Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Sydjylland og Fyn Kommune
Esbjerg Kommune
Kontaktoplysninger:
Sundhed & Omsorg
Lisbeth Holm
Torvegade 74
6700 Esbjerg
E-post: lila_esbjergkommune.dk
Telefon:76161771
Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering,
møder, kurser, konferencer:
Risikomanager har deltaget i Patientsikkerhedskonferencen i Kolding i oktober 2012.
Sagsbehandler møder: Der har været afhold 3 sagsbehandler møder hvor tværgående temaer
er blevet drøftet og hvor anvendlese af DPSD2 er blevet drøftet samt hvordan man
sagsbehandler og arbejder med de rapporterede utilsigtede hændelser. Der er blevet afholdt
løbende møder med de enkelte sagsbehandlere i forbindelse med at analysere hændelserne.
Ældrerådet: Ældrerådet er blevet informeret i januar måned om hvordan man kan rapportere
utilsigtede hændelser som borger eller som pårørende.
Brugerråd: Der har været afholdt 5 informationsmøder for brugerrådene i Esbejrg Kommune
omkring rapportering af utilsigtede hændelser.
Der har været afholdt møder med de omkring liggende kommuner for at skabe læring af
hinanden både i forhold til måden at håndtere utilsigte hændelser på samt udarbejde
informationsmateriale til medarbejderne Der udarbejdes en årsrapport over antallet af
utilsigtede hændelser og hændelseskatagorier.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
Vedr. sen eller ingen reaktion på nødkald i kommunerne: Materialet er sendt ud til
sagsbehandlere og ledere i kommunen og der er sket en opfølgning på om nødkaldenes
driftsikkerhed. Proceduren for besvarelse af nødkald. Desuden er det besluttet at der
udarbejdes en hændelsesanalyse hvis der rapporteres en utilsigtet hændelse på besvarelse af
nødkald.
Vedr. førstehjælp til kritisk syge borgere er der udarbejdet standarder som skal følges.
Problematikken er ligeledes drøftet i forvaltningen
Der er udarbejdet nyt materiale til medicinhåndteringen og alle sygeplejersker og ledere er
blevet undervist i materialet. Efterfølgnende skal alle øvrige medarbejdere undervises og
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 148