Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

More documents

Recommendations

Info

Sjælland Region - sygehusområdet Sygehus Nord Køge Sygehus Roskilde Sygehus Holbæk Sygehus Kontaktoplysninger: Kvalitetsafdelingen Carina Holst Christensen Ny Østergade 7-13 4000 Roskilde E-post: carh_regionsjaelland.dk Telefon: 47 321 093 Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering, møder, kurser, konferencer: • De utilsigtede hændelser danner grundlag for en stor del af arbejdet med patientsikkerhed. Utilsigtede hændelser har været et tema på: • Diverse lokale netværksmøder for patientsikkerhedsansvarlige, kvalitetsnøglepersoner og hygiejnenøglepersoner. • Indgår i uddannelsen af patientsikkerhedsansvarlige og sagsbehandlere og hygiejnenøglepersoner. • Kvalitetsrådsmøder • Clostridium difficile Udbrudsgruppemøder • Regionale hygiejneudvalgsmøder • Staff meetings • Møder i den Regionale Lægemiddelkomité og møder i det Regionale patientsikkerhedsudvalg. • 2 x konferencer for patientsikkerhedsfolk. Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter fra Patientombuddets læringsenhed: Alle OBS meddelelser sendes ud til organisationen og link hertil kan findes på sygehusets intranet. Metabolisk acidose. Udsprang af en hændelse på ”vores” sygehus. I forvejen var der i sygehuset lavet en KÅA. OBS meddelelsen gjorde at der blev sat et brede fokus på problematikken og KÅA på tværs af DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 192
sygehuset og der blev iværksat kvalitetsforbedrende tiltag. Smerteplastre. Har igennem hele året været et fokusområde i hele regionen. Der er nu lavet ændringer i medicinmodulet OPUS samt undervisningsmateriale i korrekt anvendelse af OPUS. Der følges løbende op på om antallet af UTH bliver færre/ændres i 2013. Det er endnu for tidligt at evaluere de nye tiltag. Enhedsfejl på recepter på Victoza?? Dysfagi. På baggrund af rapporten blev der nedsat en tværgående temagruppe. Det blev samtidig indskærpet at hændelser med Dysfagi også er utilsigtede hændelser og bør rapporteres. Risk manager laver månedlige udtræk på ”Dysfagi” og sender rapport til temagruppen. Tarmperforation. Rapporten blev udsendt til Afdelingsledelserne inden jul samt til patientsikkerhedsansvarlige. Det er ikke besluttet hvordan rapporten skal danne grundlag for patientsikkerhedstiltag på sygehuset. Rapporten indgår i slutningen af januar i en kerneårsagsanalyse og på baggrund heraf iværksættes kvalitetsforbedrende indsatser på sygehuset. Årets temarapporter har generelt givet lidt "opstandelse" på sygehusene. Især i lægegruppen stilles der spørgsmålstegn ved evidens grundlaget af rapporterne. Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser: • Siden muligheden for at patienter og pårørende kom i sommeren 2011 har der været løbende fokus herpå. • Emnet har været op flere gange i patientsikkerhedsnetværket. • Patienter og pårørende har i større grad deltaget i fokusgruppeinterviews og patientsikkerhedsrunder. • UTH ‘er fra patienter og pårørende afrapporteres til sygehusledelsen. • UTH ‘er inddrages i det øvrige kvalitetsarbejde. • Materiale til patienter og pårørende kan rekvireres på sygehuset og information kan findes på. Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats: Der har på sygehuset været gennemført 13 KÅA, som alle sætter fokus en lang række af patient risici. Især indenfor kommunikation er der arbejdet med forbedringer såsom kommunikation imellem kontaktlæge og kontakt sygeplejersken. Derudover har der været fokus på BOS skemaer da det har vist sig at selvom man BOSér korrekt, kan patienten overses i forhold til forværring af AT. Dette har medført at BOS skemaer er under revision. Der er arbejdet med implementering af kvartalsvise patientsikkerhedsrunder. Disse runder har givet meget viden til afdelingerne vedr. logistiske problemstillinger, medicinsk udstyr ol. Ek- DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 193
