Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

• Somatiske syge patienter i psykiatrisk regi/ Der er nedsat en arbejdsgruppe på tværs af
somatikken og psykiatrien, som beskrives fælles indsatsområder, som undervisning, deltagelse
i KÅA på tværs af sygehusene , udarbejdelse af fælles retningslinjer ex for abstinensbehandling
• Patientidentifikation/ Der foreligger en retnings om alle alle patienter i psykiatrien skal bærer
ID-armbånd eller ID-kort. Der er nedsat et regionalt projekt der afprøver anvendelsen af
stregkoder i ID-armbånd
• Behandling af tværsektorielle hændelser/ Der er fokus på udarbejdelse af KÅA hvor der
deltager repræsentanter fra involverede sektorer
• Behandling af hændelser indberettet af patienter og pårørende/ De under information til
patienter og pårørende.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Vi har gode erfaringer med at udarbejde KÅA med deltagelse af involverede sektorer. Vi har
aftalt et projekt med en kommune om at se på tværsektorielle hændelse og sammen
udarbejde handleplaner, som efterfølgende præsenteres for det tværgående samarbejdsforum
for psykiatri. (TSP-møder med deltagelse af alle kommuner og psykiatriledelsen og
repræsentanter fra de kliniske ledelser.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Alvorlige utilsigtede hændelser analyseres dybdegående.
• Risk manager gennemfører systematisk analyse af årsager ved selvmord og
selvmordsforsøg.
• Risk manager gennemfører systematisk analyse af årsager ved utilsigtede hændelser
under ledsaget patienttransport.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Risk manager udarbejder årligt en lokal årsrapport med monitorering af mønstre og tendenser
samt iværksætter tiltag, der kan forbedre patientsikkerheden.
Opgørelsen foretages i januar måned. Herudover beskrives lokale kampagner og forebyggende
tiltag.
Afdelings- og distriktsledelser foretager en årlig samlet opgørelse og vurdering af kendte
mønstre og tendenser vedr. utilsigtede hændelser, morsaudit samt patientsikkerhedsrunder i
egen afdeling, herunder risikoområder i patientforløb.
Lokal læring og forebyggende tiltag skal fremgå af rapporten, der opbevares i afdelingen.
Resultaterne af analyserne indgår i sygehusets samlede monitoreringsplan jf DDKM 1.2.3
Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed samt indgår i den samlede
prioritering af fokusområder jf DDKM 1.2.4 Kvalitetsforbedring.
Der er derudover udarbejdet en samlet rapport for ved. patientsikkerhedsrunderne. Der er
udarbejdet 2 OBS- meddelser
http://intra.regionsjaelland.dk/Psykiatrien/Fagligt/Kvalitetsarbejde/Patientsikkerhed/Sider/defa
ult.aspx
Der er løbende faglige udmeldninger fra psykiatriens patientsikkerhedsudvalg.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 190