Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

sempelvis har anvendelsen af elevatorer med transport af akut dårlige patienter været i fokus,
såvel som telefonien til læger i akutte situationer.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
I Regionen har man et velfungerende tværsektorielt samarbejde. Repræsentanter fra kommuner
og sygehuse mødes hvert 2. måned og drøfter især hændelser i overgangene.
På sygehuset har man forsøgt at booste dette samarbejde yderligere ved, at:
• Sygehusets medarbejdere er oplært i, at risk manager skal kontaktes hvis der er opstået
tværsektorielle hændelser, som kræver en større analyse.
• Sygehusets medarbejdere er oplært i at indberette UTH om primær tjeneste (Andet opdagelsessted).
• Risk manager fra Holbæk kommune har holdt indlæg på PS netværksmøderne.
• Intranet og retningslinjer er opdateret med nødvendig viden og værktøjer.
I den tværsektorielle gruppe, sker der udover erfaringsudveksling og kvalitetsudviklende arbejde.
Pt. arbejdes der med en større opmærksomhed på at få indberettet tværsektorielle
hændelser vedr. infektioner. Dette arbejde har bidraget til at synliggøre adskillige problemstillinger
vedr. patienter der indlægges og udskrives med infektioner på tværs af sektorer i Regionen.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
• Regionen har man retningslinjer for dette. Heri er beskrevet at analyser skal igangsættes
ved:
• Dødelige/alvorlige hændelser hvor det vurderes at der er et læringspotentiale.
• Uventet dødsfald skal analyseres via KÅA modellen.
• På sygehuset har man i 2012 undervist sagsbehandlere i hændelsesanalysekonceptet
mhp. en ensartet og struktureret analyseform. Denne undervisning fortsætter i 2013.
• I 2013 skal arbejdes med en større spredning af læringen fra KÅA.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Lokale OBS meddelelser x2
Lokale PS nyhedsbreve x 3
Kontinuerlige faglige udmeldinger via intranet og mails.
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 194