Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

informeres om medicinhåndterinen. Der følges i 2013 op på de rapporterede utilsigtede
hændelser for at se hvor i processen det evt. går galt.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Der er afholdt møder med Ældreråd og brugerråd.
Materialet fra Patientombuddet er udleveret.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Medicinhåndteringsprocessen
Nødkald
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Vi har deltaget i tværsektorielle møder vedr. utilsigtede hændelser, men der er ikke udarbejdet
analyser i specifikke hændelser.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Baggrunden for at lave en dybdegående analyse er der, hvor det har haft alvorlige
konsekvenser for borgerne. En anden type hændelser er der hvor hændelsen sker flere på
hinanden følgende gange og hvor der kan iværksættes forebyggende tiltag for det sker igen.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Der udarbejdes case på de utilsigtede hændelse som kunne ske andre steder. Casene sendes
anonyme ud til læring. Referater fra sagsbehandlermøder sendes til relevante
samarbejdespartnere og ledere. Materialet fra Patientombuddet sendes ud i organisationen
gennem sagsbehandlerne.
Andet:
Det er en udfordring at de utilsigtede hændelser ikke kan rapporteres til de afdelinger hvor
hændelsen er sket. Alle hændelser sendes til Esbjerg Kommune og ikke ud i de forvaltninger
hvor hændelsen skal skabe læring. Dette er en udfordring i det det er svært at følge op på
hvor der arbejdes med at skabe læring af de utilsigtede hændelser og hvor det ikke gør.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 149