Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

fast oplæg på den månedlige fællesintroduktion, samt på den lokale introduktion til nyt
personale.
Utilsigtede hændelser anvendes ad hoc, fx for at afdække hvilke hændelser der evt
omfatter vikarer, hændelser vedr. tryksår, udskrivelser etc. med henblik på at
understøtte den samlede forebyggende indsats.
Kvartalsvise møder med sagsbehandlere. I 2012 var det primært lokal håndtering
herunder videndeling der blev drøftet samt DPSD2- tips og tricks. Næste tema bliver
med deltagelse af IT virksomhedskoordinatoren med henblik på håndtering af
utilsigtede hændelser, der involverer IT.
Hver patientsikkerhedsrunde indledes med en drøftelse af afdelingens rapporterede
utilsigtede hændelser, inklusive opfølgning. I 2012 gennemførte vi 12
patientsikkerhedsrunder, enkelte med supplerende opfølgningsmøder.
Afholdelse af tre kurser for afdelingernes sagsbehandlere mhp oplæring i brugen af
DPSD2, herunder statistik. Dette er en løbende indsats.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
Region Hovedstadens generelle håndtering af OBS meddelelser og temarapporter er beskrevet
i delrapporten om regionens overordnede indsats inden for patientsikkerhed
OBS-meddelserne formidles i netværket af hospitalets Udviklings- og Kvalitetskoordinatorer og
til relevante afdelinger og/eller komitéer.
Der er ikke iværksat særlige initiativer på hospitalsniveau på baggrund af det udsendte
materiale.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Formidling af muligheden er sket via hospitalets nyhedsbrev, via hospitalets netværk af
Udviklings- og Kvalitetskoordinatorer og lokale initiativer.
Flere afdelinger har opsat en PC på gangen, hvor patienter og pårørende blandt andet kan
rapportere hændelser.
Pjecer og plakater er formidlet til afdelingerne og muligheden fremgår af lokal vejledning
vedrørende rapportering af utilsigtede hændelser. Ved alle patientsikkerhedsrunder tales så
vidt muligt med en patient/pårørende- fokus er på patientens oplevelser og erfaringer ift
patientsikkerhed i hele forløbet.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 276