepten kunne ekspederes. I apotekernes undersøgelse, er fokus på den
recept som apoteket modtager fra sygehuset. Men med kvalitetssikring for øje, er det vigtigt
også at undersøge de faktorer, der både kan være med til at hæmme eller fremme det
ønskede resultat, når recepten udstedes på sygehuset. Apotekerundersøgelsen er derfor
suppleret med et interview/observationsstudie på to sygehusenheder i regionen, hvor
klinikerne, der udsteder sygehusrecepter, spørges om de faktorer, som de mener, kan være
med til fremme, at det går godt og de faktorer, der af den ene eller anden grund kan være
med til at hæmme at det ønskede resultat opnås.
Rapporten anbefaler at der arbejdes med:
o Elektroniske recepter, som middel til at mindske fejl og mangler
o Optimering af receptudfyldelsen
o Dialog og samarbejde mellem sygehuse og apotek.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Regionens decentrale struktur betyder at kriterierne for dybdegående analyser organiseres
indenfor den enkelte sygehusenhed og i psykiatrien. Initiering af dybdegående analyser på
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 132