Page 1 and 2:
Årsberetning 2012 Del 2. Bidrag fr
Page 3 and 4:
Indhold Bidragene fra sundhedsvæse
Page 5 and 6:
Sjælland Psykiatrien Region Sjæll
Page 7 and 8:
Spørgeskemaet indeholder en side m
Page 9 and 10:
omhandler medicinmodulet og/eller F
Page 11 and 12:
kategoriseret som ”dødelig” fo
Page 13 and 14:
Risikomanager har deltaget i region
Page 15 and 16:
også på at få udpeget en patient
Page 17 and 18:
Nordjylland Region - sygehusområde
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
• TOKS-skema/Mobil Akut Team pakk
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Nordjylland Region - primær sundhe
Page 27 and 28:
Nordjylland Region - andet.Præhosp
Page 29 and 30:
Nordjylland Privat sygehus Aleris-H
Page 31 and 32:
Nordjylland Privat sygehus Artros P
Page 33 and 34:
Nordjylland Privat sygehus Privatho
Page 35 and 36:
Nordjylland Kommune Brønderslev Ko
Page 37 and 38:
Alt i alt vurderes OBSmeddelelser a
Page 39 and 40:
Gentagne UTHer af samme type, eller
Page 41 and 42:
sygehuse. Organisationens kriterier
Page 43 and 44:
Tværsektoriel korrespondance: •
Page 45 and 46:
Organisationens kriterier for at la
Page 47 and 48:
Her mangler jeg præcisering af hva
Page 49 and 50:
Andet: DPSD Årsberetning 2012 del
Page 51 and 52:
- Brandrisiko hos beboere på pleje
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Midtjylland Region - sygehusområde
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Resumé af udmeldinger, publikation
Page 63 and 64:
Patientsikkerhedsrisici der er gjor
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
uhensigtsmæssige arbejdsgange i re
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Ingen af de udsendte publikationer
Page 73 and 74:
med 130 deltagere fra regionens hos
Page 75 and 76:
Erfaringer med tværsektorielle ana
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Midtjylland Privat sygehus Aleri-Ha
Page 81 and 82:
Midtjylland Privat sygehus Aleris-H
Page 83 and 84:
Midtjylland Privat sygehus AROS Pri
Page 85 and 86:
Midtjylland Privat sygehus Ciconia
Page 87 and 88:
Midtjylland Kommune Favrskov Kommun
Page 89 and 90:
Midtjylland Kommune Hedensted Konta
Page 91 and 92:
Midtjylland Kommune Herning Kommune
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
hændelsesstedet ønsker at risikom
Page 101 and 102:
Information af patienter og pårør
Page 103 and 104:
Midtjylland Kommune Randers Kommune
Page 105 and 106:
Midtjylland Kommune Ringkøbing-Skj
Page 107 and 108:
Midtjylland Kommune Silkeborg Konta
Page 109 and 110:
Midtjylland Kommune Skanderborg Kom
Page 111 and 112:
Midtjylland Kommune Skive Kommune K
Page 113 and 114:
Midtjylland Kommune Struer Kommune
Page 115 and 116:
Midtjylland Kommune Syddjurs kommun
Page 117 and 118:
Midtjylland Kommune Viborg Kommune
Page 119 and 120:
Midtjylland Kommune Aarhus Kommune
Page 121 and 122:
Sydjylland og Fyn Region - sygehuso
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Sydjylland og Fyn Region - praksiso
Page 129 and 130:
Aktiviteter i forbindelse med opfø
Page 131 and 132:
systemteoretisk tankegang. I tillæ
Page 133 and 134:
egionalt niveau er behovsstyret ud
Page 135 and 136:
lidt erfaring med disse. Analyserne
Page 137 and 138:
Kvalitetsledelsen har meldt ud, at
Page 139 and 140:
Sydjylland og Fyn Privat sygehus Hj
Page 141 and 142: Sydjylland og Fyn Privat sygehus Ko
Page 143 and 144: Sydjylland og Fyn Privat sygehus Pr
Page 145 and 146: Resumé af udmeldinger, publikation
Page 147 and 148: Håndtering af Medicin - et værkt
Page 149 and 150: informeres om medicinhåndterinen.
