Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Hovedstadsområdet og
Bornholm
dragør.
Kommune
Kontaktoplysninger:
Plejehjem Dragør Gr. 3.
Tina kindler Hansen
Engvej 20
2771 Dragør
E-post: tinaha_dragoer.dk
Telefon:32891713
Aktiviteter i forbindelse med opfølgningen på utilsigtede hændelser, fx. organisering,
møder, kurser, konferencer:
Alle gruppeledere har ved en utilsigtet hændelse, taget den op på et morgenmøde, hvor
hændelsen bliver drøftet.
Der er yderligere lavet tiltag i forhold til utilsigtede hændelser som omhandler medicin. Vi har
på stedet lavet et specifikt skema til dette område, da vi efter gennemgang har fundet, at det
ofte er der, der sker fejl. Vi har på baggrund af skemaet indført et system hvor det faste
personale skal tjekke af i forhold til om medicin er givet.
Vi har oprettet en arbejdsgruppe på tværs i vores sektor med specifik fokus på utilsigtede
hændelser.
Initiativer der er taget på baggrund af udsendte advarsler, OBS-meddelelser og temarapporter
fra Patientombuddets læringsenhed:
Vi har endnu ikke haft belæg for yderligere tiltag end i forhold til vores medicin problematik.
Information af patienter og pårørende om rapportering af utilsigtede hændelser:
Vi har på vores lokale områder informeret vores pårørende om muligheden for at inrapportere
UTH.
Patientsikkerhedsrisici der er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats:
Vi har haft fokus på fejlmedicinering, hvor vi har indskærpet overfor personalet at de skal
tjekke medícinlister før indgift.
Vi har oprettet en arbejdsgruppe som specifikt tager sig af udarbejdelse af instruks for at sikre
rutiner omkring medicin håndtering. Vi har udpeget nøglepersoner som skal
undervise/instruere hjælpere i korrekt medicin givning.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
På nuværende tidspunkt har vi ikke arbejdet tværsektorielt.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 338