Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

2013.
Prøvesvar
Usete prøvesvar har konstant bevågenhed. I 2012 har der været afholdt flere møder om dette.
Alle afdelinger har nu udarbejdet instrukser for, hvordan de håndterer prøvesvar.
Derudover har de rapporterede utilsigtede hændelser, kerneårsagsanalyser og
patientsikkerhedsrunder medført,
at der er udarbejdet ny vejledning samt actioncard i forbindelse med ”Forsvundne
patienter”. Actioncard er nu en del af alarmeringskortene på Hvidovre Hospital
at der er udarbejdet actioncard for patienter der er dobbeltindlagt på Hvidovre Hospital
gennemgang af automatiske døre med henblik på at øge sikkerheden for patienterne
gennemgang af strømforsyningen på hele hospitalet
udskiftning af EKG-udstyr på Amager Hospital iværksat.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser
Organisering af brugerrettigheder i Dansk PatientSikkerheds Database (DPSD) gør, at
risikomanagerne ikke kan trække, hvor mange utilsigtede hændelser sekundær sektor
rapporterer med primær sektor som hændelsessted. Dette betyder, at hospitalerne reelt ikke
ved, hvilke hændelsestyper det drejer sig om.
Erfaringen siger, at de utilsigtede hændelser primær sektor rapporterer om sekundær sektor –
med hospitalet som hændelsessted - primært omhandler medicineringsproblematikker. Fælles
medicineringskort vil, når det bliver implementeret, kunne afhjælpe flere af disse. De fleste
sager, der rapporteres med Hvidovre Hospital som hændelsessted er med ingen eller mild
skade.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser
Region Hovedstadens generelle kriterier for at gennemføre dybdegående analyser af utilsigtede
hændelser er beskrevet i den regionale vejledning Utilsigtede hændelser (UTH) og
nærhændelser, identifikation, rapportering, sagsbehandling, analyse og læring af.
Indholdet er beskrevet delrapporten om regionens overordnede indsats inden for
patientsikkerhed.
På Amager og Hvidovre Hospital har man i 2012 udarbejdet 11 lokale kerneårsagsanalyser og
fire tværgående analyser.
Flere af analyserne er iværksat på baggrund af alvorligheden for patienten, mens andre er
iværksat på baggrund af potentiel læring af hændelsen.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Resumé af organisationens faglige udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links. Efter
fusionen mellem Amager og Hvidovre Hospital er Intranettet ligeledes lagt sammen. I 2012
har der pågået (og pågår) en omfattende revidering af ”hjemmesiden for patientsikkerhed”.
Nu kan man blandt andet orientere sig i resumeer af udarbejdede kerneårsagsanalyser.
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 257