Page 151 and 152: Organisationens kriterier for at la
Page 153 and 154: disse blevet distribueret ud til at
Page 155 and 156: Ikke nogen aktuelle. Organisationen
Page 159 and 160: implenterings- og evalueringstrateg
Page 161 and 162: Erfaringer med tværsektorielle ana
Page 163 and 164: Alle rapporteringer med alvorlighed
Page 165 and 166: iværksat for at reducere sandsynli
Page 167 and 168: vejledning ved AMK-personalet har v
Page 169 and 170: forskellige typer af UTH vedrørend
Page 171 and 172: - Temarapporten vedr. medicinhåndt
Page 173 and 174: Sydjylland og Fyn Kommune Svendborg
Page 175 and 176: Sydjylland og Fyn Kommune Svendborg
Page 179 and 180: selvmord efter udskrivelse fra psyk
Page 181 and 182: indtil nu. Erfaringer med tværsekt
Page 185 and 186: den ene gruppe ønsker vi at søge
Page 187 and 188: I forhold til OBS meddelelser vedr.
Page 189 and 190: Sjælland Region - sygehusområdet
Page 191: Andet: Vi har med at udvikle KÅA-m
Page 195 and 196: Sjælland Region - sygehusområdet
Page 197 and 198: Sjælland Region - praksisområdet
Page 199 and 200: Sjælland Region - primær sundhed
Page 201 and 202: Sjælland Region - andet.Præhospit
Page 203 and 204: Sjælland Region - andet. Region Sj
Page 207 and 208: Erfaringer med tværsektorielle ana
Page 211 and 212: Pjece til personalet vedr. utilsigt
Page 213 and 214: Sjælland Privat sygehus Hospitalet
Page 215 and 216: Sjælland Privat sygehus Privathosp
Page 217 and 218: Sjælland Privat sygehus Roskilde P
Page 219 and 220: Sjælland Privat sygehus Skovhus Pr
Page 221 and 222: Sjælland Kommune Faxe Kommune Kont
Page 223 and 224: Sjælland Kommune Greve Kommune Kon
Page 225 and 226: Sjælland Kommune Guldborgsund Komm
Page 227 and 228: Sjælland Kommune Kalundborg kommun
Page 229 and 230: Sjælland Kommune Køge Kommune Kon
Page 231 and 232: Sjælland Kommune Lejre Kommune Kon
Page 233 and 234: Sjælland Kommune Lolland Kommune K
Page 235 and 236: omfang af samme type af hændelser,
Page 237 and 238: forbrændt, da der gik ild i en syn
Page 239 and 240: Genoplivning - revidering af proced
Page 241 and 242: Udarbejdelse af instrukser: • Aku
Page 243 and 244:
Sjælland Kommune Roskilde Kommune
Page 245 and 246:
Sjælland Kommune Slagelse Kontakto
Page 247 and 248:
Sjælland Kommune Slagelse kommune
Page 249 and 250:
Andet: DPSD Årsberetning 2012 del
Page 251 and 252:
udføre opgaven gennem oplæring. S
Page 253 and 254:
Sjælland Kommune Vordingborg Konta
Page 255 and 256:
Hovedstadsområdet og Bornholm Amag
Page 257 and 258:
2013. Prøvesvar Usete prøvesvar h
Page 259 and 260:
hændelse. Der henvises til at få
Page 261 and 262:
kommunens risikomanager. Alle rappo
Page 263 and 264:
Page 265 and 266:
Der er afholdt en workshop for PSK-
Page 267 and 268:
dagligt gennem hele indlæggelsesfo
Page 269 and 270:
Hovedstadsområdet og Bornholm Glos
Page 271 and 272:
Trombolysebehandling - Der er udarb
Page 273 and 274:
og hos Patientvejlederen på Herlev
