Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

ved for sen eller ingen reaktion på nødkald. Der afgives fejlmeddelelser fra nødkaldsapparater
og der er konstant overvågning af telefonlinjer.
Smerteplastre:
I forbindelse med revision af ydelseskatalog for sygeplejen, er der overvejelser omkring at
smerteplaster hører under risikomedicin, hvorfor denne er en sygeplejerske opgave. Bliver
således taget op i forbindelse med implementering af ydelseskataloget for sygeplejen,
Københavns Kommune Temarapporter:
Der arbejdes i 2 lokalområder med temarapporten om dysfagi.
Ved læsning af den udsendte temarapport fra Patientombuddet " Medicin i hjemmeplejen og
plejeboliger" kunne Sundheds og Omsorgsforvaltningen genkende de beskrevne problemer,
der var redegjort for i temarapporten.
Sundheds og Omsorgsforvaltningen har i forbindelse med et kvalitetsprogram i 2012
gennemført en bydækkende audit på medicinområdet. Auditten blev tilrettelagt så den kunne
identificere og rette op på konkrete kvalitetsbrist i medicindokumentationen - og samtidig give
dybdegående viden om årsagerne til problemerne i hele medicinkæden.
Auditten indeholdt tre delelementer. Først blev samtlige 3300 medicinjournaler for borgere
med hjælp til medicindosering gennemgået. Dernæst blev der aflagt auditbesøg hos 5 % af
borgerne (i alt 169 borgere blev besøgt). Afslutningsvis blev arbejdsgangene på
medicinområdet i hjemme- og sygeplejen observeret. Medicinauditten har bekræftet billedet
af, at der sker kvalitetsbrist på medicinområdet og har samtidigt givet et nuanceret billede af
årsagerne til kvalitetsbristen.
Kvalitetsprogrammet har efterfølgende i tæt samarbejde med lokalområderne arbejdet med at
forbedre arbejdsredskaber og arbejdsgange i hjemmeplejen. I den forbindelse er der blevet
udviklet og er ved at blive afprøvet en medicinkasse, der er udviklet til hjemmesygeplejen.
Medicinkassen skal strukturere, sikre og simplificere processerne omkring medicindosering i
eget hjem. Kassen skal sikre overblik og fungerer også som et ”rum” samt et
doseringsunderlag der guider sygeplejersken gennem arbejdsprocessen. I forbindelse med
rapporteringerne af Utilsigtede hændelse så vi i datamaterialet at op imod 90 % af borgerne
på plejehjem ikke har fået deres medicin enten morgen, middag eller aften. Derfor er der
startet en proces hvor problemet analyseres gennem kerneårsagsanalyse, som skal følges op
af observationer i praksis.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Aktiviteter for at informere patienter og pårørende om rapporteringsordningen:
Det er planlagt (samarbejde mellem 3 forvaltninger i Københavns kommune) at der skal
opsættes reklamersøjler over hele Københavns Kommune i uge 14 og uge 44 i 2013, hvor
borgere og pårørende opfordres til at rapportere utilsigtede hændelser.
Derudover er der lavet udkast til en fælles hjemmeside på www.kk.dk hvor borgerne
informeres om hvad der forstås ved en utilsigtet hændelse og opfordres til at rapportere.
Informationsmateriale til borgere/pårørende er under udarbejdelse og planlagt til udlevering
hos praktiserende læger, biblioteker, plejehjem m.v.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Særlige patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for særlig vurdering og indsats
1. Borgere der ikke får deres medicin, enten morgen, middag eller aften på plejehjem
2. Fejlmedicinering i hjemmeplejen.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 384