Del 2. Bidrag fra sundhedsvæsenet - Patientombuddet

elevante afsnit.
Sepsis. Region Nordjylland har valgt også at arbejde med forebyggelse af sepsis på
sengeafdelingerne. Der er til formålet udarbejdet en fælles regional retningslinje for initial
behandling af sepsis, som på nuværende tidspunkt afventer høring. Sideløbende koordineres
der med den gruppe, der står for det sundhedsfaglige indhold (SFI) i forhold til den
elektroniske patientjournal. Der arbejdes her på at skabe et konneks mellem TOKS, triage og
sepsis, hvor der udregnes en sepsis score/risikoniveau for sepsis på baggrund af ABCDE -
værdierne. Der er her fokus på muligheden for at kunne dokumentere tidspunktet for ”OBSsepsis”.
Det er hensigten, at man derved kan få udpeget patienter med risiko for sepsis langt
tidligere, hvorved der hurtigere kan ydes den behandling, som kan minimere andelen af
patienter, der senere udvikler septisk chok på intensivafdelingerne.
Erfaringer med tværsektorielle analyser af utilsigtede hændelser:
Kvalitetskontoret har deltaget i en enkelt tværsektoriel kerneårsagsanalyse i 2012. Derudover
har Kvalitetskontoret deltaget i pilotprojektet ’UTH-klinik, Frederikshavn’. Uth-klinikken i
Frederikshavn er et forum, hvor alle relevante risikomanagere fra enheder inden for det
geografiske område ’Frederikshavn Kommune’ på faste møder i fællesskab analyserer
tværsektorielle hændelser, der er rapporteret siden sidste møde. Deltagerne er således
risikomanagere fra henholdsvis det lokale sygehus, kommunen, almen praksis, specialsektor,
præhospital beredskab mv. Hændelserne analyseres ud fra metode SEA.
I forhold til øvrige analyser af tværsektorielle hændelser, henvises til de enkelte sygehuses
bidrag til årsberetningen.
Udover de konkrete analyser af utilsigtede hændelser, er der foregået meget arbejde i regi af
faglig følgegruppe omkring arbejdet med tværsektorielle hændelser. Udover revidering af
sundhedsaftalen har der været behov for at igangsætte flere undergrupper, der har arbejdet
med forskellige problemområder.
Der er således blevet arbejdet med:
• Feedback til rapportør
Der er igangsat et arbejde med henblik på, hvordan feedback til rapporterende sektor kan
gives bedst
muligt med mindst mulig ressourceforbrug.
• Værktøjskasse
Der er blevet udarbejdet lavpraktiske værktøjer/anbefalinger for, hvordan lokale
tværsektorielle analysemøder hensigtsmæssigt planlægges og afvikles.
• Organiseringsmodel Pilotprojektet med en UTH-klinik i Frederikshavn Kommune er blevet
evalueret i et samarbejde mellem Faglig følgegruppe og en gruppe studerende fra Aalborg
Universitet. Evalueringsrapporten peger på forskellige mulige organiseringsformer af arbejdet
med de tværgående utilsigtede hændelser. Faglig følgegruppe har nedsat en arbejdsgruppe,
der arbejder videre med udvikling af en samlet nordjysk model for uth-arbejdet.
• Udtræk over tværsektorielle hændelser
Der har været arbejdet med analyse af et foreløbigt udtræk fra DPSD med henblik på en
vurdering af indhold og form i forhold til afrapportering af de faglige indikatorer i
sundhedsaftalen. Aktuelt pågår et samarbejde med de øvrige regioner og kommuner i relation
til at få lavet en aftale med Patientombuddet omkring fremtidig levering af dataudtræk.
Organisationens kriterier for at lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser:
Kriterierne for, hvornår der laves dybdegående analyser af utilsigtede hændelser er beskrevet i
’Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland’. Heraf fremgår det, at
indenfor sygehusområdet anvendes følgende kriterier: ’Er der tale om en hændelse, der er
DPSD Årsberetning 2012 del 2. Bidrag fra Sundhedsvæsenet. Side 10