Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

(både sygehusenes og regionens). I forbindelse med Sygehus Thy-Mors’ delvise overgang til
nyt IT på røntgenområdet, har der været nedsat et analyseteam på tværs af to sygehuse og
IT-organisationen, da kommunikationen omkring ændret praksis ikke var optimal, og at der
derved opstod misforståelser. Resultatet heraf er bl.a. blevet at patientsikkerhed skal være på
dagsordenen, når der laves større ændringer f.eks. på IT-området.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Der har været afholdt en tværsektoriel analyse i samarbejde med en kommune. På baggrund
af blandt andet denne analyse er det besluttet at oprette tværsektorielle møder mellem
risikomanager på sygehuset og risikomanagerne i de omkringliggende kommuner. Møderne vil
omhandle overgangene mellem sygehuset og kommunerne, og hvordan den bedste overgang
sikres for patienterne.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Alvorlige og dødelige hændelser drøftes med cheflægen, så hurtigt så muligt, og det besluttes
om der skal laves dyberegående analyse. Hver måned gennemgår risikomanager alle
utilsigtede hændelser med cheflægen og chefsygeplejersken med henblik på indsatsområder
og eventuelle dybdegående analyser på mindre alvorlige hændelser.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Årsrapport med mønstre og tendenser blev udarbejdet i foråret 2012. Rapporten blev
distribueret til ledelser og patientsikkerhedsnøglepersoner, men medførte ingen konkrete
indsatsområder. Sygehuset har udarbejdet instrukser om:
1. Rapportering og sagsbehandling
2. omsorg for personale, der har været involveret i UTH
3. Omsorg for patienter og pårørende der har været udsat for en UTH. Se www.PRI.rn.dk
under Sygehus Thy-Mors.
Andet:
Sygehuset er i gang med omorganisering af den kliniske ledelse og i den forbindelse indføres
entydig ansvarsfordeling i forhold til patientsikkerhed, da hver klinik, som de kliniske
afdelinger inddeles i, får en viceklinikchef, der bliver ansvarlig for patientforløb. Projekt
Patientsikkert Sygehus, som Sygehus Thy-Mors er en del af, er blevet forlænget, således at
det eksisterer til udgangen af 2013.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 18