Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Hovedstadsområdet og
Bornholm
Gladsaxe Kommune
Kommune
Kontaktoplysninger:
Forebyggelsescentret
Tine Hartmann Christensen
Søborg Hovedgade 200
2860 Søborg
E-post: softhc_gladsaxe.dk
Telefon:39575754/51283694
Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering,
møder, kurser, konferencer:
Psykiatri og Handicap (PH) har afholdt to tovholdermøde i de sociale bo- og aktivitets- og
samværstilbud, hvor temaerne har været: Den nationale rapport fra Patientombuddet, Mønstre
i medicin-hændelser og forslag til forebyggelse af disse, Forebyggelse og opsporing af
somatiske sygdomme (2 konkrete hændelser), Rammen for tværsektorielle hændelser
(vedtaget foråret 12) samt drøftelse af Patientombuddets OBS meddelelser, kvalitetssikringen
af de rapporterede hændelser, og udviklingen i de rapporterede hændelser, herunder forslag til
ny statistik. Derudover var der en tilbagemelding fra patientsikkerhedskonferencen, som var
blevet afholdt i efteråret.
Der har været afholdt et informationsmøde for lederne og de medicinansvarlige i PH’s tilbud
om en medicinauditmetode. Her fortalte risikomanageren fra Trænings- og Pleje-afdelingen om
medicinauditmetoden, som har til formål at mindske antallet af hændelser i forhold til
opbevaring af medicin, og doseringsfejl ved hjælp af et tjekskema. Tjekskemaet indgår som
bilag til PH’s medicinhåndteringsregler.
Løbende sparring og undervisning af de sociale tilbud.
Øvrige risikomagere: Afholdelse af tovholdermøder hver anden måned. Regelmæssige møder i
afdelingerne om information om UTH. Konference om patientsikkerhed i primærsektoren.
Kursus i sikker medicinhåndtering for alle assistenter i hjemmeplejen
Eksternt: Klyngemøder to gange årligt og regions-/kommunemøder to gange årligt.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
OBS- meddelelserne er blevet udsendt til tovholdere.
PH har drøftet Patientombuddets rapport om patientsikkerhedskulturen, herunder om at
andelen af anonyme rapporter kan ses, som et mål for om sikkerhedskulturen ændrer sig over
tid. I PH er der indtil videre ikke rapporteret anonyme hændelser.
Nødkald: Tjek af samtlige nødkald, udarbejdet arbejdsgangsbeskrivelse af opsætning og
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 351