Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

• TOKS-skema/Mobil Akut Team pakke under implementering
• Sikker Kirurgi pakke under implementering
• Sepsispakke under implementering
• Tryksårspakke under implementering
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
UTH-klinik” er et projekt mellem Sygehus Vendsyssel, Frederikshavn Kommune, praksis og
apotek, hvor vi, på tværs af sektorer, analyserer og udarbejder handleplaner for UTH, sket i
overgange mellem sektorerne. Sygehuset har deltaget i 5 ”UTH-klinikker” i Frederikshavn
kommune og 1 tilsvarende i Hjørring kommune. Emner har været medicinering, opfølgning og
ansvar i forhold til ordination og udlevering af specialmedicin, infektionshygiejne, håndskrevne
recepter og kommunikation via TSM (tværsektorielle meddelelser og Medcom 7 standarder).
Psykiatri og Sygehus Vendsyssel har afholdt tværsektoriel kerneårsagsanalyse efter patient
efter selvmordsforsøg afgår ved døden. Læring og forbedringstiltag i begge sektorer, hvor der i
lægegruppen på Sygehus Vendsyssel er fokus på implementering af retningslinje vedrørende
”Psykiatrisk Tilsyn på Sygehus Vendsyssel” samt brug af lægemiddelkataloget i forhold til
afgiftning.
Sygehus Vendsyssel har rapporteret UTH, som udløste regional kerneårsagsanalyse. På
baggrund af overgang fra gamle til nye systemer havde man på et sygehus i samarbejde med
KoncernIT fravalgt at sende papir/overflade advi om foreliggende røntgenbeskrivelser, trods
elektronisk advi ikke kunne sendes i overgangsperiode på 6 måneder. Henvisende afdelinger
havde ikke viden, om hvornår en røntgenbeskrivelse forelå, og dermed var der risici på
forsinket patientforløb og udredning. Fokus på sikker kommunikation, patientsikkerhed i ITbeslutninger
og implementering af PRI-dokumenter.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Dybdegående analyser igangsættes altid ved UTH med dødeligt udfald. Dybdegående analyser
kan igangsættes ved alvorlige hændelser på initiativ af cheflæge, riskmanager,
afdelingsledelse eller patientsikkerhedsnøgleperson. Det sker især ved tværgående UTH, og
hvor der åbenlyst er behov for forebyggende tiltag/læring. Der vil ved begge kategorier af
hændelser ofte være øjeblikkelige tiltag, uanset om hændelsen indgår i en dybdegående
analyse. Riskmanager er proceskonsulent på dybdegående analyser af UTH kategoriseret som
enten ”alvorlige” eller ”dødelige”, og cheflægen deltager i videst mulige omfang i alle
kerneårsagsanalyser. Cheflægen/riskmanager får ugentligt udtræk af sidste uges UTH
kategoriseret som ”alvorlig” eller ”dødelig”.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Statusrapport Patientsikkerhed 1. juni 2011 til 1. juni 2012, af Vivi Pedersen. Årsstatistik og
beskrivelse af utilsigtede hændelser, klassifikation, ddkm, på sygehus- og afdelingsniveau. Der
er eksempler på UTH og forbedringstiltag gennem hele rapporten.
• Indsigt og Udsyn ,Nr. 2, juni 2012, 6. årgang.
Utilsigtede hændelser og Sundhedsloven, af V. Pedersen, riskmanager. Omhandler
sundhedsloven paragraf 61 omkring definition, pligt, anonymitet og beskyttelse af
rapportøroplysninger.
• Indsigt og Udsyn, Nr. 3, oktober 2012, 6. årgang.
Det nytter at rapportere en UTH, af Vivi Pedersen, riskmanager. Fokus på hvordan man
rapporterer, og hvad der sker af analyse og sagsbehandling efter en rapportering med
eksempler fra flere afdelinger på forbedringstiltag efter rapportering.
• Indsigt og Udsyn, Nr. 4, december 2012, 6. årgang.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 21