Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Fra ledelsen og risikomanageren får kendskab til hændelsen, skal igangsætning af analyse ske
hurtigst muligt. Ledelsen skal understøtte, at tiden fra analysestart til rapporten er godkendt
bliver kortest mulig. Det er i 2012 lykkedes, at nedbringe den samlede sagsbehandlingstid fra
en median på 110 dage i perioden før årsskiftet 2012 til 77 dage i 2012.
Kerneårsagsanalyserapporten godkendes endeligt af det enkelte hospitals- /centerledelse og
direktionen i Region Hovedstadens Psykiatri.
I analyser, hvor flere hospitaler/ psykiatrien/apotek er involveret (tværgående analyser),
varetager Enhed for Patientsikkerhed risikomanagerfunktionen. Tværgående analyser
godkendes sædvanligvis endeligt i kredsen af vicedirektører.
Handlingsplaner, der udspringer af kerneårsagsanalysen, skal altid have påført en tidsfrist
samt entydig placering af, hvem der har ansvar for gennemførelsen. Opfølgning på
handleplaner varetages af ledelsessystemet.
Øvrige utilsigtede hændelser videreformidles internt i regionen til relevante instanser og
nøglepersoner med henblik på læring, videnspredning og ikke mindst som grundlag for
ændringer i praksis. Rapporterede hændelser bliver regelmæssigt videreformidlet til
stabsfunktioner, der har ansvaret for fx it-systemer, patienttransport, indkøb og udstyr,
visitation og sektorovergange samt de regionale komiteer og arbejdsgrupper m.v. vedrørende
hjertestop, bygnings- og forsyningssikkerhed, lægemidler, hygiejne, kræft, AK-behandling,
lægemiddelforvekslinger, sikker kirurgi og andre områder. Ud over at overvåge mønstre og
tendenser på tværs af hospitaler i regionen er tanken, at bidrage til at fastholde et
ledelsesmæssigt fokus på patientsikkerhedsarbejdet.
I 2012 blev der i hele Region Hovedstaden gennemført i alt 84 lokale kerneårsagsanalyser,
heraf 28 tværgående analyser, der involverer flere hospitaler og/eller sektorer.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
PUBLIKATIONER
• Annemarie Hellebek og Peter Skjøt, Patientsikkerhed i Basisbog i Diagnostiske fag,
Kapitel om patientsikkerhed, Munksgaard, 2012.
• Ole Broberg, Kasper Edwards, Jacob Nielsen, Tanja Hartmann, Else Momme og Werner
Sperschneider. Brugere omkring bordet fremmer innovation - Bordsimulation er et
effektivt værktøj til at forny organisering og indretning af afdelinger. Tidsskrift for
sundhedsvæsen, august 2012.
• Henning Boje Andersen, Jacob Nielsen et al. Validation of taxonomy of failures and
causes of handover patient safety incidents. 2.nd Nordic Conference on Research in
Patient Safety and Quality in Healthcare, Copenhagen 6-7 march 2012.
• Edwards, Kasper, Nielsen, Jacob et.al. Using Explorative Simulation to Drive User-
Centered Design and IT-Development in Healthcare, 11th International Probabilistic
Safety.
• Assessment and Management Confe¬rence & The Annual European Safety and
Reliability Conference, Jointly Organized by ESRA and IAPSAM, Finland, 25–29 June
2012.
• Boje, Henning, Nielsen, Jacob et al. Clinical Overview of Test Results. 11th International
Probabilistic Safety Assessment and Management Conference & The Annual European
Safety and Reliability Conference, Jointly Organized by ESRA and IAPSAM, Helsinki,
Finland, 25–29 June 2012.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 304