Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Midtjylland Kommune
Skanderborg Kommune
Kontaktoplysninger:
Fagsekretariatet Ældre og Handicap
Jette Ishøy
Rådhuspladsen 1
8362 Hørning
E-post: jli_skanderborg.dk
Telefon:25322942
Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering,
møder, kurser, konferencer:
Skanderborg Kommune har valgt en decentral organisationplan i forhold til Udvidet lov om
patientsikkerhed. Risikomanger er initialmodtager og videresender til risikokoordinatorerne.
14 sagsbehandlende risikokoordinatorer som i samarbejde med lokale ledere analyserer,
behandler og laver lokale handleplaner på de utilsigtede hændelser.Utilsigtede hændelser er et
generelt pkt. på gruppemøderne i hele organisationen.
RM mødes med procesgruppen ( gruppe sammensat af ledere fra ældre,beskæftigelse og
sundhed,børn og unge,handicap og psykiatri,ældrechefen) x 2 årligt mhp. på at udfærdige
årsrapport med anbefalinger til kontraktcheferne ude i områderne.
De 14 risikokoordinatorer og risikomanager mødes x 4 årligt mhp. på at skabe læring på tværs
i kommunen.
Skanderborg Kommune deltager i et Netværkssamarbejde i Horsensklyngen x 2 årligt mhp.
sagsbehandling og analyse af hændelser i sektorovergangen,dele erfaringer, sikre smidige
sagsgange,samt sikre let adgang til information på tværs af sektorer.
Skanderborg Kommune deltager i TSN i Regionen x 2 årligt.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
OBS meddelser: Der er iværksat gennemgang af organisationens nødkald og procedurer i
forbindelse med nødkald. Smerteplaste har været tema hos hjemmesygeplejerskerne i
Kommunen.
Temarapporter: Medicin i hjemmepleje og plejeboliger har været brugt i forbindelse med
debat om de mange indrapporterede hændelser på medicinområdet. Medicininstruks i
Kommunen er i den forbindelse revideret. Mange mindre lokale handleplaner i
plejecentre,bosteder og frit valgsområdet mhp. at forbedre medicin håndteringen på
medicinområdet - inspiration fra ovenstående rapport.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Generelt er henvist til oplysninger om folder/pjecer på Dansk Patient Sikkerheds Database.
Alle risikokoordinatorer er informeret mhp. på at videregive informationen til lokale ledere og
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 109