Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Sydjylland og Fyn Kommune
Kerteminde
Kontaktoplysninger:
Sundhed og Pleje
Risk Manager, Minna Friemann
Borgmester Hansensvej 7, 1. sal
5300 Kerteminde
E-post: mlf_kerteminde.dk
Telefon:51503283
Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering,
møder, kurser, konferencer:
I 2012 har Sundhed og Pleje, Kerteminde Kommune haft særligt fokus på at styrke
sagbehandlerne i analyse af egne UTH med henblik på at skabe læring og dele denne nye
viden på tværs i organisationen. Derfor er der oprettet et UTH forum på tværs i organisationen
bestående af sagsbehandlerne (lokale ledere), Risk manager og øverste ledelse. Mødet varer 2
timer og afholdes hver 2. mdr. Den enkelte sagsbehandler sætter selv mål og iværksætter
relevante handlinger for arbejdet med UTH i egen afdeling. Mål og handlinger sættes inden for
rammerne af den overordnede strategi for arbejdet med UTH i Sundhed og Pleje.
Sagsbehandlerne evaluerer ved hvert møde, om målene er nået og deler deres erfaringer og
metoder med de andre sagsbehandlere. Risk manager noterer sagsbehandlernes individuelle
mål og handlinger og støtter op sagsbehandlernes analyser og tiltag lokalt, hvor der er behov
for det.
Det, at den øverste ledelse deltager i UTH forum fremmer implementering af Lov om UTH og
understreger, at dette område er vigtigt og skal prioriteres af de lokale sagsbehandlere.
Omvendt får ledelsen også indgående kendskab til de udfordringer og UTH, der skabes på
baggrund af plejepersonalet rammer og vilkår. Det øger forståelsen og viljen til at skabe
organisatoriske forandringer der bedre patientsikkerheden.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
På baggrund af OBS meddelser rettet mod kommunerne er Sundhed og Plejes instrukser og
arbejdsgange på disse områder gennemgået i ft. anbefalingerne.
På baggrund af temarapport om medicin i hjemmeplejen og plejebolig er Sundhed og Plejes
medicininstrukser og arbejdsgange blevet opdateret og samtlige plejepersonaler i plejebolig og
udegrupper har i 2012 været på 3 dages kursus i medicinhåndtering.
Der følges løbende op på UTH på medicinområdet på UTH forum.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Patienter og pårørendes mulighed for at rapportere UTH har været på dagsordenen på alle
beboer- og pårørenderådsmøder i 2012. Der opsættes i 2013 Sikkerpatient postkasse og
postkort på samtlige plejecentre. Men først skal der på UTH forum i januar laves
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 158