Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Der er i efteråret 2012 startet et samarbejde op mellem Kolding Sygehus og de
omkringliggende kommuner ang. tværsektorielle hændelser. Dette samarbejde er dog stadig i
en indledende fase.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Sagsbehandleren er ansvarlig for at der gennemføres analyser af de hændelser i eget område,
der har eller kunne have haft mindre alvorlige, alvorlige eller dødelige konsekvenser for en
borger. Analysen gennemføres i samarbejde med relevante ledere og medarbejdere og evt.
risikomanageren for området. Hvis der er flere hændelser inden for samme tema og område,
kan sagsbehandleren også her vælge at gennemføre en analyse.
Resumé af udmeldinger, publikationer, hjemmesider og links:
Vi har rost to af kommunens plejecentre, der i efteråret 2012 har været særlig gode til at
rapportere på kommunens intranet, hvor der var en kort tekst fra hvert plejecenter omkring
hvordan de arbejde med de utilsigtede hændelser, så andre af kommunens institutioner kunne
læse om de gode erfaringer.
Styregruppen gennemgår kvartalvise statusrapporter til intern brug. Der udarbejdes én gang
årligt en årsrapport, der efter gennemgang i styregruppen bliver sendt til relevante politiske
udvalg.
Utilsigtede hændelser har egen side på kommunens intranet med bl.a. vejledninger om
rapportering og sagsbehandling samt link til DPSD.
Andet:
Med inspiration fra ISBAR har vi udviklet lommekort; et til rapportør og et til sagsbehandlere.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 161