Page 275 and 276:
Hovedstadsområdet og Bornholm Hill
Page 277 and 278:
Page 279 and 280:
Hovedstadsområdet og Bornholm It,
Page 281 and 282:
Hovedstadsområdet og Bornholm Regi
Page 283 and 284:
eskrevet delrapporten om regionens
Page 285 and 286:
Initiativer der er taget på baggru
Page 287 and 288:
Hovedstadsområdet og Bornholm Prak
Page 289 and 290:
• Undervisningsaktiviteter • Op
Page 291 and 292:
samt forslag til indsatsområder i
Page 293 and 294:
kerneårsagsanalyser. INVOLVERING A
Page 295 and 296:
Hovedstadsområdet og Bornholm Regi
Page 297 and 298:
Faglige netværk om Sikker Kirurgi
Page 299 and 300:
Page 301 and 302:
hospitaler. • Håndhygiejne En en
Page 303 and 304:
Eksempler på læringsudbyttet af a
Page 305 and 306:
• Broberg, O., Edwards, K., Niels
Page 307 and 308:
Ingen. Organisationens kriterier fo
Page 309 and 310:
Kvalitetsledelsen har meldt ud, at
Page 311 and 312:
Page 313 and 314:
) Skadens omfang, konsekvenser og p
Page 315 and 316:
Hovedstadsområdet og Bornholm Kild
Page 317 and 318:
Mål: Det forventes, at der kan ses
Page 319 and 320:
Hovedstadsområdet og Bornholm Køb
Page 321 and 322:
Hovedstadsområdet og Bornholm Nør
Page 323 and 324:
Hovedstadsområdet og Bornholm Tere
Page 325 and 326:
Hovedstadsområdet og Bornholm Øje
Page 327 and 328:
Page 329 and 330:
hjemmeplejen, da de skal sikre at m
Page 331 and 332:
andet. Patientsikkerhedsrisici der
Page 333 and 334:
Tryksår Erfaringer med tværsektor
Page 335 and 336:
Page 337 and 338:
fremtidige fald Resumé af udmeldin
Page 339 and 340:
Page 341 and 342:
Personalet er informeret om mulighe
Page 343 and 344:
Hovedstadsområdet og Bornholm Fred
Page 345 and 346:
Hovedstadsområdet og Bornholm Fred
Page 347 and 348:
Hovedstadsområdet og Bornholm Fure
Page 349 and 350:
Hovedstadsområdet og Bornholm Gent
Page 351 and 352:
Hovedstadsområdet og Bornholm Glad
Page 353 and 354:
Hovedstadsområdet og Bornholm Glos
Page 355 and 356:
Hovedstadsområdet og Bornholm Grib
Page 357 and 358:
Hovedstadsområdet og Bornholm Hals
Page 359 and 360:
Hovedstadsområdet og Bornholm Hels
Page 361 and 362:
f.eks. øjendråber • Den medarbe
Page 363 and 364:
Hovedstadsområdet og Bornholm Hill
Page 365 and 366:
ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæ
Page 367 and 368:
Hovedstadsområdet og Bornholm Hvid
Page 369 and 370:
Hovedstadsområdet og Bornholm Høj
Page 371 and 372:
Hovedstadsområdet og Bornholm Hør
Page 373 and 374:
Hovedstadsområdet og Bornholm Ish
Page 375 and 376:
Hovedstadsområdet og Bornholm Køb
Page 377 and 378:
Hovedstadsområdet og Bornholm Lyng
Page 379 and 380:
Hovedstadsområdet og Bornholm Rude
Page 381 and 382:
Hovedstadsområdet og Bornholm Rød
Page 383 and 384:
Hovedstadsområdet og Bornholm Sund
Page 385 and 386:
Page 387 and 388:
• Fald • Tryksår • Infektion
Page 389:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidr
show all

Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?