Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

Eksempler på læringsudbyttet af analyserne:
• Etablering af en klinik til at varetage blodfortyndende behandling.
• National tjekliste til sikker kommunikation på tværs af sektorer ved efterlysning af
personer idømt behandlingsdom med henblik på. indlæggelse.
• Entydig elektronisk proces for sikker kommunikation om behandling med
risikosituations lægemidler: Methotrexat til praktiserende læger fra speciallæger i
ambulatorier via korrespondance- meddelelser.
• Opmærksomhedsskabende funktionalitet i IT-system (Med-com standard) om den
sårbare patient dvs. højrisikopatient i standarden for henvisninger.
• Samarbejdet om analyserne på tværs af sektorer har også været kulturskabende
møder, hvor parterne har fået en øget forståelse for hinandens sundhedsydelser og
vilkår. Analyserne har medvirket til at modne patientsikkerhedskulturen i
sektorovergange. Konklusionen er, at analyser på tværs af sektorer kræver mod, vilje
og parathed til at mødes og dele egen praksis med hinanden på godt og ondt og turde
gå nye veje. Erfaringer fra tværsektorielle analyser viser også, at de involverede ikke
kan tage for givet, at alle a priori er parate til at analysere alvorlige utilsigtede
hændelser på tværs af sektorer. Der har desværre også været et eksempel på en
analyse vi måtte opgive, da konfliktniveauet var for højt, og der ikke var tegn på, at
parterne ville ændre attitude og være nysgerrige på hvilken læring der ville kunne
uddrages af hændelsen.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Der skal gennemføres kerneårsagsanalyse ved hændelser med faktuel score 4 og 5, med
mindre væsentlige forhold taler imod, fx hvis der tidligere er udført kerneårsagsanalyser
herom og handlingsplanerne er under implementering.
Dog skal der altid gennemføres kerneårsagsanalyse ved følgende hændelser:
• Uventede dødsfald, der ikke har relation til patientens sygdom eller tilstand (fx
selvmord)
• Væsentlige permanente funktionstab, der ikke har relation til patients sygdom eller
tilstand
• Forvekslingskirurgi på det forkerte sted, den forkerte patient eller udførelse af en
forkert procedure
• Spædbørn, der uretmæssigt fjernes fra hospitalet eller forveksling af børn ved
udskrivelse
Begrundelse for fravigelse dokumenteres i forbindelse med sagsbehandlingen af hændelsen.
Kerneårsagsanalyse kan også gennemføres ved nærhændelser, hvor den potentielle score er
alvorlig, og det vurderes, at der er et læringspotentiale.
Ved score 4 og 5 hændelser er man lokalt forpligtet til at tage de nødvendige forholdsregler,
der kan forhindre lignende hændelser.
Kerneårsagsanalyser udføres lokalt på de enkelte hospitaler/psykiatrien og apoteket.
Analyserne gennemføres i team med deltagelse af relevante kliniske fagpersoner eller udvalg.
Ved kerneårsagsanalyser involverende medicineringsfejl skal hospitalets /psykiatriens Lokale
Lægemiddel Komite inddrages.
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 303