Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

klagemateriale.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Nedenfor er listet eksempler på initiativer taget på baggrund af patientsikkerhedsanalyser:
• Afslutning på skadested uden indbringelse – sikring af lægefaglig konference i
situationen
• Konference med akutlæger ved tvivlsspørgsmål - sikring af lægefaglig konference
• Sikring af korrekt adresse ved disponering af ambulancer – undgå adresseforvekslinger
• Sikring af skadested (banelegemer) – undgå risiko for påkørsel af patient og
redningspersonale ved tilskadekomst på banelegemer
• Beslutningstagning på skadested – fokus på faktorer der påvirker situationsbevidsthed
og beslutningstagning
• Vurdering af patienter med sjældne tilstande - fokus på faktorer der påvirker
situationsbevidsthed og beslutningstagning, herunder opmærksomhed på de sjældne
men alvorlige tilstande
• Den akutte patient – samarbejde med praksissektoren om sikrere håndtering af denne
patienttype
• Tvangsindlæggelser – sikre processer ved behov for tvangsindlæggesle
• Sikker kommunikation – sikre processer ved mundtlig kommunikation
• Samarbejde med og overgang til hospital sikre processer ved overgang mellem
ambulance og hospital.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
I 2012 er gennemført to tværsektorielle kerneårsagsanalyser af alvorlige utilsigtede
hændelser. Samarbejdet i analyserne har været udbytterigt og præget af et stort ønske om
samarbejde og optimering af patientforløbene henover sektorerne. Analyserne har været
kulturudviklende, har været med til at skabe bedre samarbejdsrelationer og har øget
forståelsen for hinandens arbejdsgange, ydelser og vilkår.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Alle rapporterede utilsigtede hændelser gennemgår en form for analyse, hvor
læringspotentialet og spredningsstrategi vurderes.
Der gennemføres hændelsesanalyse eller kerneårsagsanalyse ved alle hændelser med en
faktuel score på 4 og 5, med mindre væsentlige forhold taler imod, som fx hvis der tidligere er
udført kerneårsagsanalyser herom. Begrundelsen for fravigelsen dokumenteres i forbindelse
med sagsbehandlingen af hændelsen.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
”Er du sikker?” meddelelser:
• Afslutning på skadested
• Sikring af identitet
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 294