Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

igangsættes enten hændelsesanalyse/kerneårsagsanalyse efter aftale med risikomanager.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Utilsigtede hændelser (UTH) - rapportering, analyse og læring af Vejledningen er opdelt i 3
afsnit:
1) Rapportering
2) Analyse
3) Ansvar
Formål
Formålet er at sikre:
• Ensartede procedurer for systematisk og rettidig rapportering og analyse af utilsigtede
hændelser
• At utilsigtede hændelser analyseres med henblik på at uddrage læring
• At implementere ændringer på baggrund af analyserne for at hindre gentagelser.
1. Rapportering
• 1.1 Definition
En utilsigtet hændelse defineres i denne sammenhæng som ”en ikke tilstræbt
begivenhed, der skader patienten, eller medfører risiko for skade som følge af
undersøgelse, pleje eller behandling eller mangel herpå.
Sundhedsloven forpligter sundhedspersoner til at rapportere utilsigtede hændelser,
samt kommunen og Sundhedsstyrelsen til at handle på indrapporteringen.
Ved sundhedspersoner forstås personer, der er autoriserede i henhold til særlig
lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses
ansvar jf. sundhedsloven § 6 stk. 2 og bekendtgørelse om autoriserede
sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig
virksomhed).
• 1.2 Hvad skal indrapporteres?
Ifølge Patientombuddet er det muligt at rapportere alle utilsigtede hændelser, men i
Hillerød Kommune er det besluttet, at der indtil videre er rapporteringspligt på følgende
områder:
-Medicinering: Fejl i forbindelse med ordination, dosering, administration og
dokumentation.
-Sektorovergange: Fejl i forbindelse med indlæggelse/udskrivelse fra hospital eller
samarbejde med egen læge.
-Patientuheld: Alle hændelser uanset alvorlighedsgrad og konsekvens for patienten.
F.eks. fald.
-Infektioner: F.eks. spredning af multiresistente bakterier eller diaré.
-Andre hændelser er rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er:
*At patienten dør
*At patienten får varige funktionstab
*At der skal foregå lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller
behandlingsintensivitet.
• 1.3 Hvem skal indrapportere?
Autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses ansvar. Det er
medarbejderne, der varetager indrapporteringen.
Ved rapportering til DPSD er rapportøren beskyttet af Sundhedsloves § 201: En
sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin
rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 364