Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

- Brandrisiko hos beboere på plejehjem, som ryger. Her er lavet screeningsredskab og instruks
for forebyggelse af brand hos beboere på plejehjem.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Der har kun været en enkelt tværsektoriel hændelse, som har været genstand for fælles
analyse. Erfaringen var, at alle parter var velvilligt instillede på at analysere og lære af
episoden, men der var uenighed om, hvorvidt der var tale om en reel UTH. Der er nok flere
tværsektorielle hændelser, end der bliver analyseret på. Der kan være en lang proces fra at
hændelsen sker, bliver indrapporteret og indtil analysen af hændelsen.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Kriterierne for at lave dybdegående analyser er:
- At der er et læringspotentiale
- Alvorlighed - der skal en vis reel eller potentiel alvorlighed til, førend der laves dybdegående
analyse.
- Hyppighed
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Der er lavet retningslinjer og instrukser for rapportering, sagsbehandling og handleplaner.
Disse ligger på kommunens intranet, hvor alle de øvrige sundhedsfaglige instrukser og
retningslinjer ligger. I ovenstående er også beskrevet kommunens organisering af
patientsikkerhedsarbejdet samt hvorledes, der tages hånd om berørte af en UTH, såvel "ofre"
som medarbejdere.
Andet:
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 51