Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Hovedstadsområdet og
Bornholm
Lyngby-Taarbæk Kommune
Kommune
Kontaktoplysninger:
Center for Sundhed og Kultur
Marianne Bøtcher og Charlotte Dorph Lyng
Toftebæksvej 12
2800 Kgs. Lyngby
E-post: cdly_ltk.dk
Telefon:45973375
Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering,
møder, kurser, konferencer:
• Styregruppemøder x 4
• Decentrale sagsbehandlere x 5
• Undervisning decentralt x 10
• Afdelingsmøder x 2
Kurser:
• Dansk Selskab for Patientsikkerheds årsmøde
• Nationalt kommunemøde Koldng
• Uddannelsesdag, nov Fredericia
• Klyngemøder x3
• Arbejdsgruppe under Samordeningsudvalget x 1
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
Nødkald: sikret at alle procedurer er opdateret, meldt ud til alle relevante ledere og
sagsbehandlere
Manglende førstehjælp: Set procedurer igennem, meldt ud til sagsbehandlere til videre info.
Udarbejdet kerneårsagsanalyse på baggrund af event på psykiatrisk bosted.
Dysfagi:Udarbejdet instrukser som sikrer tidlig opsporing af evt dysfagiproblemer og undervist
ernæringspersonalet i samme. Implementeret i hele organisationen.
Medicin: Redigeret de lokale instrukser ud fra de anbefalinger der blev udsendt.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Ikke noget endnu
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 377